BTK抑制劑在慢性淋巴細(xì)胞白血病中的作用機(jī)制及應(yīng)用進(jìn)展

夏奕，徐衛(wèi)

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210029）

慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）是一種以CD5+、CD19+B細(xì)胞在骨髓和外周血內(nèi)克隆性聚集的B細(xì)胞惡性腫瘤[1]，絕大多數(shù)CLL細(xì)胞處于靜息狀態(tài)[2-3]。CLL患者預(yù)后異質(zhì)性極大，部分患者呈惰性病程，終生無需治療，而另一部分患者病程侵襲，早期就出現(xiàn)治療指征、反復(fù)復(fù)發(fā)，甚至因CLL死亡。免疫球蛋白重鏈可變區(qū)突變狀態(tài)（immunoglobulin heavy chain variable region，IGHV）、細(xì)胞遺傳學(xué)異常{17號染色體短臂缺失[del（17p）]、11號染色體長臂缺失[del（11q）]、12號染色體三體（+12）、13號染色體長臂缺失[del（13q）]}、重現(xiàn)性基因（TP53、SF3B1、NOTCH1等）異常和CD49d、CD38、Zeta鏈相關(guān)蛋白-70（Zeta chain of T cell receptor associated protein kinase 70，ZAP70）的表達(dá)情況等均是影響CLL預(yù)后的重要因素[1]。

盡管目前CLL細(xì)胞起源至今仍有爭議，但B細(xì)胞受體（B cell receptor，BCR）信號通路毫無疑問對維持CLL細(xì)胞生存、增殖、發(fā)展至關(guān)重要。布魯頓酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase，BTK）是BCR信號通路的關(guān)鍵激酶，目前BTK抑制劑（Bruton tyrosine kinase inhibitors，BTKi）因其突出的療效在CLL的治療中得到廣泛應(yīng)用。本文綜述BTKi在CLL中的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用進(jìn)展，以期為BTKi的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用提供參考。

1 BTK與BCR信號通路

正常B細(xì)胞受抗原刺激后，BCR聚集，招募CD79α和CD79β并遷移至脂筏，使其與脂筏上密布的LYN激酶（SRC家族激酶成員）結(jié)合，LYN激酶磷酸化CD79α/β異二聚體，導(dǎo)致脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，SYK）的招募和磷酸化。活化的SYK和LYN進(jìn)一步磷酸化免疫受體酪氨酸激活基序（immunoreceptor tyrosine-based activation motifs，ITAMs），導(dǎo)致下游BTK和磷酸肌醇3-激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）的活化。BTK一旦激活，即激活下游磷酸化磷脂酶Cγ2（phospholipase Cγ2，PLCγ2），進(jìn)一步擴(kuò)大BCR信號。這些BCR信號通路早期事件觸發(fā)下游信號通路分子活化，從而活化包括絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）/細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinase，ERK）、蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）、蛋白激酶Cβ（protein kinase C β，PKCβ）、B淋巴細(xì)胞瘤因子10（B cell lymphoma-10，BCL10）/凋亡蛋白酶募集結(jié)構(gòu)域家族成員11（caspase recruitment domain family member 11，CARD11）/黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma translocation protein 1，MALT1）及鈣離子流等在內(nèi)的激酶及信號通路，引起核因子-κB（nuclear factor κ-B，NF-κB）、原癌基因MYC（MYCprotooncogene，MYC）、活化T細(xì)胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFAT）等因子介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄激活，最終促進(jìn)包括整合素活化、趨化因子介導(dǎo)的細(xì)胞遷移及B細(xì)胞增殖、分化、凋亡等在內(nèi)的一系列細(xì)胞生理活動[4]。因此，抗原介導(dǎo)的BCR信號通路活化是正常B細(xì)胞介導(dǎo)體液免疫的基礎(chǔ)。

