創(chuàng)傷后成長及心理控制源與腸造口病人心理接受關(guān)聯(lián)程度的模型分析

馬 華，袁映紅，林 英，宋慧敏，吳 輝，伍建容

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈增加趨勢，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國直腸癌病人中70%～75%為低位直腸癌，腸造口術(shù)已成為早、中期低位直腸癌的重要治療方法[1-2]。盡管手術(shù)治療可挽救病人生命，但手術(shù)會改變病人排便方式，同時造口的存在會影響身心健康，降低社會適應(yīng)性，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。腸造口病人心理接受是指直腸癌病人術(shù)后主動全身心地調(diào)整并適應(yīng)造口術(shù)后生活，是術(shù)后心理、生理以及社會自我調(diào)節(jié)能力的綜合體現(xiàn)[3]。提高病人術(shù)后心理適應(yīng)水平并使其盡快回歸家庭和社會生活一直是臨床護(hù)理的重點(diǎn)工作。心理控制源能反映病人的健康控制信念，可影響病人的生命質(zhì)量，其中內(nèi)控型認(rèn)為自我照顧行為可決定健康，外內(nèi)控型認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員或是命運(yùn)決定健康[4]。隨著積極心理學(xué)的理念不斷滲透各個領(lǐng)域，人們的觀念也逐漸發(fā)生變化，癌癥給個人和家庭除了帶來負(fù)面效應(yīng)，也會帶來正向的、有益的改變，即創(chuàng)傷后成長。研究[5]表明，創(chuàng)傷后成長是病人接受負(fù)性事件考驗后所體驗到的心理方面的正性變化，能提升腸造口病人生活質(zhì)量?；诖?，本研究探討腸造口病人造口心理接受與創(chuàng)傷后成長及心理控制源的關(guān)系，及心理控制源在其中的中介作用，為尋求提高腸造口病人創(chuàng)傷后成長提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院2017年5月至2021年5月收治的88例低位直腸癌造口病人作為研究對象，本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)組織病理學(xué)確診，均為低位直腸癌(病灶距離肛緣8 cm)；(2)年齡≥18周歲；(3)成功完成直腸癌根治術(shù)和永久性腸造口術(shù)，且處于術(shù)后康復(fù)期；(4)可正常溝通，具有文字閱讀、邏輯思維能力；(5)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受放療、化療、生物治療；(2)合并嚴(yán)重威脅生命的疾病；(3)精神病史，認(rèn)知障礙；(4)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(5)耐受性較差，無法完成調(diào)查問卷。

1.2 資料收集與評價方法 在征得醫(yī)院相關(guān)部門同意后對所有病人一般情況信息進(jìn)行收集，包括性別、年齡、受教育程度、家庭收入等，并對資料的保密性負(fù)責(zé)。

心理接受：采用造口病人社會心理適應(yīng)量表(OAI-20)進(jìn)行評估[7]，中文版量表有3個維度，分別是社會生活適應(yīng)維度以及正性、負(fù)性情緒維度，共20個條目。采用Likert 5級計分法，總分為0～80分，得分越高表明病人適應(yīng)水平越高。3個分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.726～0.784，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.866。

創(chuàng)傷后成長評分：采用創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)進(jìn)行評估[8]，該量表包括5個維度，分別為個人力量(20分)、人際關(guān)系(35分)、新的可能性(25分)、對生活的欣賞(10分)以及精神變化(15分)，共20個條目，采用Likert 6級計分法，總分為0～105分，分值越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.536～0.734，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。PTGI條目平均分≥3分時，則可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長。

心理控制源：采用多維度健康狀況心理控制源量表(MHLC)進(jìn)行評估[9]，共3個分量表：健康內(nèi)部控制量表、健康權(quán)威人士控制量表和健康機(jī)遇控制量表，每個分量表均有6個條目，采用Likert 6級計分法，得分越高則說明越傾向該健康心理控制源類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 腸造口病人一般資料 本研究共納入腸造口病人88例，病人性別、年齡、職業(yè)、文化程度等一般資料見表1。

