結(jié)直腸癌造口病人心理障礙預(yù)測模型構(gòu)建分析

段昌琴，唐婧婧，程曉虎，李方園，王 昕，劉志寧

據(jù)2018年國際癌癥中心數(shù)據(jù)顯示[1]，2012年全球新發(fā)結(jié)直腸癌約135.1萬例，居惡性腫瘤第3位。腸造口術(shù)雖能有效解決排便問題[2]，但其本質(zhì)上破壞了機體正常結(jié)構(gòu)，病人不僅需要承受形象紊亂，同時還要接受社會適應(yīng)障礙的心理壓力，在這種情況下，病人極易產(chǎn)生心理障礙。美國國立綜合癌癥網(wǎng)指出，心理障礙已成為繼發(fā)疼痛之后的第六大生命體征[3]。有報道[4]稱約30%完成初級治療的癌癥幸存者存在心理障礙問題，但這一比例因癌癥部位和研究而異。結(jié)直腸癌造口病人因排便形態(tài)改變，所承受的精神、心理傷害較其他惡性腫瘤病人更嚴(yán)重。一項橫斷面問卷調(diào)查[5]顯示，更高的焦慮、抑郁等心理問題是婦科癌癥病人生活質(zhì)量低的原因；一項前瞻性縱向研究[6]中證實，焦慮、抑郁等可增加癌癥病人心理脆弱。在肺癌[7]、前列腺癌[8]中，年齡、癌癥類型、腫瘤分期等被證實為導(dǎo)致心理障礙的相關(guān)因素，但上述因素是否為影響結(jié)直腸癌造口病人的相關(guān)因素研究相對較少。為此，筆者團隊進行了一項問卷調(diào)查研究，確定可能影響結(jié)直腸癌造口病人心理障礙的相關(guān)因素并構(gòu)建預(yù)測模型，旨在早期識別結(jié)直腸癌造口心理障礙人群，制定合理的干預(yù)措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2018年1月至2021年1月290例結(jié)直腸癌造口病人為研究對象，男149例，女141例，年齡(46.97±9.97)歲。隨機選取70%(203例)的病例作為訓(xùn)練集，30%(87例)作為測試集。本研究符合赫爾辛基宣言制定的倫理原則，病人及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為結(jié)直腸癌[9]且接受腸造口術(shù)；(2)年齡≥18歲；(3)認知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在心理疾?。?2)非腸癌所行腸造口術(shù)的病人；(3)預(yù)計生存期<3個月。

1.2 資料收集 (1)收集人口學(xué)特征資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別、婚姻狀況、受教育年限；(2)收集臨床資料，包括疾病診斷、疾病類型、治療方式、腫瘤分期、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分(PSQI，總分0～21分)、自我管理能力評分(參照韓舒[10]編制的自我管理能力量表進行評分，總分30～150分，評分越高自我管理能力越好)、社會支持評定量表評分(SSRS，含客觀、主觀和社會支持度3個維度，總分0～40分，評分越高社會支持度越高)；(3)采用明尼蘇達多相人格測試(MMPI)[11]量表對受試者展開調(diào)查，包含謊分、校正、詐分、疑問4個效度量表和疑病、心理變態(tài)、癔癥、抑郁、偏執(zhí)、精神分裂、輕躁癥、社會內(nèi)向、精神衰弱和男性化-女性化10個臨床量表，計分方法：①計算疑問量表原始分，若超過22分或30分為無效，分別計算各量表原始分；②對5個量表加K分校正(疑病+0.5K、心理變態(tài)+0.4K、精神衰弱+1.0K、精神分裂+1.0K、輕躁癥+0.2K)；③查表將原始分轉(zhuǎn)換為T分，T = 50 + 10(X - x)/ SD。最終按中國標(biāo)準(zhǔn)將≥60分評定為心理障礙組；<60分為非心理障礙組。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法收集資料，為保證量表填寫質(zhì)量和統(tǒng)一性，由規(guī)范化培訓(xùn)合格后的調(diào)查員及具有心理學(xué)背景的醫(yī)護人員介紹研究目的及問卷填寫方法，統(tǒng)一向受試對象發(fā)放問卷，病人對量表內(nèi)容不理解時，采用一致性語言解釋，向病人保證保密所有信息，以匿名形式獨立填寫，問卷調(diào)查表填寫后當(dāng)場收回。采用Epidata3.1進行數(shù)據(jù)平行雙錄入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗和logistic回歸分析；使用R語言建立結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的列線圖預(yù)測模型，并用一致性指數(shù)(index of conformity，C-index)量化模型預(yù)測性能，并進行Bootstrap內(nèi)部驗證，繪制校正曲線，采用MedCalc軟件對模型的預(yù)測效果進行ROC曲線分析；使用構(gòu)建的模型對測試集組病人進行外部驗證，計算模型的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況 本次調(diào)查發(fā)放并收回問卷290份，剔除無效問卷2份(訓(xùn)練、測試集各1例)，最終獲得有效問卷288份，有效回收率為99.31%(288/290)。

