B細(xì)胞淋巴瘤2蛋白抑制劑在骨髓增生異常綜合征治療中的應(yīng)用進(jìn)展

宋陸茜，常春康

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院血液科，上海 200233）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一組異質(zhì)性造血干細(xì)胞克隆性疾病。目前，MDS治療手段有限，預(yù)后總體較差。盡管近10年來在MDS遺傳學(xué)特征和分子生物學(xué)機(jī)制方面取得了一些進(jìn)展，為MDS的病理生理機(jī)制和MDS向白血病演變提供了一定解釋[1]，但針對MDS這種異質(zhì)性疾病有確定療效的靶向藥物研究進(jìn)展仍然緩慢。目前，MDS標(biāo)準(zhǔn)治療僅有阿扎胞苷（azacitidine，AZA）和地西他濱（decitabine，DEC）2種去甲基化藥物（hypomethylating agents，HMA）的方案。然而HMA療效反應(yīng)率僅29% ～ 49%，且一旦治療失敗，后續(xù)治療選擇有限，且總生存期低于6個月。自2006年HMA上市后，僅有2020年羅特西普獲批用于治療較低危MDS伴有環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血特定亞型的新藥[2]。除此以外至今沒有其他新藥獲批用于治療MDS。目前，雖然靶向異檸檬酸脫氫酶1（IDH1）[3]和IDH2[4]突變的小分子抑制劑在急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）中已取得臨床進(jìn)展，但目前尚未獲得MDS適應(yīng)證的批準(zhǔn)。2020年底，美國食品和藥物管理局（FDA）在評估了B細(xì)胞淋巴瘤2（B cell lymphoma-2，BCL-2）蛋白抑制劑——維奈克拉（venetoclax，VEN）聯(lián)合HMA[5]或阿糖胞苷[6]治療不適合標(biāo)準(zhǔn)化療或年齡在75歲及以上的AML患者的Ⅱ期臨床試驗數(shù)據(jù)后，給予VEN突破性療法的認(rèn)定，并快速批準(zhǔn)VEN用于AML的治療。因BCL-2蛋白抑制劑可通過下調(diào)髓系腫瘤細(xì)胞凋亡閾值以克服化療耐藥，未來可能成為改變同為髓系腫瘤之一的MDS的治療策略，已成為目前MDS臨床研究的熱點靶向藥物。本文就BCL-2蛋白抑制劑的機(jī)制、藥物研發(fā)過程及在MDS中的臨床應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 BCL-2家族及其介導(dǎo)的線粒體凋亡機(jī)制

抗腫瘤藥物作為細(xì)胞損傷性因素，作用于機(jī)體后通過觸發(fā)細(xì)胞內(nèi)在（線粒體介導(dǎo)的）凋亡途徑引發(fā)腫瘤細(xì)胞程序性死亡而發(fā)揮抗腫瘤作用。BCL-2家族蛋白是介導(dǎo)和調(diào)節(jié)該過程的一組關(guān)鍵蛋白，該家族成員具有蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)上的BCL-2同源結(jié)構(gòu)域（Bcl-2 homology domains，BH）是其共同特征。BCL-2家族可根據(jù)各自在細(xì)胞凋亡過程中的功能分成抗凋亡蛋白（包括BCL-2、BCL-XL、MCL-1、BCL-W和BFL-1/A1蛋白）、促凋亡蛋白（包括BID、BIM、BAD、HRK、PUMA、NOXA、BMF和BIK蛋白）和凋亡效應(yīng)蛋白（包括BAX、BAK和BOK蛋白）3個亞家族，它們所包含BH的數(shù)量、類型雖不一致，但共享保守的BH3結(jié)構(gòu)域（見圖1）[7]。其中促凋亡蛋白亞家族成員根據(jù)在凋亡激活過程中作用機(jī)制不同又進(jìn)一步分成凋亡激活劑（包括BID和BIM蛋白）及凋亡致敏劑（包括BAD、HRK、PUMA、NOXA、BMF和BIK蛋白）（見圖2）[8]，該亞家族蛋白在結(jié)構(gòu)上只含有BH3結(jié)構(gòu)域而被單獨定義為“BH3結(jié)構(gòu)域?qū)Ｒ坏鞍住保⒈徽J(rèn)為是線粒體凋亡途徑的基本發(fā)起者，各蛋白成員對應(yīng)著不同的抗凋亡蛋白亞家族成員而選擇性拮抗，實現(xiàn)了細(xì)胞凋亡閾值的動態(tài)平衡。