表1 腸造口病人一般資料

2.2 腸造口病人OAI-20得分情況 88例病人的OAI-20得分為(43.66±6.26)分，為中低度適應(yīng)水平；其中各維度條目均分：正性情緒維度(2.28±0.38)分，負(fù)性情緒維度(2.42±0.52)分，社會生活維度(2.21±0.46)分。

2.3 腸造口病人創(chuàng)傷后成長得分情況 創(chuàng)傷后成長總分為(68.33±10.46)分，具有創(chuàng)傷后成長者54例(61.36%)，各維度(新的可能、人際關(guān)系、個人力量、精神變化、對生活的欣賞)得分見表2。

表2 腸造口病人創(chuàng)傷后成長得分情況分)

2.4 腸造口病人心理控制源得分情況 健康內(nèi)部控制得分為(21.33±4.37)分，健康權(quán)威人士控制得分為(24.26±4.68)分，健康機(jī)遇控制得分為(20.35±4.26)分。

2.5 心理控制源在腸造口病人心理接受與創(chuàng)傷后成長間的中介作用 自變量X通過影響變量Z而調(diào)控應(yīng)變量Y，則表明Z為X、Y的中介變量。本研究以心理控制源為中介變量(Z)，創(chuàng)傷后成長總分為自變量(X)，心理接受為應(yīng)變量(Y)，進(jìn)行分層回歸分析。第1步分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長對心理接受有明顯的正向預(yù)測作用(P<0.01)，符合中介效應(yīng)的分析條件。第2步分析結(jié)果表明，創(chuàng)傷后成長對心理控制源有預(yù)測作用，方差凈解釋量為35.28%。第3步加入心理控制源為第三層變量，結(jié)果顯示，心理控制源明顯影響心理接受(P<0.01)，對預(yù)測造口心理接受做出了新的貢獻(xiàn)。同時由于心理控制源的引入，創(chuàng)傷后成長對心理接受的主效應(yīng)減小(B值從0.603下降到0.437)，表明心理控制源在心理接受與創(chuàng)傷后成長間存在中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的61.60%(見圖1、表3)。

表3 心理控制源在腸造口病人心理接受與創(chuàng)傷后成長間的中介作用

2.6 心理控制源在創(chuàng)傷后成長及心理接受間中介作用的驗證 根據(jù)中介效應(yīng)的檢驗結(jié)果模型的構(gòu)建方式為：將心理接受作為應(yīng)變量，同時將社會生活適應(yīng)、正性情緒、負(fù)性情緒3個維度作為潛變量指標(biāo)；以心理控制源為中介作觀察變量；同時將自變量創(chuàng)傷后成長作為作為潛變量的觀察指標(biāo)。模型擬合結(jié)果顯示，相對χ2=2.53，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.912，調(diào)查擬合優(yōu)度指數(shù)=0.922，比較擬合指數(shù)=0.932，增值擬合指數(shù)=0.933，近似誤差均方根=0.086，各項擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，表明模型擬合度良好。最后采用Bootstrop檢驗中介作用，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長對心理接受的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)均不包括0，且Z值均>2，表明心理控制源在創(chuàng)傷后成長與心理接受間起中介作用(見表4)。

表4 心理控制源在創(chuàng)傷后成長及心理接受間的中介效應(yīng)

3 討論

結(jié)直腸癌預(yù)后較差，長期反復(fù)的放化療讓病人疼痛不適，且增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時造口自護(hù)能力差、自我形象紊亂以及造口增加費(fèi)用等因素，進(jìn)一步影響病人的身心健康，降低心理接受程度[10]。心理接受程度低的病人表現(xiàn)出不愉快、復(fù)雜的情緒體驗，降低了應(yīng)對疾病的能力、治療積極性以及生存質(zhì)量，甚至失去生命意義感，增加死亡風(fēng)險。因此，研究影響腸造口病人心理接受關(guān)聯(lián)程度的相關(guān)影響因素，并提高腸造口病人術(shù)后心理、生理以及社會自我調(diào)節(jié)能力對于增加病人治療積極、提高生活質(zhì)量以及改善預(yù)后具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，直腸癌腸造口病人造口OAI-20得分為(43.66±6.26)分，處于中低度心理接受水平，其中完全心理接受造口的病人較少，表明腸造口病人的造口適應(yīng)問題仍然值得臨床關(guān)注。OAI-20量表各維度中社會生活維度均分(2.21±0.46分)最低，表明病人在主觀上更愿意接受造口，而對社會生活的適應(yīng)接受度較低，醫(yī)護(hù)工作者需要更多地關(guān)注病人在社會生活方面的適應(yīng)能力，并做好家屬宣傳和教育，呼吁社會更多關(guān)注并尊重造口人群[11]。

