慢性腎臟病3～5期紅細(xì)胞參數(shù)特征分析

陳煒燁，謝嘉怡，歐陽(yáng)芬，王智超，韓麗喬，梁恩瑜，程招敏，莊俊華

腎性貧血(RA)是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥，貧血的程度常與腎功能減退的程度相關(guān)，58.8%的慢性腎臟病(CKD)4期病人存在貧血，當(dāng)進(jìn)展至CKD 5期時(shí)，則有92.5%的病人存在貧血[1]。CKD時(shí)，腎間質(zhì)纖維化和腎小管周圍毛細(xì)血管量的減少破壞了促紅細(xì)胞生成素(EPO)的生成位點(diǎn)，導(dǎo)致EPO生成減少，進(jìn)而引起紅細(xì)胞生成的減少[2-3]。因此，RA多認(rèn)為是正細(xì)胞、正色素性貧血。然而，RA也是一種慢性貧血，鐵的異常分布或血清鐵的絕對(duì)缺乏在其中也十分常見[4]。此外，20%～25%多發(fā)性骨髓瘤(MM)病人會(huì)發(fā)生腎臟疾病，其中約50%的病人會(huì)發(fā)展為CKD[5]。因此，無(wú)論是CKD的原發(fā)病、并發(fā)癥，還是透析治療，均可通過(guò)其自身對(duì)血液系統(tǒng)的影響而加重CKD病人的貧血表現(xiàn)[6]。故如何通過(guò)紅細(xì)胞參數(shù)判斷CKD以外是否存在其他原發(fā)病或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥成為目前血常規(guī)臨床應(yīng)用的一個(gè)重要方向。目前，國(guó)內(nèi)外已有不少關(guān)于CKD對(duì)紅細(xì)胞參數(shù)影響的研究[2]，但本地區(qū)單純CKD紅細(xì)胞參數(shù)的特征研究仍未見報(bào)道。因此，本研究旨在分析不同分期CKD病人的紅細(xì)胞參數(shù)特征并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 通過(guò)廣東省中醫(yī)院CHAS系統(tǒng)收集2011年4月至2017年4月在廣東省中醫(yī)院大德路總院腎內(nèi)科住院的CKD 3～5期360例病人的性別、年齡、入院情況、出院西醫(yī)診斷。其中，CKD 3期組、CKD 4期組和CKD 5期組每組各120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次入院的成年病人(>18周歲)，出院西醫(yī)診斷為CKD 3～5期。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心力衰竭等循環(huán)系統(tǒng)疾病，伴有肺炎、阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病，伴有慢性胃炎、胃潰瘍等消化系統(tǒng)疾病，伴有紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病，伴有急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病，伴有惡性腫瘤，伴有地中海貧血，有6個(gè)月內(nèi)輸血史或手術(shù)史，初診當(dāng)天或入院當(dāng)天未采集靜脈血進(jìn)行全血分析(五分類)。

1.2 試劑和儀器 采用Sysmex XE-5000型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)紅細(xì)胞各項(xiàng)參數(shù)，試劑、定標(biāo)物和質(zhì)控物均為Sysmex公司原裝配套產(chǎn)品。每年由Sysmex廠家工程師對(duì)儀器進(jìn)行校準(zhǔn)2次，要求校準(zhǔn)結(jié)果優(yōu)秀。紅細(xì)胞項(xiàng)目參加衛(wèi)生部和廣東省室間質(zhì)評(píng)，評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)秀。每日在檢測(cè)之前均進(jìn)行原廠配套的高值、中值、低值質(zhì)控測(cè)試，要求變異系數(shù)在質(zhì)控范圍之內(nèi)。

1.3 方法 病人初診或首次住院當(dāng)天采集靜脈血，采用Sysmex XE-5000型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行全血分析(五分類)檢測(cè)，記錄紅細(xì)胞參數(shù)，包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)水平、紅細(xì)胞壓積(Hct)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白(MCH)水平、紅細(xì)胞平均血紅蛋白(MCHC)水平、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、非參數(shù)(Tamhane′s T2)檢驗(yàn)、單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組CKD病人年齡比較 同一病程不同性別及同一性別不同病程間，病人年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在不考慮性別差異時(shí)，在不同病程之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 各組CKD病人年齡比較