圖1 不同BCL-2家族成員的結(jié)構(gòu)域組織Figure 1 Domain organization of various BCL-2 family members

目前，BH3結(jié)構(gòu)域?qū)Ｒ坏鞍讍蛹?xì)胞凋亡機(jī)制的模型有3種（見圖2）。1）直接模型：BH3專一蛋白中凋亡激活劑通過直接結(jié)合并激活凋亡效應(yīng)蛋白BAX和BAK。2）間接模型，也稱替代模型。在該模型中的BH3專一蛋白為凋亡致敏劑，不具備直接有效激活凋亡效應(yīng)蛋白BAX和BAK的能力，而是從BCL-2抗凋亡蛋白（BCL-2、BCL-XL、MCL-1、BCL-W和BFL-1）與凋亡效應(yīng)蛋白（BAX和BAK）形成的聚合物中替代出BAX和BAK，然后再激活釋放的BAX和BAK。3）模型1和模型2共存。經(jīng)3種啟動模型后凋亡效應(yīng)蛋白BAX和BAK構(gòu)象發(fā)生變化形成二聚體，并進(jìn)一步寡聚于線粒體外膜形成BAX/BAK孔隙，改變線粒體外膜通透性（mitochondrial outer membrane permeabilization，MOMP），后續(xù)發(fā)生可溶性蛋白細(xì)胞色素C的釋放，激活半胱天冬酶，最終啟動細(xì)胞凋亡過程[8-9]。

圖2 BH3結(jié)構(gòu)域?qū)Ｒ坏鞍讍拥蛲鰴C(jī)制的不同模型Figure 2 Different models illustrating the mechanisms of BH3-only proteins induce apoptosis

2 BCL-2抑制劑研發(fā)過程

BCL-2蛋白BH3結(jié)構(gòu)域及抗凋亡機(jī)制的研究推動了相關(guān)藥物的臨床前研究。在血液腫瘤中，腫瘤細(xì)胞通過遺傳學(xué)機(jī)制過度表達(dá)BCL-2抗凋亡蛋白或低表達(dá)BH3結(jié)構(gòu)域?qū)Ｒ坏鞍谆虻蛲鲂?yīng)蛋白，使惡性腫瘤細(xì)胞獲得生存優(yōu)勢并增強(qiáng)其耐藥能力，但同時也為選擇性殺死這些腫瘤細(xì)胞提供了新型靶向療法的機(jī)會。因此，通過靶向BCL-2抗凋亡蛋白促使髓系細(xì)胞凋亡成為血液腫瘤研究熱點，推動著后續(xù)抗髓系白血病藥物的研發(fā)。

2.1 BCL-2反義寡核苷酸

早期研究顯示，敲除白血病小鼠模型中BCL-2等位基因可獲得顯著的抗白血病療效反應(yīng)，證實BCL-2蛋白是一種維持白血病細(xì)胞存活的重要蛋白[10]。BCL-2反義寡核苷酸是藥物研發(fā)的最早嘗試，但由于其表達(dá)的蛋白質(zhì)產(chǎn)物半衰期長，干擾BCL-2翻譯也不能快速降低BCL-2蛋白水平，限制了其作為理想反義靶點的生物制劑[11]。另外，BCL-2反義寡核苷酸對靶分子的序列特異性差，它的硫酸主鏈與纖維連接蛋白、成纖維細(xì)胞生長因子和人類免疫缺陷病毒逆轉(zhuǎn)錄酶等蛋白可發(fā)生非特異性結(jié)合的脫靶效應(yīng)。因而，在后續(xù)BCL-2反義核苷酸（G3139）在AML和急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床試驗中，因其使表達(dá)產(chǎn)物BCL-2蛋白減少豐度不足且一致差，臨床療效反應(yīng)差而致最終研發(fā)失敗[12]。

