肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式的構(gòu)建

黃平利 邵鵬

滕州市中心人民醫(yī)院 277500

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，維持癌癥晚期患者生命的手段日益增多，大量患者進入生命末期的時間延長〔1〕。這部分患者治愈的希望渺茫，患者會產(chǎn)生憂慮和恐懼心理，常常遭受軀體和心靈的雙重傷害〔2〕。隨著現(xiàn)代的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的逐漸發(fā)展，對于減輕晚期癌癥患者絕望感等心理負擔(dān)和身體痛苦，使其得到善終逐漸成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域人們關(guān)注的焦點問題〔3〕。姑息護理是一種新型的護理方式，并不僅僅延長患者生命，它主要是通過采取積極的、整體的護理控制患者疼痛和其他癥狀，處理無法治愈的患者心理、精神等問題，旨在提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，減輕其痛苦〔4-5〕。在姑息護理的理念中，患者的生存質(zhì)量遠遠高于生命長度，它強調(diào)減輕患者生命末期的痛苦，并且給予支持性和緩和性的照顧。姑息護理的核心觀點〔6〕在于“全人”，其內(nèi)涵可匯總?cè)缦隆?〕：首先姑息護理肯定生命，但又認為死亡是一個生命的正常過程，在姑息護理過程中，既不加速也不延緩患者死亡，但是會減輕或解除患者身體疼痛和其他不適癥狀；治療和護理的內(nèi)容還包括患者的心理和精神等方面的問題，幫助患者盡可能積極樂觀地生活，在患者生病和死亡期間，為患者家屬提供支持。肝癌是一種惡性程度較高的腫瘤，在病程晚期，由于腫瘤轉(zhuǎn)移的作用以及化療造成的身體不適，患者承受著身體和心理的雙重折磨〔8〕。因此，根據(jù)晚期肝癌患者的病情為其提供良好的臨終關(guān)懷和護理，將患者痛苦減少至最低，對患者和其家屬均具有重要意義〔9〕。本文擬以肝癌晚期患者為研究對象，構(gòu)建肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式，并評價姑息護理的應(yīng)用效果，以達到提升肝癌晚期患者的生命意義和生存質(zhì)量，為患者達到善終提供參考依據(jù)，為我國建立完善的生命末期姑息護理服務(wù)體系提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月至2017年3月滕州市中心人民醫(yī)院收治的199例肝癌晚期患者。所有患者根據(jù)肝癌分期標準，均屬于Ⅲb期，符合肝癌晚期的診斷標準?；颊呔庾R清楚，無交流障礙，能清楚表達個人意愿，且患者和家屬均知情，并已簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字法分為常規(guī)護理組和姑息護理組。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 常規(guī)護理模式的措施

常規(guī)護理組給予常規(guī)護理。①注意休息，減少活動量，以減輕肝臟負荷；②對有腹水者，要限制鹽的攝入，每日3～5 g；對有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，攝入以糖為主；③保持床單位整潔平整，定時翻身，以防止壓力性損傷；④對肝昏迷者及不能進食者做好口腔護理；⑤對食欲不振者要經(jīng)常更換飲食種類，少食多餐。上消化道出血者活動期應(yīng)禁食；⑥腹脹并伴有腹水者，應(yīng)取半臥位，保持床位整潔，定時翻身，防止壓力性損傷。姑息護理組給予姑息護理，內(nèi)容如下。

1.3 姑息護理模式的構(gòu)建

本部分以一般系統(tǒng)理論、人性照護理論、舒適護理理論、需求理論為模式構(gòu)建的理論依據(jù)，進行肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式的構(gòu)建〔10〕。

1.3.1肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式的構(gòu)建原則 該模式的設(shè)計和構(gòu)建原則，見表2。

表2 姑息護理模式構(gòu)建原則〔11〕

1.3.2肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式構(gòu)建的組織結(jié)構(gòu)