2.2 性別對(duì)CKD病人紅細(xì)胞參數(shù)的影響 男性的MCHC數(shù)量在各期均高于女性(P<0.01～P<0.05)；男性RBC、Hb、HCT數(shù)量在CKD 3期、4期均高于女性(P<0.01)，在5期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；RDW在CKD 3期、4期的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在5期男性高于女性(P<0.05)；MCV、MCH在各期的性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 男、女性各項(xiàng)紅細(xì)胞數(shù)的比較

2.3 同性別不同分期紅細(xì)胞參數(shù)的比較及范圍 男、女性病人的RBC、Hb和HCT數(shù)量均隨著分期的升高呈減少趨勢(shì)(P<0.01)，而RDW呈增加趨勢(shì)(P<0.01)；在女性病人中MCV和MCH數(shù)量隨著分期的升高呈減少趨勢(shì)(P<0.01)，在男性病人中各期之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；男、女性的MCHC數(shù)量在各期間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 360例CKD病人紅細(xì)胞各參數(shù)比較的結(jié)果

3 討論

近年來(lái)隨著越來(lái)越高的發(fā)病率，腎功能損傷已經(jīng)成為一個(gè)全球公共衛(wèi)生問(wèn)題[5]。而各類腎病進(jìn)展到慢性腎功能不全，幾乎都會(huì)出現(xiàn)貧血[1]。造成RA的原因很多，其中腎臟分泌EPO減少是主因，但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，合并急慢性心力衰竭、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病可加重其貧血程度。臨床診斷貧血的常用指標(biāo)為一系列紅細(xì)胞參數(shù)，包括RBC、Hb、HCT，而MCV、MCH、MCHC用于判斷貧血類型，RDW可反映紅細(xì)胞體積的異質(zhì)性。目前已有對(duì)RA病人與正常人群紅細(xì)胞參數(shù)比較的研究[2]，但關(guān)于單純CKD病人的紅細(xì)胞參數(shù)特征卻鮮有報(bào)道。

本研究統(tǒng)計(jì)了360例CKD 3～5期病人7項(xiàng)紅細(xì)胞參數(shù)，在統(tǒng)計(jì)中我們可以發(fā)現(xiàn)以下參數(shù)特征：(1)與健康人群相關(guān)研究[7]不同，本研究入選人群MCHC在各期中均有性別相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，RDW在CKD 5期中有性別相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在CKD 3期、4期中呈現(xiàn)的RBC、Hb、HCT在男女間的差異在CKD 5期時(shí)，差異縮小至無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能為樣本量不足，也可能為隨著病情進(jìn)展，腎臟病變對(duì)紅細(xì)胞生成、破壞的影響已大于性別因素對(duì)其的影響，但目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究，故其具體機(jī)制仍有待探討。(2)RBC(男、女)、Hb(男、女)、HCT(男、女)在3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且呈現(xiàn)隨病程進(jìn)展，上述3個(gè)參數(shù)范圍上下限均降低的趨勢(shì)，表明病人貧血程度隨病程進(jìn)展而增加。(3)根據(jù)最新中國(guó)人群臨床常用檢驗(yàn)項(xiàng)目正常參考范圍[7]及貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]，具體分析Hb參數(shù)可知，CKD 3期組病人可為輕度貧血至正常范圍，CKD 4期組病人為中度貧血至正常范圍，CKD 5期組病人為重度貧血至輕度貧血。(4)MCV、MCH、MCHC為判斷貧血類型的指標(biāo)，在此研究中，上述3個(gè)參數(shù)在CKD 3、4、5期組間差異不及RBC、Hb、HCT明顯，對(duì)比中國(guó)人群正常參考范圍，發(fā)現(xiàn)此3個(gè)參數(shù)在CKD病人中，參數(shù)范圍上限與正常參考范圍相近，而下限則略低于正常下限。由于在單純CKD，即本研究入選人群中，貧血主因?yàn)槟I臟分泌EPO減少，所致貧血為正細(xì)胞正色素性貧血，故本研究結(jié)果與臨床共識(shí)[9]及相關(guān)報(bào)道基本一致；而本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，CKD 5期病人MCV、MCH、MCHC參數(shù)范圍上下限差距較大，表明該期病人可為正細(xì)胞正色素性貧血，也可存在小細(xì)胞低色素性貧血，可能與其病程長(zhǎng)，存在其余難以排除或未發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)疾病、入院前情況及其自身營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。(5)RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性即紅細(xì)胞體積離散程度的參數(shù)，用所測(cè)紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來(lái)表示[10]，中國(guó)人群臨床常用檢驗(yàn)項(xiàng)目正常參考范圍未收錄RDW的正常參考范圍，按本院在用RDW正常參考范圍(11.6～14.6)分析CKD人群RDW參數(shù)范圍，可以發(fā)現(xiàn)，CKD 3、4期病人RDW大致在正常參考范圍內(nèi)，表明病人紅細(xì)胞大小大致相等；而CKD 5期病人RDW上限較正常上限升高，表明部分CKD 5期病人紅細(xì)胞體積異質(zhì)性增高。已有文獻(xiàn)報(bào)道，RDW升高與腎功能下降、腎移植后死亡率升高及透析病人死亡率升高等CKD不良預(yù)后有關(guān)[11]，因此RDW也可成為一個(gè)對(duì)CKD有重要臨床提示作用的紅細(xì)胞參數(shù)。(6)與中國(guó)人群臨床常用檢驗(yàn)項(xiàng)目正常參考范圍比較，本研究的RBC、Hb、HCT參數(shù)范圍上下限差距較大，可能與病人個(gè)體差異大、病因種類多、病程長(zhǎng)短不一、入院前情況復(fù)雜等原因有關(guān)。