2.2 三代BH3結(jié)構(gòu)域寡肽化合物

BH3結(jié)構(gòu)域是BCL-2家族蛋白多肽鏈上一個雙親合的α-螺旋，能特異結(jié)合于BCL-2抗凋亡蛋白表面形成的對應(yīng)的疏水槽。天然BH3結(jié)構(gòu)域?qū)Ｒ坏鞍淄ㄟ^BH3結(jié)構(gòu)域與BCL-2抗凋亡蛋白結(jié)合，替換并激活凋亡效應(yīng)蛋白，從而啟動細(xì)胞凋亡過程。因此，BH3結(jié)構(gòu)域成為調(diào)控BCL-2抗凋亡蛋白的細(xì)胞保護(hù)活性的關(guān)鍵位點[13]。隨著高通量小分子化合物篩選技術(shù)的發(fā)展，多項研究成功地篩選出能模擬BCL-2蛋白多肽結(jié)構(gòu)中BH3結(jié)構(gòu)域的小分子寡肽物質(zhì)，能取代天然BH3結(jié)構(gòu)域?qū)Ｒ坏鞍祝ㄈ鏐ID、BIM等）與BCL-2抗凋亡蛋白聚集形成復(fù)合物，發(fā)揮競爭拮抗作用。

最初篩選出的幾種寡肽化合物抑制常數(shù)（Ki＞100 nmol · L-1）較高，相對親和力較弱，從而導(dǎo)致相對較低的靶向活性并存在脫靶毒性的弊端，故研發(fā)均告失敗[14]。后續(xù)研究者篩選鑒定出在BCL-2的BH3結(jié)合槽中2個不同位點結(jié)合的化合物，將這2個部分通過化學(xué)鍵連接，形成了親和力更大的復(fù)合物ABT-737，ABT-737是首個BCL-2的高親和力抑制劑[15]，這種高親和力的蛋白-蛋白間相互作用抑制劑能直接激活細(xì)胞凋亡。ABT-737和BCL-2、BCL-XL和BCL-W均具有較高的親和力（Ki＜1 nmol · L-1），但與其他BCL-2家族成員，包括MCL-1結(jié)合較弱（Ki＞460 nmol · L-1）[15]。臨床前研究表明，ABT-737雖具有較強(qiáng)誘導(dǎo)細(xì)胞（包括原代腫瘤細(xì)胞）凋亡的作用，但其口服生物利用度低、藥理學(xué)性質(zhì)差阻礙了其臨床應(yīng)用。ABT-263即納維克拉（navitoclax，NAV）是后續(xù)研發(fā)出的ABT-737衍生物，較前代藥物改善了口服生物利用度。在ABT-263早期臨床試驗中表現(xiàn)出對慢性淋巴細(xì)胞白血病/小細(xì)胞淋巴瘤和小細(xì)胞肺癌的活性[16]。然而，由于生理性血小板存活依賴于抗凋亡蛋白BCL-XL，因而NAV易導(dǎo)致劑量限制的血小板減少癥，從而限制其在許多腫瘤尤其是髓系腫瘤中的進(jìn)一步應(yīng)用。繼而，藥物研發(fā)者繼續(xù)開發(fā)出下一代的衍生物ABT-199即VEN，這是一種高度選擇性的BH3模擬小分子寡肽，對BCL-2具有更大的親和力（Ki＜1 nmol · L-1），但對BCL-XL親和力低得多（Ki＞100 nmol · L-1），可有效抑制BCL-2蛋白的活性，降低骨髓原始細(xì)胞的凋亡閾值；白血病細(xì)胞系、患者原代細(xì)胞和小鼠原代異種移植物均對ABT-199非常敏感，死亡時間不到2 h，與在慢性淋巴細(xì)胞白血病/小細(xì)胞淋巴瘤中觀察到的體外敏感性一致[17]。首個進(jìn)入髓系腫瘤臨床應(yīng)用的BCL-2小分子抑制劑藥物是VEN，通過模擬BH3結(jié)構(gòu)域而能特異性結(jié)合到BCL-2抗凋亡蛋白相應(yīng)的疏水槽，取代原先與凋亡效應(yīng)蛋白BAX結(jié)合而被阻隔活性的凋亡激活劑BIM，BIM進(jìn)一步參與激活凋亡效應(yīng)蛋白（如BAX、BAK），導(dǎo)致這些蛋白在線粒體膜寡聚，觸發(fā)MOMP改變及后續(xù)細(xì)胞色素C釋放而啟動線粒體凋亡過程。

