三維斑點(diǎn)追蹤成像在診斷AL淀粉樣變性病人心臟受累中的價(jià)值

姬后亮，雍永宏，周 敏，姜爽爽

系統(tǒng)性免疫球蛋白輕鏈型(AL)淀粉樣變性是一種單克隆非增殖性漿細(xì)胞疾病，其可導(dǎo)致大量異常免疫球蛋白細(xì)胞沉積于舌頭、血管、心臟、肝臟及腎臟等不同器官或組織中，進(jìn)而出現(xiàn)一系列全身性疾病[1]。若沉積在心臟中，則稱作AL心肌淀粉樣變性，隨著我國人口老年化程度的加劇，該病發(fā)病率越來越高。但由于早期AL心肌淀粉樣變性無典型的體征及癥狀表現(xiàn)，且該病具有進(jìn)展快、預(yù)后差及死亡率高等特點(diǎn)，開展早期診治對改善病人預(yù)后具有重要意義。雖然在臨床中偶爾會(huì)遇到少數(shù)AL心肌淀粉樣變性病人因心悸、胸悶及心絞痛等癥狀就診，但因?yàn)榘Y狀不典型，疾病早期臨床醫(yī)生很難通過心電圖等常規(guī)檢查及時(shí)獲得陽性結(jié)果，誤診、漏診情況時(shí)有發(fā)生[2]。目前對于心肌淀粉樣變性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)，不過該項(xiàng)檢查操作難度較大，且具有一定創(chuàng)傷性，很多基層醫(yī)院根本無法普及[3]。超聲三維斑點(diǎn)追蹤成像是一項(xiàng)新技術(shù)，能夠在三維空間內(nèi)早期、準(zhǔn)確地追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，具有無創(chuàng)、方便、可重復(fù)獲取各項(xiàng)旋轉(zhuǎn)及應(yīng)變參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)，對診斷各類疾病病人的早期心肌功能損害均有較高價(jià)值[4-5]。因此，本研究嘗試分析三維斑點(diǎn)追蹤成像對AL淀粉樣變性病人心臟受累的診斷價(jià)值，以為今后臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2020年4月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院收治的AL淀粉樣變性病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AL淀粉樣變性診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)過心內(nèi)膜組織活檢明確確診；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常(即LVEF≥50%)。排除其他臟器實(shí)質(zhì)性腫瘤及資料不全者，排除無完整的三維斑點(diǎn)追蹤數(shù)據(jù)者。納入的80例病人中，男45例，女35例；年齡34～78歲，平均(58.17±9.27)歲。按照心臟受累標(biāo)準(zhǔn)[6]，分成心臟未受累組(A組)35例和心臟受累組(B組)45例。本研究已經(jīng)獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床基礎(chǔ)資料的收集 收集所有病人的性別、年齡、血壓、心率、體表面積、氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、血清游離輕鏈差值(dFLC)、血肌酐及腎小球?yàn)V過率(eGFR)等臨床基礎(chǔ)資料。其中dFLC值=受累輕鏈值-非受累輕鏈值。

1.2.2 常規(guī)超聲參數(shù)測量 病人在靜息狀態(tài)下采用左側(cè)臥位，將心電圖同步連接，記錄3個(gè)心動(dòng)周期。使用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀的S5-1探頭進(jìn)行探查，常規(guī)超聲測量左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心房容積指數(shù)(LAVI)、左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)及左心室舒張末期最大室壁厚度(MLVWT)，使用雙平面法對LVEF值進(jìn)行測量；使用脈沖多普勒對二尖瓣口舒張?jiān)缙谘黝l譜E峰速度進(jìn)行測量，使用組織多普勒對二尖瓣環(huán)側(cè)壁舒張?jiān)缙趀′峰速度進(jìn)行測量，最終計(jì)算出上述兩者的比值(E/e′)。

