早期活動(dòng)方案對(duì)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者術(shù)后加速康復(fù)的影響

武珍珍 周豫靜

上海市同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院胸外科 200433

肺癌是起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，不僅是發(fā)病率及死亡率增長(zhǎng)最快，也是對(duì)人類生命健康安全威脅最大的惡性腫瘤之一，其治療及控制已引起全世界的廣泛關(guān)注〔1-2〕。有研究指出〔3-4〕，肺葉切除術(shù)是治療肺癌的外科手術(shù)之一，肺癌患者行肺葉切除術(shù)后的5年生存率可達(dá)80%，其中胸腔鏡肺葉切除術(shù)是首選手術(shù)方式，其與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷較小，也更利于患者術(shù)后的快速康復(fù)。另有研究指出〔5〕，早期下床活動(dòng)能縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成，有利于促進(jìn)患者的加速康復(fù)。馮海麗的研究結(jié)果顯示〔6〕，標(biāo)準(zhǔn)化早期活動(dòng)能減少術(shù)后譫妄的發(fā)生,進(jìn)而縮短譫妄持續(xù)時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,值得臨床推廣?；诖?，本研究將早期活動(dòng)方案應(yīng)用于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者中，探究其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年1月至2019年6月在上海市同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的60例肺癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；②年齡≥18歲；③行胸腔鏡下單葉肺葉切除術(shù)；④術(shù)前生活自理，具備良好語(yǔ)言交流能力；⑤知情本次研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他惡性腫瘤疾病的患者；②伴有心、肝及腎等器官功能障礙的患者；③術(shù)中改變手術(shù)方式行全肺切除的患者；④因各種突發(fā)事件無(wú)法配合研究的患者。通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組男13例，女17例；年齡30～60歲，平均(51.67±7.35)歲；文化程度：初中及以下9例，高中及中專16例，大專及以上5例；病理類型：鱗癌5例，腺癌25例；疾病分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期11例；手術(shù)部位：左上肺8例，左下肺2例，右上肺10例，右中肺5例，右下肺5例。對(duì)照組男14例，女16例；年齡30～60歲，平均(52.18±7.63)歲；文化程度：初中及以下10例，高中及中專14例，大專及以上6例；病理類型：鱗癌7例，腺癌23例；疾病分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例；手術(shù)部位：左上肺8例，左下肺3例，右上肺11例，右中肺5例，右下肺3例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病理類型、疾病分期及手術(shù)部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括入院健康宣教、勸導(dǎo)戒煙、術(shù)前檢查、心理護(hù)理、講解手術(shù)知識(shí)、早期進(jìn)食、疼痛護(hù)理、呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練、肢體功能康復(fù)訓(xùn)練、出院宣教及定期復(fù)查等。

1.2.2早期活動(dòng)方案 方案制定：成立研究小組，小組成員包括1名主任醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師師、1名主管護(hù)師及5名護(hù)士，由主管護(hù)師召開會(huì)議針對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在充分確?；颊甙踩那疤嵯?，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際情況對(duì)本次早期活動(dòng)方案進(jìn)行討論，方案初步制定后咨詢相關(guān)專家，對(duì)方案流程進(jìn)行修訂完善后，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用早期活動(dòng)方案，實(shí)施過程中密切監(jiān)測(cè)患者心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命體征，及時(shí)評(píng)估患者活動(dòng)能力，本次早期活動(dòng)方案分為兩個(gè)階段，第一階段為術(shù)前至手術(shù)日，包含床上活動(dòng)、床邊坐立及下床活動(dòng)；第二階段為術(shù)后至出院，包含日常活動(dòng)訓(xùn)練及出院健康宣教，具體內(nèi)容為：(1)床上活動(dòng)：術(shù)前向患者講解早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，如活動(dòng)方法、注意事項(xiàng)及積極作用等，并在術(shù)后4～6 h，待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后取半臥位，床頭抬高30°～45°，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練及肢體康復(fù)訓(xùn)練，包含：①腹式呼吸：指導(dǎo)患者兩手分別放于前胸及上腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部突出，經(jīng)口緩慢呼氣，腹部收縮凹陷，每日5～7次，每次5～10 min；②縮唇呼吸：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻吸氣，隨后縮唇緩慢呼氣，吸呼時(shí)間比為1∶2或1∶3，在不引起頭暈的前提下每日5～8次，每次10～15 min；③咳嗽排痰：協(xié)助患者扣背2～3 min，幫助患者用手按住胸部切口，指導(dǎo)其深而緩的進(jìn)行數(shù)次腹式呼吸后，盡可能深吸氣，屏氣2～5 s，身體前傾，從胸腔部進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，保持間斷性深呼吸及咳嗽，每次5～10 min；④使用深呼吸訓(xùn)練器指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸功能鍛煉，每日6組，每組10次，并根據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)訓(xùn)練間隔進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整；⑤肢體功能康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高、屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，每2 h/次，每次5～10 min；⑥全身運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者定時(shí)變化體位，協(xié)助患者在病床上進(jìn)行自主翻身，注意運(yùn)動(dòng)幅度不宜過快及過大，密切注意患者運(yùn)動(dòng)過程有無(wú)不適反應(yīng)。(2)床邊坐立：術(shù)后6～12 h，患者無(wú)明顯不適癥狀，指導(dǎo)患者坐起1 min，無(wú)心慌、頭暈等不適癥狀時(shí)，鼓勵(lì)患者嘗試床邊坐立5 min，雙腿保持下垂，若無(wú)明顯不適，鼓勵(lì)其床邊站立1 min。(3)下床活動(dòng)：術(shù)后24 h內(nèi)，在患者滿足生命體征平穩(wěn)、無(wú)麻醉不適反應(yīng)、切口敷料無(wú)滲血、管道固定通暢、疼痛評(píng)分<4分、肌力評(píng)估≥4級(jí)及未使用鎮(zhèn)靜劑等易嗜睡藥物的前提下，對(duì)患者病情做出綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，指導(dǎo)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)：將各管道妥善固定于移動(dòng)輸液架，指導(dǎo)患者一手扶輸液架，另一手扶家屬或護(hù)士，協(xié)助患者平躺30 s、坐起30 s 及站立30 s后，再嘗試下床活動(dòng)，活動(dòng)路徑按照床沿坐立-床邊站立-攙扶小范圍離床-病房?jī)?nèi)-病區(qū)內(nèi)，病區(qū)走廊提前設(shè)置距離標(biāo)識(shí)，在不引起不適癥狀的前提下，首次下床活動(dòng)距離應(yīng)不少于5 m，并根據(jù)患者康復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量。(4)日?；顒?dòng)：術(shù)后1～3 d，鼓勵(lì)患者自理刷牙、洗臉及穿衣等日?；顒?dòng)，根據(jù)患者實(shí)際情況制定活動(dòng)計(jì)劃，每日早中晚各1次，根據(jù)患者每日活動(dòng)完成情況循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，同時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練、繞環(huán)運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)、梳頭運(yùn)動(dòng)及上臂伸展等訓(xùn)練。(5)出院宣教：患者出院時(shí)強(qiáng)調(diào)注意勞逸結(jié)合，保持呼吸功能康復(fù)鍛煉及肢體功能康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)其在不引起過度疲勞及不適癥狀的前提下逐漸增加活動(dòng)量，給予飲食、用藥指導(dǎo)，并囑咐患者定期來(lái)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)兩組患者康復(fù)效果，包括胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺不張〔8〕、肺部感染〔9〕及胸腔積液〔10〕，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)效果比較