3 MDS中BCL-2表達(dá)的生物學(xué)特征

MDS根據(jù)疾病特征、轉(zhuǎn)白血病風(fēng)險初步分為較低危型和較高危型，BCL-2家族基因表達(dá)和蛋白翻譯水平改變導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡失調(diào)在MDS中較為常見，這為靶向凋亡途徑的治療提供了線索。Jilg等[18]研究顯示，較高危MDS對比較低危型促凋亡蛋白BIM的基因表達(dá)顯著降低，表明獲得性凋亡抵抗可能致MDS疾病的進(jìn)展，也提示BH3模擬物如VEN可通過下調(diào)凋亡閾值克服MDS細(xì)胞凋亡抵抗，具有潛在治療價值。MDS存在凋亡失調(diào)現(xiàn)象，不同階段MDS抗凋亡BCL-2家族成員的差異表達(dá)與疾病進(jìn)展和化療耐藥有關(guān)，BCL-2家族成員的RNA異常剪接可促進(jìn)疾病進(jìn)展，但導(dǎo)致MDS凋亡失調(diào)的確切機(jī)制尚未完全清楚[19]。低危MDS骨髓單個核細(xì)胞的凋亡水平高于高危MDS、繼發(fā)性AML或健康骨髓細(xì)胞[20]。Parker等[20]研究顯示，高危型較低危型MDS凋亡蛋白效應(yīng)蛋白（BAX/BAD）/抗凋亡蛋白（BCL-2/BCL-XL）比值減少，該比值變化主要是由于BCL-2表達(dá)增加所致，說明MDS惡性克隆細(xì)胞在疾病進(jìn)展中獲得了凋亡抗性。Tacke等[21]研究發(fā)現(xiàn)，化療耐藥的靜止期CD34+白血病細(xì)胞中，抗凋亡蛋白BCL-2和BCL-XL存在過表達(dá)，表明白血病細(xì)胞會對化療產(chǎn)生抵抗凋亡的保護(hù)機(jī)制。與健康對照組和低危MDS患者的骨髓相比，BH3模擬物ABT-737（結(jié)合BCL-2、BCL-XL和BCL-W）和VEN體外處理均能清除高危MDS/繼發(fā)性AML患者的原代干細(xì)胞、祖細(xì)胞及其分化細(xì)胞[18]。

4 髓系惡性腫瘤中BCL-2抑制劑的臨床前研究

研究顯示，AML細(xì)胞系、MDS患者原代細(xì)胞和小鼠原代異種移植物均對ABT-199非常敏感，ABT-199誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡時間均不超過2 h，與其在早期慢性淋巴細(xì)胞白血病中觀察到的體外敏感性一致[22]。目前，HMA仍是唯一批準(zhǔn)治療較高危MDS的治療方法，但其治療反應(yīng)率較低，臨床治療需求仍未得到滿足。Bogenberger等[23]體外通過siRNA分別沉默BCL-XL、MCL-1和BCL-2基因表達(dá)發(fā)現(xiàn)，各組均表現(xiàn)出與AZA的協(xié)同抑制髓系腫瘤細(xì)胞系生長，前代BCL-XL、BCL-2和BCL-W抑制劑ABT-737相較選擇性BCL-2抑制劑VEN能更有效地抑制更多的細(xì)胞系，且與AZA有更強(qiáng)的協(xié)同作用。目前，ABT-737的口服生物利用度較差，因而VEN聯(lián)合AZA治療成為較高危MDS中更有前途的方案。Khan等[24]研究顯示，較高危MDS和AML樣本中CD34+的原始細(xì)胞存在高水平的活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）和BCL-2過表達(dá)，提示BCL-2的過表達(dá)以及高ROS水平是影響化療敏感性的因素。Pollyea等[25]體外以VEN聯(lián)合AZA處理髓系腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞線粒體三羧酸循環(huán)代謝中α-酮戊二酸降低、琥珀酸水平異常升高，表明破壞細(xì)胞內(nèi)線粒體氧化呼吸鏈可改變ROS水平，獲得協(xié)同效應(yīng)。此外，AZA聯(lián)合VEN協(xié)同處理髓系腫瘤原代細(xì)胞后，抗凋亡蛋白復(fù)合物中NOXA和PUMA顯著上調(diào)，提示AZA可能通過這種非表觀遺傳學(xué)機(jī)制“預(yù)啟動”VEN的促凋亡過程而達(dá)到協(xié)同目的[26]。MDS因HMA治療所致骨髓抑制的安全性事件最為常見，聯(lián)合用藥是否會增加如發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少、感染性并發(fā)癥等毒性風(fēng)險須在臨床前慎重評估，骨髓抑制等血液學(xué)毒性主要是藥物抑制骨髓正常干細(xì)胞分化發(fā)育引起。因此，體外實驗評估VEN聯(lián)合AZA對MDS/AML患者骨髓單個核細(xì)胞生存的影響結(jié)果證實，聯(lián)合方案能避免對正常造血細(xì)胞的影響[27]。