BTK由659個氨基酸構(gòu)成，包含5個結(jié)構(gòu)域，從N端到C端依次為PH結(jié)構(gòu)域（pleckstrin homology domain）、TH結(jié)構(gòu)域（TEC homology domain）、SH3結(jié)構(gòu)域（SRC homology 3 domain）、SH2結(jié)構(gòu)域（SRC homology 2 domain）和催化域。BTK有2個關(guān)鍵的酪氨酸磷酸化位點(diǎn)，分別是位于SH3結(jié)構(gòu)域上的酪氨酸223（Y223）和位于催化域上的酪氨酸551（Y551）。在BCR信號通路激活時，SYK通過磷酸化Y551增強(qiáng)BTK的催化活性，促使后續(xù)Y223的自身磷酸化[4-6]。由于BCR在CLL信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要作用及BTK在BCR信號通路中的中心作用，靶向抑制BTK成為治療B細(xì)胞腫瘤的合理策略。目前所有的共價和非共價的BTKi均結(jié)合于BTK的催化域，通過抑制Y223的自身磷酸化發(fā)揮作用[7]。其中共價BTKi通過不可逆地結(jié)合于BTK活性位點(diǎn)的半胱氨酸481（C481）從而抑制Y223的自身磷酸化來阻止BTK的完全激活，抑制下游信號；而非共價BTKi與BTK的結(jié)合呈可逆性、不依賴C481活性位點(diǎn)，例如ARQ 531就是通過與谷氨酸475（E475）和酪氨酸476（Y476）殘基形成氫鍵與 BTK非共價性結(jié)合，占據(jù)ATP結(jié)合口袋，抑制BTK的自身磷酸化，因此可能克服因BTKC481突變導(dǎo)致的共價BTKi的獲得性耐藥問題[8-10]。

2 CLL中BTKi的作用機(jī)制

CLL細(xì)胞在體內(nèi)能存活很長時間，但分離純化的CLL細(xì)胞在體外培養(yǎng)時會迅速發(fā)生自發(fā)性凋亡，提示腫瘤微環(huán)境促進(jìn)CLL細(xì)胞的存活，阻止其凋亡[11]。CLL腫瘤微環(huán)境由T細(xì)胞、單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞以及自然殺傷（natural killer，NK）細(xì)胞等構(gòu)成[12]。與CLL細(xì)胞共培養(yǎng)，無論是未經(jīng)純化的骨髓基質(zhì)細(xì)胞，還是純化后的哺育樣細(xì)胞（nurse-like cell，NLC）、間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）、濾泡樹突細(xì)胞（follicular dendritic cells，F(xiàn)DC），均能保護(hù)CLL細(xì)胞免于死亡[13-16]。在實(shí)際用藥過程中，BTKi見效的最初表現(xiàn)并非快速而直接的腫瘤細(xì)胞殺傷作用，而是使腫瘤細(xì)胞從淋巴結(jié)釋放至外周血的再分布現(xiàn)象，提示此類藥物可能通過阻斷腫瘤細(xì)胞與微環(huán)境的相互作用發(fā)揮療效[5]。以下以研究最早、最詳盡的BTKi伊布替尼為例，闡述CLL中BTKi的作用機(jī)制。

CLL細(xì)胞經(jīng)伊布替尼處理后，BTK磷酸化明顯受抑制，下游ERK1/2、PI3K和NF-κB相關(guān)的生存信號也被阻斷[17]。然而體外試驗(yàn)中，經(jīng)伊布替尼處理的CLL細(xì)胞凋亡并不明顯，且當(dāng)外周血CLL細(xì)胞與基質(zhì)細(xì)胞共培養(yǎng)時，由伊布替尼引起的細(xì)胞凋亡率更低。研究者利用重水同位素示蹤技術(shù)，觀察了30名CLL患者體內(nèi)伊布替尼對腫瘤細(xì)胞增殖和死亡的直接效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)伊布替尼可有效降低CLL細(xì)胞的增殖率，同時提高外周血CLL細(xì)胞死亡率，且組織中CLL細(xì)胞死亡率比外周血中更高，提示機(jī)體不同組織的微環(huán)境可能對伊布替尼的療效產(chǎn)生一定影響[18]。

趨化因子配體3（C-C motif chemokine ligand 3，CCL3）和CCL4是CLL細(xì)胞分泌的趨化因子，CLL細(xì)胞通過分泌CCL3和CCL4招募T細(xì)胞及其他輔助細(xì)胞，構(gòu)建利于腫瘤細(xì)胞生存和增殖的微環(huán)境。BCR信號通路活化可促進(jìn)CLL細(xì)胞CCL3和CCL4的分泌，為腫瘤細(xì)胞提供生存信號。對伊布替尼用藥過程中的CLL患者實(shí)時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，伊布替尼可快速、顯著并持續(xù)地降低患者血清中包括CCL3、CCL4等在內(nèi)的多種趨化因子水平[19]。G?ckeritz等[20]對B細(xì)胞株內(nèi)分別轉(zhuǎn)染伊布替尼耐藥的BTK C481S突變基因或野生型BTK基因，再分別應(yīng)用伊布替尼處理，發(fā)現(xiàn)雖然用藥前后2組細(xì)胞生長和凋亡率并無顯著差異，但伊布替尼用藥后BTK野生型細(xì)胞CCL3、CCL4的分泌顯著下降，而BTK突變型細(xì)胞CCL3、CCL4的水平則不受影響，證明伊布替尼可通過調(diào)控CLL細(xì)胞中細(xì)胞因子的分泌達(dá)到治療效果。