2.2 訓(xùn)練集病人心理障礙發(fā)生情況 訓(xùn)練集最終納入202例，其中心理障礙組67例(33.17%)，非心理障礙組135例(66.83%)。

2.3 影響訓(xùn)練集病人心理障礙發(fā)生的單因素分析 訓(xùn)練集心理障礙組和非心理障礙組年齡、受教育年限、體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、腫瘤分期、病理分型、造口類型、造口大小、PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，性別、造口時間、SSRS評分、造口并發(fā)癥、自我管理能力比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 影響訓(xùn)練集病人心理障礙發(fā)生的單因素分析

2.4 訓(xùn)練集結(jié)直腸癌造口病人心理障礙的多因素logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將是否出現(xiàn)心理障礙作為因變量(發(fā)生心理障礙=1，未發(fā)生心理障礙=0)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別為女性、造口時間長、自我管理能力評分高、SSRS評分高為結(jié)直腸癌造口病人心理障礙的保護因素，造口并發(fā)癥為結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2、3)。

表2 訓(xùn)練集結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生多因素logistic分析的賦值表

表3 訓(xùn)練集結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生影響因素logistic回歸分析

2.5 基于訓(xùn)練集結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的列線圖模型的構(gòu)建與評估 將訓(xùn)練集中結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的獨立相關(guān)因素納入列線圖模型，預(yù)測結(jié)直腸癌造口病人心理障礙相關(guān)因素的C-index為0.804(95%CI：0.743～0.857)(見圖1)。應(yīng)用Bootsrap內(nèi)部驗證法對模型進行驗證，結(jié)果顯示預(yù)測曲線和時間曲線基本一致(見圖2)。應(yīng)用ROC曲線進一步驗證，結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌造口病人心理障礙預(yù)測的特異度為88.50%，敏感度為81.60%(見圖3)。

2.6 預(yù)測模型的外部驗證效果 最終測試集納入86例，28例發(fā)生心理障礙，58例未發(fā)生心理障礙，其中敏感性為85.71%(24/28)，特異性為87.93%(51/58)。

3 討論

結(jié)直腸癌的高發(fā)病趨勢已經(jīng)得到社會各界的逐漸重視[12]，腸造口是治療結(jié)直腸癌的一類糞便出口改道方式。雖然該方式在較大程度地解決了糞便排出的通道，但是同時也面臨較多需要解決的問題，尤其是病人造口術(shù)后的生理、心理康復(fù)問題[13]。其中以心理障礙最為突出[14]。OH等[15]對130例結(jié)腸癌造口病人調(diào)查顯示，56.2%出現(xiàn)焦慮和63.1%出現(xiàn)抑郁情況，BEAUBRUN等[16]對造瘺的35例大腸癌病人研究發(fā)現(xiàn)，37.14%出現(xiàn)不同程度心理障礙，本研究訓(xùn)練集中33.17%為心理障礙組，和BEAUBRUN學(xué)者相符，但低于OH學(xué)者，可能與調(diào)查量表不同有關(guān)，但仍提示心理障礙在結(jié)直腸癌造口病人中的形式較為嚴(yán)峻。因此，對此類病人進行心理障礙影響因素的調(diào)查研究極為重要。

