心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓形成的危險因素

朱靜

濟南市中西醫(yī)結合醫(yī)院 271100

下肢深靜脈血栓是由于靜脈壁受損、血流滯緩、血液高凝狀態(tài)等諸多因素導致靜脈血液在下肢深靜脈血管內凝結成血栓，該疾病臨床多表現(xiàn)為淺靜脈曲張、肢體突然腫脹、壓痛等，是臨床上發(fā)病率較高的疾病。心胸外科手術屬于醫(yī)學領域中復雜、高尖端的外科手術，具有風險性大、并發(fā)癥較多的特點，其中下肢深靜脈血栓是該類手術常見并發(fā)癥之一。心胸外科手術誘發(fā)下肢深靜脈血栓的發(fā)病機制主要為人體心胸臟器中蘊含豐富的末梢神經(jīng)，且參與血容量及血壓調控，行心胸手術治療時，器械會直接損傷臟器及大血管，刺激動脈血管壁傳導，促使下肢深靜脈血栓形成；同時手術疼痛刺激作用于下丘腦及皮下中樞，刺激信號的傳導促使膽堿能神經(jīng)、內臟、肌肉小血管的條件反射，導致心率及血壓下降，增加下肢深靜脈血栓形成風險。研究表明，手術應激創(chuàng)傷使機體抗凝蛋白質含量下降，血液處于高凝狀態(tài)，而術后長期臥床、下肢活動量減少，導致患者下肢深靜脈血液流速減緩，血液中紅細胞附著于血管壁，提高患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率，延長患者的住院時間，嚴重影響其治療效果。本研究回顧性分析137例心胸外科手術患者的臨床資料，探討其發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀及相關影響因素，并提出針對性護理策略。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性選取2018年1月至2020年2月在濟南市中西醫(yī)結合醫(yī)院行心胸外科手術患者137例。男67例，女70例；年齡18～70歲，平均(49.65±5.98)歲；文化程度：初中及以下45例，高中46例，大專以上46例。納入標準：①年齡≥18歲；②行心胸外科手術；③臨床資料完整；④具有正常的認知能力；⑤意識清醒能夠獨立完成各項問卷調查；⑥對本研究知情且自愿參與。排除標準：①凝血功能異常；②合并其他血栓疾??；③手術/麻醉禁忌證；④合并其他嚴重系統(tǒng)疾?。虎莺喜盒阅[瘤者；⑥臨床資料不齊者且不配合研究者。

1.2 方法

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研究方法 采用自制一般資料調查問卷對患者進行資料收集，包括性別、年齡、血栓家族史、醫(yī)保情況、家庭居住地、職業(yè)性質、手術次數(shù)、文化程度、家庭年均收入、體重指數(shù)(BMI)、吸煙習慣、激素使用、長期臥床(癱瘓)、手術時間、術后制動時間、肝素使用情況、靜脈置管、飲酒習慣、合并基礎疾病等。

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下肢深靜脈血栓診斷標準 ①臨床表現(xiàn)：患肢的腫脹、疼痛、組織張力增強，下肢皮膚出現(xiàn)青紫色，皮膚溫度降低，足背部動脈搏動不見等癥狀。②檢查診斷：經(jīng)生化檢測 D-二聚體異常增高，彩超可見下肢深靜脈管腔不能完全閉合，且腔內回聲強弱不等，栓塞的靜脈內徑變大；經(jīng)脈沖多普勒可見血流中斷或無血流，血栓段無血流頻譜，血栓遠端血流譜隨呼吸改變。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用表示，采用

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檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗。對心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關因素進行多因素回歸分析，

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<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀

心胸外科手術患者術后發(fā)生肢靜脈血栓16例(11.68%)，其中左下肢深靜脈血栓10例(7.30%)，右下肢深靜脈血栓4例(2.92%)，左右下肢深靜脈血栓2例(1.46%)。

2.2 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析

年齡、吸煙習慣、手術時間、長期臥床(癱瘓)、術后制動時間、靜脈置管、飲酒習慣、合并基礎疾病是影響心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的相關因素(