5 BCL-2抑制劑在MDS中的臨床研究

克隆演化理論認(rèn)為，MDS存在從正常造血-克隆性造血-低危型MDS-高危型MDS-繼發(fā)性AML/AML伴MDS相關(guān)改變（AML with myelodysplasiarelated changes，AML-MRC）的病情演變過程，提示繼發(fā)性AML或有MDS前驅(qū)病史的AML有別于原發(fā)性AML，更具有類似MDS的生物學(xué)特征。2018年VEN在AML受試者研究中的卓越療效而獲批用于AML的適應(yīng)證，因而VEN在MDS中的臨床探索首先受啟示于AML研究，尤其是其中具有類似MDS的生物學(xué)特征的繼發(fā)性AML或有MDS前驅(qū)病史的亞群受試者數(shù)據(jù)，下文將關(guān)注AML前期研究及MDS目前進(jìn)展中VEN的相關(guān)數(shù)據(jù)。

5.1 VEN單藥治療AML

在有關(guān)32例復(fù)發(fā)/難治性AML的Ⅱ期VEN單藥治療試驗中，完全緩解（complete response，CR）/CR伴不完全血細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)（CR with incomplete blood count recovery，CRi）率 為19%（6/32），其中83%（5/6）治療反應(yīng)發(fā)生在用藥后1個月內(nèi)；在入組患者中，41%（13/32）存在前驅(qū)血液疾病或MDS，72%（23/32）患者接受過至少1個療程的HMA治療；一半的獲得治療反應(yīng)者（3/6）存在MDS前驅(qū)病史和其中26%（6/23）接受過HMA治療的患者獲得了CR/CRi；常見不良事件（adverse event，AE）包括惡心、腹瀉、嘔吐、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少和低鉀血癥，其中發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率為28%（9/32），未發(fā)生腫瘤溶解綜合征[28]。

5.2 VEN聯(lián)合用藥治療AML

一項VEN聯(lián)合HMA治療不適合標(biāo)準(zhǔn)化療的初診AML的Ⅰb期研究（M14-358，NCT02203773）顯示，相對于VEN（800 mg · d-1）聯(lián)合AZA隊列，VEN（400 mg · d-1）聯(lián)合AZA隊列中受試者獲得了較高的CR/CRi率（73%），促使美國FDA于2018年11月21日加速批準(zhǔn)VEN在髓系白血病中的適應(yīng)證及后續(xù)驗證性試驗[5]。盡管研究人群中存在前驅(qū)或潛在MDS患者的數(shù)量未明確報告，但約1/4（36/145）的受試者為繼發(fā)性AML，而亞組分析顯示原發(fā)性AML與繼發(fā)性AML組間的療效反應(yīng)未顯示差異，提示該聯(lián)合用藥可能在MDS中也會取得較理想的療效。雖然沒有觀察到包括實驗室或臨床腫瘤溶解綜合征在內(nèi)的劑量限制毒性，多數(shù)胃腸道AE為1級或2級，常見的3級或4級AE包括發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少（43%）、中性粒細(xì)胞減少（17%）、血小板減少（24%）和肺炎（13%）；10%患者發(fā)生包括菌血癥和膿毒血癥相關(guān)并發(fā)癥，8%的患者發(fā)生3級或4級真菌感染；10例（7%）死于非疾病進(jìn)展，主要死因是感染，包括各1例的菌血癥、肺部感染、真菌性肺炎、膿毒性休克、壞死性肺炎、假單胞菌膿毒血癥及各2例的肺炎和膿毒血癥。上述這些聯(lián)合用藥AE并不較歷史HMA單藥研究所發(fā)生的并發(fā)癥和毒性反應(yīng)多。然而出于安全性考慮方案允許中斷VEN最長14 d以恢復(fù)血細(xì)胞計數(shù)及延遲后續(xù)周期的治療；發(fā)生反復(fù)中性粒細(xì)胞減少則方案中后續(xù)周期的VEN用藥減至21 d（原來28 d）和（或）減少AZA劑量[5]。另一項平行開展的針對≥60歲不適合標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療的82例初治AML患者接受VEN聯(lián)合低劑量阿糖胞苷的Ⅰb/Ⅱ期研究（M14-387，NCT02287233）中，方案允許有經(jīng)HMA治療的前驅(qū)MDS病史患者入組，結(jié)果顯示：49%（40/82）的受試者為繼發(fā)性AML，29%（24/82）既往已接受過HMA治療；低劑量阿糖胞苷聯(lián)合VEN（600 mg · d-1）獲得了CR/CRi率為54%，中位反應(yīng)時間為1.4個月，中位總生存期為10.1個月，尤其值得注意的是先前接受過HMA治療患者仍獲得33%（8/24）反應(yīng)（CR/CRi）率[6]。