應(yīng)用早期活動(dòng)方案后，觀察組患者胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者康復(fù)效果比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

應(yīng)用早期活動(dòng)方案后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(%)〕

3 討論

近年來(lái)，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境惡化及人口老齡化等影響，肺癌的發(fā)病率不斷攀升，給患者造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)〔11〕。雖然隨著胸腔鏡手術(shù)、加速康復(fù)外科理念的逐漸應(yīng)用，患者的手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低，其術(shù)后康復(fù)也得到有效改善，但仍會(huì)給患者造成一定的機(jī)體損傷，加之患者對(duì)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足，沒有意識(shí)到早期活動(dòng)對(duì)康復(fù)的促進(jìn)作用，誤以為術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而對(duì)其術(shù)后加速康復(fù)造成嚴(yán)重影響〔12〕。相關(guān)研究指出〔13-14〕，患者術(shù)后早期活動(dòng)依從性較低，只有少數(shù)患者于術(shù)后第2天下床活動(dòng)，同時(shí)部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知不足，缺乏科學(xué)、規(guī)范的活動(dòng)方案，進(jìn)一步影響了患者早期活動(dòng)的順利進(jìn)行。因此，探究一種安全有效的早期活動(dòng)方案，提升肺癌患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知程度，指導(dǎo)患者術(shù)后盡早進(jìn)行相應(yīng)活動(dòng)，對(duì)改善患者臨床結(jié)局，促進(jìn)其術(shù)后加速康復(fù)具有重要意義。

加速康復(fù)理念(ERAS)是通過一系列以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的多模式護(hù)理理念，能減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者的康復(fù)進(jìn)展〔15〕，其中，術(shù)后早期活動(dòng)不僅是ERAS的重要環(huán)節(jié)，也是術(shù)后優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要組成部分〔16〕。本研究基于ERAS理念，通過術(shù)前向患者講解早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，使患者意識(shí)到早期活動(dòng)對(duì)術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用，待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，促進(jìn)其呼吸功能及肢體功能的恢復(fù)；術(shù)后24 h內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行床邊坐立及下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)引導(dǎo)患者由他人攙扶過渡至自主離床活動(dòng)，促進(jìn)患者局部及全身血液循環(huán)，同時(shí)促進(jìn)其腸道蠕動(dòng)，加速腸內(nèi)容物的排除，從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，還可減輕患者的疼痛及不適感；出院時(shí)強(qiáng)調(diào)保持相應(yīng)呼吸功能及肢體功能鍛煉，并指導(dǎo)其依據(jù)自身情況合理調(diào)整活動(dòng)強(qiáng)度，以持續(xù)促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)。董雪云〔17〕的研究指出，基于加速康復(fù)外科理念構(gòu)建的結(jié)直腸癌術(shù)后早期活動(dòng)路徑有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),縮短術(shù)后住院時(shí)間,同時(shí)可減少醫(yī)療費(fèi)用。以上均說明，將早期活動(dòng)方案應(yīng)用于胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的加速康復(fù)護(hù)理中是切實(shí)可行的。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用早期活動(dòng)方案后，觀察組患者胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，說明患者術(shù)后康復(fù)效果得到有效改善；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生得到有效減少。這也與李英等〔18〕的研究結(jié)果相符，即人工全髖關(guān)節(jié)置換患者行早期下床活動(dòng)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，通過制定合理、有效的早期活動(dòng)方案，能有效促進(jìn)行胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的術(shù)后加速康復(fù)，減少其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短其術(shù)后住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突