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<0.05)。見表1。

表1 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的單因素分析〔(%)〕

組別例數(shù)性別男女年齡(歲)<55≥55醫(yī)保情況農村醫(yī)保城鎮(zhèn)醫(yī)保商業(yè)保險其他血栓發(fā)生組167(43.75)9(56.25)4(25)12(75)3(18.75)4(25)4(25)5(31.25)未發(fā)生12160(49.59)61(50.41)84(69.42)37(30.58)31(25.62)30(24.79)30(24.79)30(24.79)χ2值0.19312.1380.500P值0.66100.480組別例數(shù)BMI(kg/m2)<25≥25吸煙習慣是否血栓家族史是否激素使用是否血栓發(fā)生組166(37.5)10(62.5)12(75)4(25)8(50)8(50)11(68.75)5(31.25)未發(fā)生12161(50.41)60(49.59)45(37.19)76(62.81)62(51.24)59(48.76)54(44.63)67(55.37)χ2值0.9438.3150.0093.298P值0.3320.0040.9260.069組別例數(shù)手術時間(h)≥2<2術后制動時間(h)≥12<12長期臥床(癱瘓)是否肝素使用是否血栓發(fā)生組1612(75)4(25)11(68.75)5(31.25)13(81.25)3(18.75)7(43.75)9(56.25)未發(fā)生12153(43.8)68(56.2)48(39.67)73(60.33)47(38.84)74(61.16)75(61.98)46(38.02)χ2值5.5164.87410.3241.955P值0.0190.0270.0010.162組別例數(shù)靜脈置管是否飲酒習慣是否合并基礎疾病冠心病糖尿病高血壓無血栓發(fā)生組1610(62.5)6(37.5)11(68.75)5(31.25)7(43.75)5(31.25)5(31.25)1(6.25)未發(fā)生12143(35.54)78(64.46)46(38.02)75(61.98)15(12.4)22(18.18)36(29.75)48(39.67)χ2值4.3315.49414.889P值0.0370.0190

2.3 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響

將心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓作為因變量，影響因素作為自變量進行多因素回歸分析，賦值情況見表2。

表2 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的變量賦值

因變量賦值方法自變量(X)賦值方法下肢深靜脈血栓是=1,否=0性別女=1,男=0年齡(歲)≥55=1,<55=0醫(yī)保情況農村醫(yī)保=0,城鎮(zhèn)醫(yī)保=1,商業(yè)保險=2,其他=3BMI( kg/m2)≥25=1,<25=0吸煙習慣是=1,否=0血栓家族史是=1,否=0激素使用是=1,否=1手術時間(h)≥2=1,<2=0;長期臥床(癱瘓)是=1,否=0術后制動時間(h)≥12=1,<12=0;肝素使用是=0,否=0靜脈置管是=1,否=0飲酒習慣是=1,否=0合并基礎疾病冠心病=3,糖尿病=2,高血壓=1,無=0

2.4 心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的多因素回歸分析

年齡、長期臥床(癱瘓)、合并基礎疾病均為心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素(

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<0.05)。見表3。

表3 心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的多因素回歸分析

因素β值SE值W值P值OR值95%CI年齡0.9430.8754.8140.0071.4431.218～3.376長期臥床(癱瘓)1.0690.9425.2360.0031.8171.569～5.665合并基礎疾病2.2561.3146.5430.0012.7563.156～6.637

3 討論

3.1 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀

下肢深靜脈血栓是心胸外科患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病原因為下肢深靜脈血流速度減慢促使血液凝集，導致血液回流受障礙，深靜脈血管嚴重阻塞形成血栓。有關研究表明，下肢深靜脈血栓具有發(fā)病率高、起病危急、預后差等特點，急性階段未及時給予處理會造成血栓脫落，增加肺、腦等臟器栓塞致亡風險，嚴重危害患者生命健康。本研究調查結果發(fā)現(xiàn)，心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生率相對較高，左下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢深靜脈血栓發(fā)生率。分析原因可能為心胸外科手術涉及重要臟器，手術復雜性及侵襲性會增加術后血栓發(fā)生風險，下肢血流速度較上肢血流速慢，因此下肢深靜脈血栓發(fā)生率相對較高；下肢的左髂靜脈后方被腰椎擠壓，且其上方受右髂總動脈壓迫，導致左下肢血流速度相對緩慢，因此左下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高于右下肢。有關研究表明，下肢深靜脈血栓可從心性蔓延至下腔靜脈，甚至堵塞腎靜脈誘發(fā)腎功能衰竭，嚴重威脅患者的生命安全。故準確了解心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生現(xiàn)狀，分析其相關影響因素，并給予針對性預防措施是提升患者術后康復效果的關鍵。