5.3 VEN治療MDS關(guān)鍵臨床研究

上述AML研究中，VEN在MDS亞群受試者中所獲得的積極數(shù)據(jù)極大地鼓舞了MDS的注冊研究有序地開展（見表1）。首先是2項Ⅰb期研究，一項是針對復(fù)發(fā)/難治MDS患者，該研究比較了VEN單藥及聯(lián)合AZA用藥的安全性和有效性（NCT02966782），另一項是針對初治MDS的AZA聯(lián)合VEN劑量爬坡及安全性擴(kuò)展研究（NCT02942290），截至2022年5月15日2項研究均完成招募。2019年12月美國血液學(xué)會年會上披露了初步結(jié)果，并于2021年6月歐洲血液學(xué)協(xié)會會議上進(jìn)行了數(shù)據(jù)更新。2項Ⅰb期研究主要關(guān)注聯(lián)合方案中VEN加入后的安全性及最佳推薦劑量和用藥天數(shù)，最初參照AML方案中VEN的推薦日劑量即400或800 mg，28 d一個治療周期，對比VEN在AML同期研究中的安全性事件，潛在的長期中性粒細(xì)胞減少和感染相關(guān)并發(fā)癥等AE發(fā)生率顯著增高[5]。為保障受試者安全，減少發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少并發(fā)癥的致死風(fēng)險，研究者對MDS適應(yīng)證研究的早期方案進(jìn)行修正，決定減少VEN的暴露持續(xù)時間（連續(xù)28 d減至14 d）以助血液學(xué)恢復(fù)，重新進(jìn)行100、200、400 mg的日劑量爬坡，研究最終確定400 mg · d-1（連續(xù)14 d）作為Ⅱ期研究的推薦劑量；此外與同期AML研究設(shè)計類似，若發(fā)生反復(fù)長期嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少的AE，允許調(diào)整VEN和AZA的劑量。最終上述Ⅰb期研究初步的安全性和有效性分析顯示：總反應(yīng)率80%（CR 40%+CRi 40%），擺脫輸血依賴率46.5%，中位生存期28.2個月，中位反應(yīng)持續(xù)時間13.8個月；3 ～ 4級AE主要集中在血液學(xué)毒性，中性粒細(xì)胞減少60%、血小板減少38%；55%的受試者有超過2次的VEN中斷，中斷原因非血液學(xué)毒性78%、血液學(xué)毒性35%；30 d內(nèi)死亡率1%。NCT02942290研究額外設(shè)計了不同劑量調(diào)整方案的2個隊列進(jìn)行安全性擴(kuò)展研究，探索最佳的劑量調(diào)整方案。同時據(jù)此獲得了后續(xù)Ⅲ期研究所需的劑量調(diào)整方案，即發(fā)生4級以上血液學(xué)毒性先減少聯(lián)合方案中1/3的AZA日推薦劑量，最低減至36 mg · m-2；若再次發(fā)生4級以上血液學(xué)毒性，再選擇縮短VEN使用天數(shù)從14 d縮短至7 d。依據(jù)Ⅰb/Ⅱ期研究獲得的安全性和有效性數(shù)據(jù)，擴(kuò)大樣本量的VEN聯(lián)合AZA用于新診斷的較高危MDS的Ⅲ期注冊臨床研究（VERONA）正在全球范圍招募進(jìn)行中（截至2022年5月15日），結(jié)果尚未披露[29]。除這些系列注冊研究外，MDS骨髓移植領(lǐng)域的適應(yīng)證也在進(jìn)行中。高危MDS異基因干細(xì)胞移植常采用減低強(qiáng)度誘導(dǎo)化療（reduced intensity conditioning，RIC）方案進(jìn)行預(yù)處理，RIC預(yù)處理具有延遲移植物抗白血病效應(yīng)，但移植過程中受到可測量的殘留病灶的影響更容易發(fā)生移植物抗宿主病，且在移植后殘留病灶擴(kuò)增并易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[30]。VEN具有不依賴P53信號通路而直接啟動細(xì)胞凋亡作用，與其他活性藥物聯(lián)合時能協(xié)同增加抗白血病活性，且藥物安全性良好，在RIC方案中添加VEN可能是一個有效的方案。目前，異基因干細(xì)胞移植高危MDS患者接受RIC聯(lián)合VEN預(yù)處理方案的安全性和有效性臨床試驗（NCT03613532）正在進(jìn)行中，該研究目的是探尋VEN能否安全地增加RIC移植預(yù)處理的抗白血病活性，而不阻礙粒細(xì)胞的植入，最終降低高危MDS人群的移植后復(fù)發(fā)率。