此外，CLL細(xì)胞表面高表達(dá)趨化因子受體CXCR4（C-X-C motif chemokine receptor 4）、CXCR5、趨化因子受體CCR7（C-C motif chemokine receptor 7），其相應(yīng)的配體趨化因子CXCL12（C-X-C motif chemokine ligand 12）、CXCL13、CCL19則主要由骨髓MSC、NLC和FDC分泌。CLL細(xì)胞通過趨化作用向這些輔助細(xì)胞形成的保護(hù)性微環(huán)境遷移，免于被抗腫瘤藥物殺傷。伊布替尼通過抑制CXCR4-CXCL12、CXCR5-CXCL13、CCR7-CCL19軸，使CLL細(xì)胞脫離淋巴結(jié)、脾、骨髓中保護(hù)性的微環(huán)境，促進(jìn)CLL細(xì)胞被釋放入外周血，更易于被抗腫瘤藥物殺傷[21]。

除了對CLL細(xì)胞本身的作用外，BTKi還可作用于CLL微環(huán)境中的其他輔助細(xì)胞。例如，BTK表達(dá)于單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，并在其分化過程中起重要作用[22]。伊布替尼促進(jìn)CLL患者單核細(xì)胞脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)的恢復(fù)和抗原遞呈[23]。伊布替尼的長期應(yīng)用也與CLL患者單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR抗原（human leukocyte antigen-DR，HLA-DR）的表達(dá)增高相關(guān)[24]。伊布替尼還通過阻礙Toll樣受體4（toll-like receptor 4，TLR4）信號通路維持單核細(xì)胞來源的NLC的M2樣表型[25]，并通過改變巨噬細(xì)胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF）誘導(dǎo)的單核細(xì)胞向纖維樣細(xì)胞的分化，降低其黏附、吞噬作用，同時促進(jìn)活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成[26]。以上證據(jù)表明，BTK調(diào)節(jié)單核細(xì)胞分化和巨噬細(xì)胞極化。BTK敲除的巨噬細(xì)胞更傾向于向M2樣表型分化，同時NF-κB活化減低、磷酸化肌醇-5'-磷酸酶1的Src同源物2（Src homology 2-containing inositol-5'-phosphatase 1，SHIP1）的表達(dá)增加[27]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，伊布替尼可抑制單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌各類炎癥因子、趨化因子和干擾素，阻斷CLL細(xì)胞對基質(zhì)細(xì)胞的黏附作用，從而促進(jìn)CLL細(xì)胞從腫瘤微環(huán)境中的解離[28-29]。

CLL中，T細(xì)胞常呈免疫抑制狀態(tài)。T細(xì)胞表達(dá)白介素IL-2誘導(dǎo)的T細(xì)胞激酶（interleukin-2-inducible kinase，ITK），而ITK結(jié)構(gòu)與BTK相似，因此可被伊布替尼的“脫靶”效應(yīng)抑制其功能。體外實(shí)驗(yàn)中，伊布替尼誘導(dǎo)T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞1（T-helper 1，Th1）細(xì)胞分化，同時抑制Th2細(xì)胞活化，表現(xiàn)出一種潛在的抗癌效應(yīng)[30]。CLL患者在用伊布替尼過程中表現(xiàn)出包括外周血CD4+和CD8+T細(xì)胞程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1） 表達(dá)顯著降低、Th17細(xì)胞比例降至正常、T細(xì)胞多樣性增加等一系列免疫恢復(fù)的征象[29,31]。Long等[32]報(bào)道的伊布替尼誘導(dǎo)的T細(xì)胞亞群變化包括：CD4+和CD8+T細(xì)胞數(shù)量增加、效應(yīng)記憶T細(xì)胞擴(kuò)增、調(diào)節(jié)T細(xì)胞比例下降等，而初始T細(xì)胞和中心記憶T細(xì)胞數(shù)量減少。目前伊布替尼與PD-1/程序性死亡受體1配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PD-L1）抑制劑的協(xié)同作用也初步在臨床前試驗(yàn)中得到證實(shí)[33]。此外，伊布替尼與抗原嵌合受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）聯(lián)用也取得了良好的初步結(jié)果：CAR-T對伊布替尼耐藥的高危CLL患者有效，且在體外實(shí)驗(yàn)中伊布替尼連續(xù)應(yīng)用可促進(jìn)抗CAR-T細(xì)胞的擴(kuò)增[34-37]。