1.3.2.1人員組成 參與肝癌晚期患者生命末期姑息護理的團隊主要是多部門共同護理，包括管床醫(yī)生、管床護士、家屬、護工和志愿者等。強調(diào)以患者和家屬為中心，基于各自的專業(yè)知識通過專業(yè)護理完成。

1.3.2.2癥狀護理 ①控制腹脹癥狀：晚期肝癌由于肝功能減退、門靜脈高壓會導(dǎo)致腹腔積水，引起患者腹脹〔12〕。此時患者身體較痛苦，需要協(xié)助患者減輕腹脹癥狀。例如，患者取平臥位，有利于增加肝腎部位的血流量，提高腎小球的濾過率；腹脹嚴重的患者指導(dǎo)其取半臥位，利于其呼吸活動；叮囑患者避免腹內(nèi)壓劇增，例如劇烈咳嗽和用力排便等活動；還要注意患者水和鈉的攝入；使用利尿劑時，特別關(guān)注患者的利尿速度，每天體重減輕應(yīng)低于0.5 kg；必要時為患者腹腔行穿刺放腹水。②控制肝性腦病等并發(fā)癥：肝性腦病為肝癌終末期患者常見的并發(fā)癥，三分之一的患者因該并發(fā)癥死亡〔13〕。應(yīng)去除和避免誘發(fā)肝性腦病的因素：避免催眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等藥品的應(yīng)用；避免過快利尿和放腹水；保持排便通暢，防止感染。對于發(fā)生肝性腦病的肝癌患者，注意蛋白質(zhì)的進食量，且注意應(yīng)以植物蛋白為主，以葡萄糖為輔。③控制身體疼痛癥狀：藥物鎮(zhèn)痛：根據(jù)患者的疼痛程度，選擇適宜的鎮(zhèn)痛藥物；非藥物鎮(zhèn)痛：鎮(zhèn)痛藥物具有不良反應(yīng)，因此對于疼痛較弱的患者進行非藥物干預(yù)。引導(dǎo)患者放松或者轉(zhuǎn)移注意力，例如聽音樂、進行交談等。④控制發(fā)熱癥狀：發(fā)熱也是肝癌患者常見的并發(fā)癥之一〔14〕。根據(jù)患者體溫進行不同降溫處理：體溫≤38.5℃時，采用溫水擦浴等物理降溫手段；>38.5℃時，醫(yī)生囑咐患者口服降溫藥，例如布諾芬混懸液，若是感染導(dǎo)致的，給予抗生素治療。

1.3.2.3心理護理 肝癌患者，尤其是肝癌晚期患者的心理疏導(dǎo)，直接影響患者的生命質(zhì)量。醫(yī)護人員應(yīng)與家屬進行詳細溝通，了解患者對疾病的知曉程度、心理狀態(tài)，并做好交接班。對不同患者按照表3進行不同的心理護理。

表3 姑息護理模式心理護理方法〔15〕

1.3.2.4發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)作用〔15-16〕叮囑家屬支持、關(guān)心和鼓勵患者，使患者感受到親情的同時，精神上也得到放松。對患者和家屬進行死亡教育，使其減少恐懼和焦慮情緒，鼓勵患者和家屬用積極樂觀的人生態(tài)度對待生活和死亡。

1.4 評價指標

1.4.1腹脹 密切關(guān)注患者的腹脹癥狀，在進行姑息護理的同時，記錄病情并統(tǒng)計患者腹脹情況。

1.4.2肝性腦病 姑息護理的過程中，記錄患者肝性腦病發(fā)病率和發(fā)病后的病情改善情況。

1.4.3疼痛 采用數(shù)字評分法對患者疼痛情況進行評分，三名護士根據(jù)患者描述的疼痛程度，分別進行評估打分。0分：無痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：劇烈疼痛。