1.2.3 三維斑點(diǎn)追蹤成像分析 切換至X5-1探頭獲取到清晰的心尖四腔觀圖像，采用3D模式，使界面能夠?qū)崟r(shí)雙幅顯示心尖四腔觀及兩腔觀，微調(diào)探頭方向及位置以清晰顯示心內(nèi)膜邊界，在確認(rèn)圖像顯示理想后讓病人屏氣，進(jìn)入全容積模式，獲取并儲(chǔ)存4個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的左心室三維全容積圖像。選擇Tom Tec工作站中的Tomtec 4D LV-Analysis軟件對儲(chǔ)存的心內(nèi)膜清晰圖像進(jìn)行脫機(jī)分析，軟件可以自動(dòng)勾畫出全心動(dòng)周期左心室心內(nèi)膜和心外膜邊界，如果識(shí)別不準(zhǔn)確可采用手動(dòng)的方式進(jìn)行調(diào)整，確認(rèn)勾畫后，軟件即可自動(dòng)計(jì)算出左心室整體縱向應(yīng)變(LVGLS)、左心室整體面積應(yīng)變(LVGAS)、左心室整體圓周應(yīng)變(LVGCS)以及左心室整體徑向應(yīng)變(LVGRS)，最后再將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)出。

1.2.4 重復(fù)性分析 任意抽取20例病例的超聲三維圖像由醫(yī)生重復(fù)測量2次進(jìn)行重復(fù)性測試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、ROC曲線及ICC分析。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床基礎(chǔ)資料的比較 2組病人的性別、年齡、血壓、心率、體表面積、dFLC水平、血肌酐、eGFR 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組NT-proBNP水平明顯高于A組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人臨床基礎(chǔ)資料的比較

2.2 2組常規(guī)超聲參數(shù)比較 2組常規(guī)超聲參數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人常規(guī)超聲參數(shù)的比較

2.3 2組三維斑點(diǎn)追蹤成像參數(shù)的比較 B組LVGLS、LVGAS及LVGRS值均顯著低于A組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。典型病例見圖1～2。

表3 2組病人三維斑點(diǎn)追蹤成像參數(shù)的比較

2.4 三維斑點(diǎn)追蹤成像參數(shù)對AL心肌淀粉樣變性的診斷效能 ROC曲線分析結(jié)果表明，當(dāng)LVGLS以16.12%為診斷AL心肌淀粉樣變性的截?cái)帱c(diǎn)時(shí)，其曲線下面積、靈敏度、特異度及約登指數(shù)最高，分別為0.798、94.18%、86.84%及0.619(見表4)。

表4 三維斑點(diǎn)追蹤成像參數(shù)對AL心肌淀粉樣變性的診斷效能

2.5 重復(fù)性分析 LVGLS、LVGAS及LVGRS的檢查者ICC分別為0.908、0.837及0.839，提示上述各參數(shù)的可重復(fù)性均較佳。

3 討論

AL淀粉樣變性的淀粉樣蛋白沉積于心肌細(xì)胞外基質(zhì)可引起心肌細(xì)胞水腫，出現(xiàn)細(xì)胞毒性，從而導(dǎo)致心肌向心性肥大，降低心肌順應(yīng)性，最終形成心肌淀粉樣變性。AL淀粉樣變性病人中心臟受累所占比例約為90%，由于該病起病隱匿，早期體征及臨床癥狀并不典型，加大了臨床醫(yī)生的診斷難度，使病人無法獲得及時(shí)治療。研究[7]表明，AL心肌淀粉樣變性病人若發(fā)生心力衰竭，其平均生存時(shí)間僅為3.5個(gè)月。隨著近些年醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，大大改善了此類病人的診治及預(yù)后，降低了死亡率。但目前相關(guān)指南中對于心臟受累的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無其他原因(排除腎功能不全、高血壓等疾病病人)導(dǎo)致的左心室室壁/室間隔厚度>12 mm，且心室室壁形態(tài)學(xué)已出現(xiàn)變化[6]。同時(shí)NT-proBNP為心力衰竭、心臟負(fù)荷過重診斷及預(yù)后評(píng)估的重要標(biāo)志物，AL淀粉樣變性病人(排除腎功能不全)若NT-proBNP水平≥332 ng/L則提示高度心臟受累[6]，此外該項(xiàng)指標(biāo)也進(jìn)入了梅奧2012分期系統(tǒng)，對指導(dǎo)臨床醫(yī)生開展治療及評(píng)估預(yù)后等方面具有很大價(jià)值[8-9]。但上述檢查在心肌淀粉樣變性早期仍難避免出現(xiàn)假陰性、假陽性情況，誤診、漏診情況時(shí)有發(fā)生。因此，探索一種更加敏感超聲心動(dòng)圖檢查方法用于該病的早期輔助診斷及治療，對改善預(yù)后仍然具有一定意義。