表 1 維奈克拉在MDS適應(yīng)證中的關(guān)鍵注冊臨床試驗Table 1 Introduction to key registered clinical trials of venetoclax in indications for MDS

來自于真實世界中VEN治療MDS數(shù)據(jù)非常有限，美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心的多中心回顧性分析顯示[31]，44例包括初治和復(fù)發(fā)/難治在內(nèi)的MDS患者對VEN聯(lián)合HMA的治療獲得總反應(yīng)率為59%（26/44）（CR 14%+CRi 45%），中位起效時間1.6個月，接受治療后中位生存期19.5個月；所有受試者中，12例未接受過HMA治療，16例為曾經(jīng)暴露于HMA治療（＜4個療程），另有16例先前接受足療程HMA治療失敗的MDS患者，3個亞組分別獲得的總反應(yīng)率為75%、62%和44%，推測先前HMA的治療對總反應(yīng)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.26），提示VEN可能是有效克服HMA耐藥的方案；與先前AML報道中一致[5]，單因素分析顯示，該方案仍不能改善其中28%（11/40）具有TP53基因突變和復(fù)雜核型不良預(yù)后風(fēng)險特征受試者的中位生存期。在另一項來自于美國斯坦福大學(xué)癌癥研究所回顧性分析中，20例接受VEN聯(lián)合HMA治療的總反應(yīng)率為75%（15/20）（CR 1例+CRi 12例+部分緩解2例），該項研究中同樣也包括有7例先前接受過足療程HMA受試者[32]。2項真實世界研究均證明VEN聯(lián)合HMA在高危型MDS中具有較高應(yīng)答率，但因VEN的日劑量、持續(xù)時間及聯(lián)合用藥方案一致性差，骨髓抑制和聯(lián)合用藥血液學(xué)毒性在2項研究中較為突出，這就值得在臨床試驗中進(jìn)一步研究這種聯(lián)合治療，期待Ⅲ期注冊臨床試驗進(jìn)一步證實其療效及優(yōu)化安全的推薦劑量。

6 結(jié)語

MDS的臨床數(shù)據(jù)和基本原理，并討論總結(jié)了藥物研發(fā)、藥物機(jī)制的相關(guān)研究。正在進(jìn)行的VEN聯(lián)合AZA治療MDS的Ⅲ期注冊臨床試驗的結(jié)果被廣大血液工作者熱切期待，根據(jù)Ⅰb/Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)披露的初步數(shù)據(jù)及真實世界研究結(jié)果，相信BCL-2抑制劑在MDS中將取得與AML治療領(lǐng)域中一樣較好的藥物活性和臨床療效，改變未來MDS的治療策略。

綜上所述，BCL-2抑制劑通過下調(diào)腫瘤細(xì)胞凋亡閾值來發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)及克服化療耐藥的作用?；谪S富的MDS凋亡特征的臨床前研究和臨床試驗數(shù)據(jù)提示，VEN聯(lián)合AZA有協(xié)同抗腫瘤作用，BCL-2抑制劑為目前治療手段匱乏的高危MDS患者提供了潛在的治療機(jī)會。本文概述了BCL-2抑制劑在MDS中的作用，以及VEN與AZA聯(lián)合治療