1.4.4發(fā)熱 每天及時測量患者體溫，記錄發(fā)熱情況，并統(tǒng)計姑息護理模式下患者體溫改善情況。

1.4.5心理狀況 三名護士分別與患者和家屬積極交流，通過醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評估患者的心理狀況，記錄并統(tǒng)計患者心理焦慮抑郁情況。該量表是Zigmond和Snaith首次在1983年提出的〔6〕，主要用于輔助醫(yī)生評估患者焦慮及抑郁的程度。HADS由14個評分項目來計算出患者的綜合評分情況，其中7個為焦慮相關(guān)評分(HADS-A)，7個為抑郁相關(guān)評分(HADS-D)，每個項目得分為0～3分，因此患者焦慮和抑郁的評分范圍均是0～21分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腹脹情況比較

姑息護理組腹脹患者比例低于常規(guī)護理組，腹脹發(fā)生的患者，在護理和治療過程中，改善比例兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腹脹情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組肝性腦病情況比較

姑息護理組肝性腦病發(fā)病率低于常規(guī)護理組，肝性腦病發(fā)病患者，在護理和治療過程中，改善比例兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者肝性腦病情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組疼痛評估情況比較

采取姑息護理模式后，常規(guī)護理組疼痛數(shù)字評分(7.15±1.21)分，姑息護理組疼痛數(shù)字評分(3.69±0.85)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.992,P<0.05)。

2.4 兩組患者發(fā)熱情況比較

姑息護理組發(fā)熱情況好于常規(guī)護理組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者發(fā)熱情況比較〔n(%)〕

2.5 兩組心理評估結(jié)果比較

姑息護理組焦慮抑郁得分比常規(guī)護理組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者焦慮得分和抑郁得分比較(分，

3 討論

肝癌是腫瘤中惡性程度較高的一種，在病程晚期，肝癌晚期患者由于肝功能減退，門靜脈高壓會導(dǎo)致腹腔積水，引起患者腹脹。部分患者還會出現(xiàn)發(fā)熱、感染、肝性腦病等并發(fā)癥，伴隨著出現(xiàn)身體不同程度的疼痛癥狀，此時患者身體痛苦不堪。肝癌晚期患者治愈的希望非常渺茫，患者會產(chǎn)生極大的憂慮和恐懼心理，常常遭受軀體和心靈的雙重傷害〔17-18〕。因此，根據(jù)晚期肝癌患者的病情為其提供良好的臨終關(guān)懷和護理，將患者痛苦減少至最低，對患者和其家屬均具有重要意義。姑息護理主要是通過采取積極的、整體的護理，控制患者疼痛和其他癥狀，處理無法治愈的患者心理、精神等方面的問題，而旨在提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，減輕痛苦〔19〕。它強調(diào)減輕患者生命末期的痛苦，并且給予支持性和緩和性的照顧〔20〕。

本文選取2014年6月至2017年3月該院收治的199例肝癌晚期患者，基于一般系統(tǒng)理論、人性照護理論、舒適護理理論、需求理論為模式構(gòu)建的理論依據(jù)，進行肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式的構(gòu)建。參與肝癌晚期患者生命末期姑息護理的團隊主要是多部門共同護理，包括管床醫(yī)生、管床護士、家屬、護工和志愿者等。強調(diào)以患者和家屬為中心，基于各自的專業(yè)知識，通過專業(yè)護理完成。該姑息護理模式包括癥狀護理(控制腹脹癥狀、控制肝性腦病等并發(fā)癥、控制身體疼痛癥狀、控制發(fā)熱癥狀)、心理護理和發(fā)揮家庭支持系統(tǒng)作用等，并對肝癌晚期患者生命末期姑息護理模式的應(yīng)用效果進行評價，密切關(guān)注患者的腹脹癥狀。本研究說明，姑息護理模式能夠緩解肝癌晚期患者腹脹癥狀，改善心理狀況。

綜上所述，姑息護理模式能夠緩解肝癌晚期患者的腹脹癥狀，控制患者的身體疼痛問題，降低肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)病率，減少發(fā)熱患者比例，并改善肝癌晚期患者的心理狀態(tài)，能夠提高患者在臨終階段的生命質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突