當(dāng)前使用常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查AL淀粉樣變性病人的心臟功能已在臨床中獲得了普遍應(yīng)用，但該項(xiàng)檢查僅為常規(guī)項(xiàng)目(如心臟結(jié)構(gòu)、大小、血液流動(dòng)、射血分?jǐn)?shù)等)，并不能及時(shí)識(shí)別常規(guī)參數(shù)無顯著變化的早期AL心肌淀粉樣變性病人。而組織多普勒、二維斑點(diǎn)追蹤成像雖然能夠量化測量復(fù)雜的心肌運(yùn)動(dòng)，但其弊端均較明顯(如角度依賴、無法對斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行全面追蹤等)[10]。三維斑點(diǎn)追蹤成像則有效彌補(bǔ)了上述弊端，不但使得心臟立體空間結(jié)構(gòu)獲得了充分顯現(xiàn)，還能實(shí)時(shí)追蹤到心肌聲學(xué)斑點(diǎn)，大大提高了心臟功能評(píng)估的有效性及真實(shí)性[11]。

本研究選擇三維斑點(diǎn)追蹤成像與常規(guī)指標(biāo)對AL淀粉樣變性病人(LVEF正常)的心臟受累情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組NT-proBNP水平明顯高于A組(P<0.01)，與既往AL心肌淀粉樣變性病人NT-proBNP水平明顯增高的報(bào)道[12]一致；同時(shí)，B組LVGLS、LVGAS及LVGRS明顯比A組更低(P<0.05～P<0.01)，但LVGCS無明顯變化，與學(xué)者冀晉等[13]采用二維斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)對LVEF 正常病人進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究結(jié)果基本一致。說明AL心肌淀粉樣變性病人即使LVEF 正常，其各方向的心肌機(jī)械做功能力已發(fā)生不同程度的降低；同時(shí)，也說明心肌縱向功能及徑向功能會(huì)先受到淀粉樣蛋白沉積所影響，而最晚受累的為圓周收縮功能，這可能與淀粉樣蛋白主要浸潤心內(nèi)膜下心肌有關(guān)。心內(nèi)膜下主要為縱行心肌纖維，長軸方向上的舒縮運(yùn)動(dòng)又以其為主導(dǎo)，因此此類病人首先受累的是左室心肌縱向及徑向收縮功能[14]。

此外，本研究還采用ROC曲線分析了三維斑點(diǎn)追蹤成像參數(shù)對AL心肌淀粉樣變性的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LVGLS≤16.12%、LVGAS≤35.63%、LVGRS≤31.87%的AL淀粉樣變性病人更容易發(fā)生心肌受累，且LVGLS≤16.12%的診斷效能最佳，說明三維斑點(diǎn)追蹤成像可提高AL淀粉樣變性病人心臟受累的診斷能力。

綜上所述，超聲三維斑點(diǎn)追蹤成像對AL淀粉樣變性病人心臟受累具有一定診斷價(jià)值，若與實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，可提高臨床醫(yī)生對AL淀粉樣變性病人心臟受累的診斷能力，且該方法簡單無創(chuàng)，重復(fù)性較好，值得推薦。雖然本次研究取得了一定成果，但納入病例數(shù)量較少，尚存在一些遺憾，有待今后進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行研究。