3.2 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓影響因素分析

目前外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)病機制尚不明確，可能與患者血流動力學變化、手術創(chuàng)傷、合并基礎疾病、臥床制動等因素有關。本研究顯示，年齡、長期臥床(癱瘓)、合并基礎疾病均為心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素，此結果與既往文獻研究結果相符。本研究顯示，年齡是心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，年齡>55歲的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于年齡<55歲的患者。有關研究表明，下肢深靜脈血栓發(fā)生率隨患者年齡增加而升高，59%靜脈血栓的患者年齡大于40歲，40歲后每增長10歲，發(fā)生靜脈血栓的風險增加1倍，與本研究結果類似。分析原因可能為老年人患者的血管脆，且內膜粗糙更容易受損，活性氧作用使內膜受損程度加大，刺激血小板產(chǎn)生大量促凝物質，同時老年患者容易罹患諸多腫瘤、冠心病等基礎疾病，抗凝系統(tǒng)活性下降，易使血液處于高凝狀態(tài)，血液循環(huán)流速減緩，增加下肢深靜脈血栓形成危險。本研究顯示，長期臥床(癱瘓)是心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，長期臥床(癱瘓)的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率顯著高于不長期臥床的患者。分析原因可能為長期臥床患者幾乎長期處于制動狀態(tài)，活動量顯著降低，促使下肢深靜脈血流循環(huán)及流速減慢，血液動力學發(fā)生變化，使血流處于低流率狀態(tài)及血液黏稠度增加，且癱瘓患者的下肢肌肉收縮能力下降，對深靜脈的擠壓力減少，導致靜脈血液回流受到嚴重阻礙，造成血液處于淤滯或高凝狀態(tài)，進而形成下肢深靜脈血栓。本研究顯示中，合并基礎疾病是心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素，罹患冠心病、糖尿病、高血壓等基礎疾病的患者發(fā)生下肢深靜脈血栓風險顯著高于無合并基礎疾病的患者。分析原因可能為冠心病即為動脈粥樣硬化疾病，該疾病的凝血功能失衡，使凝血系統(tǒng)的活化、血小板及纖維蛋白增加，凝血因子增多，抗凝物質量下降，促使血液處于高凝狀態(tài)，增加血栓形成概率；糖尿病患者的血管壁內皮細胞受損、糖脂代謝紊亂、血液黏稠度上升等諸多因素，導致血栓形成危險性增強；同時該疾病的胰島素、高血糖等代謝紊亂，導致患者的血小板、凝血功能、纖溶系統(tǒng)及內皮細胞功能異常，進而增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率。高血壓會使周圍血管阻力持續(xù)上升，血流速度下降，同時長時間高壓可損害臟器及血管內壁，進而出現(xiàn)血凝因子、纖維蛋白量上升，使血液處于高凝狀態(tài)形成血栓。

3.3 心胸外科手術患者術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的預防措施

通過對心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓現(xiàn)狀進行調查及危險因素分析，臨床上需要實施有效的預防措施降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。具體解決措施如下。

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增強預防意識 ①護士預防意識，主任醫(yī)師定期以PPT、多媒體等形式為護士開展下肢深靜脈血栓預防專題講座，主要內容為醫(yī)療事件法律法規(guī)、血栓危害、血栓征兆識別、血栓癥狀識別、預防意義及措施等，時間30～35 min/次，1次/個月。②患者預防意識，患者入院后，責任護士主動與其溝通，獲取其疾病史、手術史、年齡等基本資料，綜合評估患者的血栓風險程度，并告知患者及家屬血栓發(fā)生風險。為患者發(fā)放健康宣教手冊，利用護理時間一對一為患者講解、答疑宣教，重點分析血栓危害、血栓征兆識別及處理，吸煙喝酒危害，早期活動指導等相關知識。

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保護血管通路 靜脈輸液穿刺時，由穿刺成功率高的護士選取合適血管進行穿刺，確保一次性穿刺成功，降低反復穿刺損傷血管，避免在同一部位多次穿刺，且杜絕股靜脈穿刺，密切觀察患者穿刺部位情況，做好留置針及血管保護措施，依據(jù)患者穿刺部位情況及時更換留置針。

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藥物預防 術后密切監(jiān)視患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征情況，責任護士使用抗凝肝素前1 h，測定凝血時間，依據(jù)凝血時間給予相應肝素劑量。低分子肝素使用后，注意觀察有無出血情況(意識障礙、頭痛、嘔吐等異常)，有出血征兆及時報告主治醫(yī)師處理。

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早期康復活動 患者的患肢抬高15°～35°，指導家屬定期幫助患者變換體位，1次/1.5 h。待患者麻醉清醒1 h后，指導家屬為其按摩，由小腿逐步向上按摩，揉捏下肢肌肉，左右肢體交替按摩，10～15 min/次，5～6次/d；術后5 h后，幫助其進行踝關節(jié)、膝關節(jié)屈伸、外展、足背屈伸等下肢被動活動，10～15 min/次，3～4次/d；術后2～7 d，指導家屬幫助患者行股四頭肌、踝關節(jié)、膝關節(jié)等下肢主動被運動，10～15 min/次，3～4次/d；術后8 d后，患者家屬繼續(xù)協(xié)助患者進行主動、被動等活動，10～15 min/次，1～2次/d，強度以患者耐受為宜。

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加強患者高危因素管理 對合并高血壓、冠心病、高血脂、糖尿病的患者，醫(yī)護人員應加強合并疾病控制措施，高血脂患者遵醫(yī)囑給予口服調脂藥控制血脂，嚴格控制脂肪攝入量及鍛煉，對糖尿病患者采用,降糖藥或胰島素治療，加強膳食營養(yǎng)及鍛煉等措施；密切監(jiān)視患者的血壓、血脂、血糖等控制情況，針對吸煙喝酒的患者，耐心為其分析煙酒對血栓形成的影響，告知患者戒煙酒并囑咐家屬監(jiān)督。

綜上所述，年齡、合并基礎疾病、長期臥床(癱瘓)均為心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素，臨床應對獨立危險因素采取針對性的護理措施，降低心胸外科手術患者術后下肢深靜脈血栓發(fā)生風險。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突