通過(guò)分析此統(tǒng)計(jì)結(jié)果，我們可以總結(jié)出以下臨床應(yīng)用價(jià)值：(1)CKD 3～5期病人均可表現(xiàn)為輕度貧血至(接近)正常范圍，故貧血程度輕或無(wú)貧血不能表示CKD病情輕微，仍應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)診斷與積極治療。(2)本研究入選人群中，只有少數(shù)CKD 5期病人存在重度貧血，無(wú)極重度貧血病人，故臨床發(fā)現(xiàn)重度或極重度貧血的CKD病人時(shí)，應(yīng)注意其是否合并其余疾病，特別是急慢性心力衰竭或血液系統(tǒng)疾病(如MM)等治療成本高、預(yù)后相對(duì)差的疾病，必要時(shí)可行骨髓穿刺檢查以明確診斷。另外，還應(yīng)根據(jù)病人出生地及相關(guān)檢查結(jié)果排除地域常見病，如地中海貧血或鐮刀形細(xì)胞貧血癥；應(yīng)根據(jù)病人癥狀、體征、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)排除消化系統(tǒng)常見病，如慢性胃炎、胃潰瘍等可導(dǎo)致吸收不良而致貧血的疾病。

綜上所述，本研究初步建立了基于Sysmex XE-5000型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)的CKD 3～5期紅細(xì)胞參數(shù)范圍，結(jié)果顯示，隨著CKD病程的進(jìn)展，RBC、Hb、HCT呈進(jìn)行性下降，CKD 5期MCV、MCH下限降低，RDW上限升高。本結(jié)果為臨床醫(yī)生利用紅細(xì)胞參數(shù)特征評(píng)估CKD 3～5期病人病情提供了參考，并為臨床在有貧血表現(xiàn)的相關(guān)疾病的鑒別診斷中提供了依據(jù)。但本研究只是在本院開展，納入對(duì)象主要來(lái)自廣東地區(qū)，因此本研究建立的參數(shù)特征可能只適用于本院的CKD病人，故可能需要納入中國(guó)不同地區(qū)的CKD病人進(jìn)行多中心研究來(lái)探索更加恰當(dāng)?shù)膮?shù)特征。