CLL中NK細(xì)胞功能同樣受損。BTK與ITK在NK細(xì)胞發(fā)育成熟及活化過程中起重要作用。伊布替尼治療過程中，外周血中CD16+NK細(xì)胞數(shù)量保持不變，但CD16-不成熟NK細(xì)胞數(shù)量下降[38]。體外實(shí)驗(yàn)中，伊布替尼可抑制NK細(xì)胞的激活和NK細(xì)胞的抗體依賴性細(xì)胞毒性（antibodydependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）以及巨噬細(xì)胞或中性粒細(xì)胞的吞噬作用，導(dǎo)致CD20單抗療效降低[39-40]。目前認(rèn)為此作用機(jī)制與伊布替尼“脫靶”抑制ITK的作用有關(guān)，因而在阿卡替尼（acalabrutinib）、澤布替尼（zanubrutinib）等高度選擇性BTKi上尚未觀察到這一現(xiàn)象[37,39,41]。

3 BTKi治療CLL的研究進(jìn)展

自2013年全球首個BTKi伊布替尼上市以來，包括阿卡替尼、澤布替尼、奧布替尼等共價BTKi相繼上市，廣泛應(yīng)用于CLL的治療。可克服共價BTKi耐藥及不良反應(yīng)的非共價BTKi也紛紛進(jìn)入臨床試驗(yàn)，本節(jié)將重點(diǎn)介紹現(xiàn)有BTKi在CLL中的治療進(jìn)展。

3.1 共價BTKi

伊布替尼是全球首個獲得美國食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)的共價、不可逆BTKi。臨床研究RESONATE[42]、RESONATE-2[43]和ECOG 1912[44]分別確立了伊布替尼在復(fù)發(fā)性難治性（relapse/refractory，R/R）CLL、≥65歲老年初治（treatmentnaive，TN）CLL和≤70歲青年TN CLL中的治療地位。近期一項(xiàng)結(jié)合4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析表明，即使在TP53基因異常的TN CLL中，使用伊布替尼治療的4年無進(jìn)展生存（PFS）率達(dá)79%、4年總生存（OS）率為88%[45]。因此，伊布替尼被推薦為TN、R/R和TP53異常的CLL患者的首選用藥。但值得一提的是，ECOG 1912臨床研究IGHV突變的CLL患者中，伊布替尼與氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗（FCR）方案在PFS率和OS率上均無明顯差異，提示FCR仍是IGHV有突變且無TP53基因異常的CLL青年患者的優(yōu)選方案；而對于IGHV無突變的CLL患者，無論青年或老年，均應(yīng)首選伊布替尼治療[44]。

伊布替尼、阿卡替尼、澤布替尼、奧布替尼均為結(jié)合于C481位點(diǎn)的共價、強(qiáng)效BTKi。其中阿卡替尼、澤布替尼、奧布替尼作為新一代的共價BTKi，比伊布替尼具有更高的BTK選擇性，不抑制表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）、ITK等肝細(xì)胞癌表達(dá)的酪氨酸激酶（tyrosine kinase expressed in hepatocellular carcinoma，TEC）的活性。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，研究者對33例伊布替尼不耐受的CLL患者采用阿卡替尼治療，72%患者未再次發(fā)生與伊布替尼相關(guān)的不良反應(yīng)，13%患者發(fā)生與伊布替尼相關(guān)的不良反應(yīng)但程度降低。該試驗(yàn)中位隨訪19個月，客觀緩解率（overall response rate，ORR）為76%，包括1例患者達(dá)到完全緩解（complete remission，CR）[46]。澤布替尼、奧布替尼的臨床試驗(yàn)初步結(jié)果也提示，相比伊布替尼，新一代共價BTKi療效相當(dāng)，但房顫、出血等不良反應(yīng)率更低[47]。目前澤布替尼對照伊布替尼的Ⅲ期臨床試驗(yàn)ALPINE正在進(jìn)行之中，結(jié)果令人期待[48]。表1總結(jié)了現(xiàn)有共價BTKi的Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