直腸癌造口影響排泄，排泄糞便、排氣聲響以及散發(fā)的異味等隱私容易被他人發(fā)現(xiàn)而喪失自尊，且病人在術(shù)后很長一段時間內(nèi)無法控制，故而容易出現(xiàn)疾病羞恥感、絕望無助感[12]。大部分病人在經(jīng)歷應(yīng)激性事件后均有不同程度的成長，特別是直腸癌造口病人，創(chuàng)傷后成長可使病人保持積極樂觀的心態(tài)，從容應(yīng)對造口帶來的身心健康問題，利于病人心理接受并積極接受治療及康復(fù)護(hù)理[13]。本研究結(jié)果顯示，88例腸造口病人中創(chuàng)傷后成長者54例(61.36%)，創(chuàng)傷后成長總分為(68.33±10.46) 分，與王勝琴等[14]研究結(jié)果相近，其認(rèn)為盡管腸造口病人自身形象以及生活帶來了諸多不利影響，但也是病人繼續(xù)生活的動力，病人努力調(diào)整心態(tài)并接受現(xiàn)狀，對于成長發(fā)揮積極作用，因此直腸癌造口病人相對創(chuàng)傷后恢復(fù)期、重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)出等病人具有更高的創(chuàng)傷后成長水平。心理控制源可在一定程度上主導(dǎo)個體的健康相關(guān)行為，從而影響病人的生命質(zhì)量。本研究采用MHLC量表評估心理控制源，其中以健康權(quán)威人士控制量表得分(24.26±4.68)分最高，表明直腸癌造口病人的健康心理控制源主要依賴于健康權(quán)威人士，與既往研究結(jié)果相近。汪苗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，健康權(quán)威人士控制量表得分與大腸癌特異模塊、病人軀體功能以及總體生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)性，健康權(quán)威人士控制傾向明顯的造口病人對于與造口有關(guān)的問題更多的依賴于造口治療師，表明采取以治療師為基礎(chǔ)的一系列干預(yù)護(hù)理措施(如造口師家庭隨訪、造口門診等)可有效改善病人生活質(zhì)量[16]。

本研究中介效應(yīng)分析顯示，心理控制源在心理接受與創(chuàng)傷后成長間存在中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的61.60%，表明腸造口病人的創(chuàng)傷后成長既可以直接影響病人的造口適應(yīng)，也可以通過病人的心理控制源來間接影響病人的造口適應(yīng)。分析認(rèn)為，創(chuàng)傷后成長是腸造口病人的一種心理資本，當(dāng)病人在疾病過程中感知到益處時，會主動調(diào)整應(yīng)對疾病的方式，把更多的精力放在疾病管理、康復(fù)上，并以更積極的心態(tài)來面對疾病帶來的心理、生理及社會生活的不利影響，最終改善疾病預(yù)后以及提升生活質(zhì)量[17-18]。心理控制源強(qiáng)調(diào)對自己的想法、感受、思維的覺察，相信自己對健康的控制能力以及自主性，并在治療、康復(fù)過程中積極獲取信息，更好地適應(yīng)應(yīng)激事件[19]。高得分心理控制源病人具有更佳的心理功能，在面對造口帶來的壓力時，會用積極的視角來看待個人應(yīng)激反應(yīng)，故而表現(xiàn)出良好的適應(yīng)效果，這與創(chuàng)傷后成長帶來的效果相符。因此，在關(guān)注腸造口病人提升造口適應(yīng)接受程度的同時，除了從積極心理學(xué)角度方面去提升，也可通過提升病人的心理控制源，從而提高造口心理接受程度。

綜上所述，應(yīng)重視直腸癌病人創(chuàng)傷后成長對心理接受的影響，采取有效措施提高病人的創(chuàng)傷后成長及心理控制源，從而提升造口心理接受程度。