性別作為結(jié)直腸癌造口病人心理障礙的影響因素在既往的研究中已得到證實[17]。本研究結(jié)果顯示，相較于女性，男性為結(jié)直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的保護因素(OR=0.475)，其與女性更注重外在形象密切相關(guān)。在腹壁建立排泄通道，容易產(chǎn)生臭味，會導(dǎo)致病人產(chǎn)生病恥感等情緒，這無疑會使心理障礙情緒越發(fā)嚴(yán)重。因此，應(yīng)重點關(guān)注女性這一類人群，提供更多的幫助和指導(dǎo)。

腸造口病人大部分時間處于非醫(yī)療環(huán)境(如家庭)中，接受醫(yī)療服務(wù)時間相對較短，故本身具備的自護能力高低在一定程度上決定了疾病治療、疾病遠期康復(fù)效果，MERCHANT等[18]證實這一點，同時在我國學(xué)者邵燕[19]的研究發(fā)現(xiàn)，Orem自理模式應(yīng)用可提高直腸癌結(jié)腸造口病人的自我護理能力，改善身心健康，均說明自我管理能力對造口病人的重要性。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我管理能力是影響結(jié)直腸癌造口病人心理障礙的因素之一，且造口時間越長心理障礙發(fā)生率越低。腸造口術(shù)后初期病人自理能力差，在對造口護理的過程中，完全或部分依賴于專業(yè)造口護理師或者家屬，隨著造口時間的延長，病人對造口態(tài)度也隨之變化，由被動護理向主動自我護理轉(zhuǎn)換。整個過程中，病人自身價值感得到提高，心理障礙問題也隨之得到改善。故提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)針對病人制定個性化指導(dǎo)方案，教授自我護理造口的技能，確保病人能早日參與自身造口護理中，以恢復(fù)信心。

KAMP等[20]指出人體是一個整體和開放的系統(tǒng)，而社會支持屬于這個整體和開放的系統(tǒng)中由外而內(nèi)的有利防御因素；在一項結(jié)腸癌造口病人的研究[21]中發(fā)現(xiàn)，社會支持水平高低和生活質(zhì)量水平優(yōu)劣間呈正相關(guān)；ZHANG等[22]研究顯示，社會支持度越高，造口病人情緒越穩(wěn)定。本研究中SSRS評分為結(jié)直腸癌造口病人心理障礙的保護因素。社會支持作為個體可利用的外部資源，能使病人適應(yīng)性行為能加，利用積極的應(yīng)對策略，以改善社會、心理狀況。同時，家庭不僅是社會支持系統(tǒng)的重要組成部分，也是病人精神支柱，故筆者團隊認為，照料者理應(yīng)列入醫(yī)學(xué)干預(yù)的對象，幫助其解決生活中的實際問題，更好服務(wù)病人。

造口并發(fā)癥發(fā)生率極高，國外文獻[23]報道發(fā)生率可達21%～71%，國內(nèi)相關(guān)文獻[24]報道為16.3%～53.8%。本研究中造口并發(fā)癥達37.13%，和國內(nèi)外研究報道相符。術(shù)后造口并發(fā)癥往往造成身心方面雙重打擊，同時也會支付更多的費用用于治療，加重了經(jīng)濟負擔(dān)。因此，在臨床護理過程中，應(yīng)積極有效預(yù)防造口并發(fā)癥，使腸造口病人更好的適應(yīng)，以減少心理障礙情緒發(fā)生。

綜上所述，結(jié)直腸癌造口病人心理障礙情況較為嚴(yán)峻，性別、自我管理能力、社會支持、造口并發(fā)癥、造口時間是心理障礙的影響因素，應(yīng)針對這些因素制定個性化措施實施干預(yù)。 本研究為橫斷面研究，僅調(diào)查了一個時間點結(jié)直腸癌造口病人心理障礙情況，未對其他點進行縱向調(diào)查。結(jié)合本研究不足之處，筆者認為在今后的研究中，可開展大規(guī)模、多區(qū)域、多樣本的研究，建立更精準(zhǔn)的預(yù)測模型，應(yīng)用于臨床篩查，對高危病人制定個性化干預(yù)措施。