表1 已發(fā)表的共價BTKi治療慢性淋巴細(xì)胞白血病的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果Table 1 Published phase III studies of covalent BTK inhibitors for chronic lymphocytic leukemia

盡管共價BTKi的出現(xiàn)對CLL的治療是里程碑式的革新，但單藥共價BTKi治療CLL難以達(dá)到微小殘留病灶（minimal residue disease，MRD）陰性，且不可停藥，在造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時，也考驗(yàn)

患者對藥物的耐受性。因此，將BTKi和免疫化療或其他新藥聯(lián)用，以期達(dá)到CLL MRD陰性，從而達(dá)成“有限期”治療，也是目前CLL治療探索的重點(diǎn)之一。無del（17p）的TN CLL青年患者中，伊布替尼聯(lián)合FCR（IFCR）方案使得33%患者在化療結(jié)束后2個月評估時獲得骨髓MRD陰性的CR，在整個研究過程中，84%的患者實(shí)現(xiàn)了骨髓MRD陰性的最佳療效[55]。在另一項(xiàng)伊布替尼聯(lián)合氟達(dá)拉濱、環(huán)磷酰胺、奧妥珠單抗（IFCG）方案治療IGHV有突變且無TP53異常的TN CLL青年患者的臨床試驗(yàn)中，98%的患者實(shí)現(xiàn)了骨髓MRD陰性，3年P(guān)FS率和OS率均高達(dá)98%[56]。與此同時，BTKi與BCL2抑制劑（BCL2 inhibitors，BCL2i）維奈妥拉聯(lián)合應(yīng)用也取得令人鼓舞的效果。在CLARITY研究中，R/R CLL患者接受伊布替尼和維奈妥拉（IV）方案治療的ORR為89%，CR率為51%，36%患者獲得了骨髓MRD陰性[57]。在另一項(xiàng)IV方案治療高危和老年TN CLL患者的臨床試驗(yàn)中，88%患者達(dá)到CR，61%患者達(dá)到骨髓MRD陰性[58]。CAPTIVATE臨床試驗(yàn)評估了70歲以下TN CLL患者中IV方案的有效性。該試驗(yàn)中，經(jīng)過12周期的IV聯(lián)合治療，75%的患者實(shí)現(xiàn)了外周血MRD陰性，68%的患者獲得骨髓MRD陰性；其中外周血MRD陰性的患者中94%同時骨髓MRD陰性；外周血與骨髓MRD均為陰性的患者停止所有治療后1年無病生存（disease free survival，DFS）率為95%，與繼續(xù)伊布替尼維持治療的患者無顯著差異，進(jìn)一步肯定IV方案是一種有潛力的“有限期”治療方案[59]。此外，多種BTKi、BCL2i和CD20單抗三藥聯(lián)合的臨床試驗(yàn)也在進(jìn)行中[60]。

3.2 非共價BTKi

BCR通路相關(guān)基因異常，包括BTK C481、T474突變，PLCG2 R665W、S707突變、8號染色體短臂缺失[del（8p）]等導(dǎo)致的耐藥是所有共價BTKi存在的普遍問題[61-64]，難以被現(xiàn)有療法克服。此外，盡管新一代共價BTKi對BTK的選擇性更高、脫靶可能性更小，但仍有高比例的頭痛、腹瀉等不良事件（adverse event，AE）的報(bào)道[65]。非共價BTKi不結(jié)合于BTK C481，為BTK C481等基因突變而導(dǎo)致共價BTKi耐藥的CLL患者提供了全新的選擇。這些非共價BTKi也可以應(yīng)用于從未接受過BTKi治療的患者從而減少獲得性耐藥。此外，非共價BTKi也可能減少因“脫靶”效應(yīng)而產(chǎn)生的副作用?，F(xiàn)有非共價BTKi包括fenebrutinib（GDC-0853）、ARQ531和pirtobrutinib（LOXO-305）等。

Fenebrutinib是一種不結(jié)合于BTK C481的高度選擇性的可逆性非共價BTKi。與伊布替尼不同，fenebrutinib既不抑制EGFR，也不抑制ITK，保留了CD20單抗所依賴的NK細(xì)胞介導(dǎo)的ADCC[60]。正因如此，fenebrutinib作為單藥使用和（或）CD20單抗聯(lián)合均有良好的應(yīng)用前景。Fenebrutinib在針對R/R B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（B cell non-Hodgkin’s lymphoma，B-NHL）的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，以100、200 和400 mg每天1次的劑量給藥尚未達(dá)到最大耐受劑量（maximal tolerable dose，MTD）；最常見AE包括疲勞（37%）、嘔吐（33%）、腹瀉（29%）、血小板減少（25%）和頭痛（20%）；24例患者中8例獲得ORR，7例獲得部分緩解（partial response，PR）或伴有淋巴細(xì)胞數(shù)量增高的部分緩解（partial response with persistent lymphocytosis，PR-L）；5例存在BTK C481S突變的患者中，1例獲得PR，2例腫瘤體積縮??；所有獲得緩解的CLL患者中位療效持續(xù)時間為2.5個月，但該研究的MTD尚未達(dá)到，療效還有提升空間[66]。

ARQ531是可逆的、非共價性結(jié)合的BTKi，通過占據(jù)BTK催化域內(nèi)的ATP結(jié)合區(qū)域抑制BTK活性，不與BTK C481相互作用。ARQ531不僅對野生型和突變型BTK同樣具有抑制作用，還抑制SRC家族激酶、ERK和AKT活性。在體外實(shí)驗(yàn)中，ARQ531可殺傷因PLCG2突變而造成伊布替尼耐藥的CLL細(xì)胞。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中，ARQ531對CLL和Richter轉(zhuǎn)化鼠模型的療效優(yōu)于伊布替尼[8]。ARQ531的Ⅰ期劑量爬坡臨床試驗(yàn)入組40例R/R B-NHL患者，10例獲得PR（包括7例CLL和1例Richter轉(zhuǎn)化患者）。目前以65 mg每天1次ARQ531為劑量擴(kuò)展組的Ⅰb期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[67]。

Pirtobrutinib是新一代可逆的、非共價性結(jié)合的BTKi。Pirtobrutinib在納摩爾級別即對BTK產(chǎn)生高度選擇性的抑制作用，脫靶效應(yīng)極低。即使是在高增殖性的腫瘤中，pirtobrutinib仍可克服BTK的高周轉(zhuǎn)率（turnover），充分抑制BTK的活性。Pirtobrutinib可以抑制所有突變型BTK（C481S、C481T、C481R）Y223的自身磷酸化。在最新發(fā)表的多中心Ⅰ/Ⅱ期BRUIN臨床試驗(yàn)中，323例患者接受了7個劑量等級的pirtobrutinib治療（25、50、100、150、200、250和300 mg，每天1次），試驗(yàn)中未發(fā)生劑量限制性毒性；Ⅱ期臨床試驗(yàn)采用200 mg每天1次的劑量，常見AE包括疲勞（20%）、嘔吐（17%）和淤青（13%），最常見的Ⅲ級AE為粒細(xì)胞缺乏（10%），未觀察到3級以上房顫，5例（1%）患者因治療相關(guān)不良反應(yīng)停藥；在121例可評估療效的既往接受過共價BTKi治療的R/R CLL/SLL患者中，pirtobrutinib治療ORR為62%；pirtobrutinib在既往共價BTKi耐藥、不耐受和BTK C481突變、BTK野生型組中ORR相似[68]。

4 結(jié)語

綜上，BTKi的出現(xiàn)徹底革新了CLL的治療方式，它通過靶向BCR及其下游的信號通路抑制腫瘤細(xì)胞的生存和增殖，同時還通過影響腫瘤微環(huán)境中的單核巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞，促進(jìn)CLL細(xì)胞從保護(hù)性的腫瘤微環(huán)境中解離。包括伊布替尼、阿卡替尼、澤布替尼、奧布替尼等在內(nèi)的共價BTKi在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，成為TN、R/R、存在TP53基因異常的CLL患者的首選治療選擇，大大改善了具有IGHV無突變、TP53基因異常等不良預(yù)后因素的CLL患者的預(yù)后。此外，BTKi與化療或BCL2i等其他新型靶向治療藥物的聯(lián)合方案提高了骨髓MRD陰性率，使得有限期治療成為可能。另一方面，非共價BTKi的出現(xiàn)則為共價抑制劑獲得性耐藥和不耐受的患者提供了新的曙光，未來更多臨床試驗(yàn)的結(jié)果值得期待。