經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在卵巢癌合并腸梗阻患者中的應(yīng)用

李思琴 郭琦 夏娟 譚林娟 路虹

國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院婦瘤科，深圳 518116

腸梗阻是指任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，在腹部術(shù)后、胃腸道、婦科惡性腫瘤特別是卵巢癌中常見，臨床主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肛門停止排氣排便，嚴(yán)重者可引起腸壁壞死、腹膜炎和腸管血液循環(huán)障礙等,威脅患者健康和生活質(zhì)量,甚至危及生命〔1〕。有報道表明，在晚期卵巢癌及復(fù)發(fā)性卵巢癌患者中，急性腸梗阻發(fā)生率可達(dá)5.5%～51.0%〔2-3〕，腸梗阻確診后，病程基本處于終末期，生存時間有限，如何有效控制腸梗阻癥狀，提高患者生存質(zhì)量成為治療、護(hù)理的重要目標(biāo)。目前臨床的保守治療手段為禁食、禁飲、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持等，而普遍使用的胃腸減壓方法是經(jīng)鼻留置胃管，由于胃管的長度限制，僅能吸引胃內(nèi)聚集的胃液和氣體，但是對于梗阻以上的小腸減壓無效〔4〕。鑒于此，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管在臨床中運(yùn)用越來越廣泛，在腸梗阻的治療中取得良好效果。

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管通過腸蠕動使導(dǎo)管到達(dá)梗阻小腸近端的腸管內(nèi)，吸引腸液及氣體，充分緩解梗阻近端腸管內(nèi)壓力，減輕腸道水腫，促進(jìn)擴(kuò)張腸管的血行恢復(fù)，充分減壓，緩解腹脹，并且腸梗阻緩解后，可進(jìn)流質(zhì)和半流質(zhì)食物，改善患者的生活質(zhì)量和延長其生存期，置管后的護(hù)理直接影響患者導(dǎo)管留置的時間和質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年2月在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院收治的卵巢癌合并腸梗阻患者24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各類型卵巢癌患者，②合并有腹脹、腹痛、排氣及排便困難癥狀，③腹部影像學(xué)確診為腸梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除卵巢癌外的其他惡性腫瘤，②腸梗阻導(dǎo)管頭端位置在胃內(nèi)，做胃管使用者，③在留置過程中發(fā)生導(dǎo)管完全脫出者，④存在留置經(jīng)鼻型腸梗組導(dǎo)管禁忌證的患者，⑤因其他原因不配合留置者。對照組14例，實(shí)驗(yàn)組10例。兩組患者均為女性，平均年齡(50±5)歲，意識清楚且能配合，均無精神障礙，使用導(dǎo)管材質(zhì)均為硅膠。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均禁食禁飲，給予患者靜脈補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、靜脈營養(yǎng)等常規(guī)治療。同時給予口服石蠟油30 ml Tid ，甘油灌腸劑100 ml灌腸Qd，配合理療、針灸治療。

1.2.1對照組 患者經(jīng)鼻置入鼻胃管持續(xù)胃腸減壓，測量長度為耳垂-鼻尖-劍突體體表長度行胃腸減壓治療,其置入長度為(50±5)cm,接近于胃管末端至胃賁門之間的距離。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組 對患者進(jìn)行術(shù)前知情談話并簽署知情同意書，在內(nèi)鏡下留置經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管，導(dǎo)管置入深度為(125±15)cm。置管方法:操作前用利多卡因局部麻醉，患者取左前斜位，分別用石蠟油潤滑導(dǎo)管、生理鹽水潤滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，用附件固定器固定好。插入胃內(nèi)的過程同普通鼻胃管。通過胃鏡鉗道用異物鉗夾住導(dǎo)管上系線，X-ray監(jiān)視下將H1導(dǎo)管送過幽門。將超滑導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，順著導(dǎo)絲插入腸梗阻導(dǎo)管，引導(dǎo)腸梗阻導(dǎo)管置入達(dá)屈氏韌帶。導(dǎo)管到位后，前球囊內(nèi)注入10～15 ml滅菌注射用水，前球囊隨腸蠕動將導(dǎo)管送至梗阻部位，連接風(fēng)琴式引流瓶充分引流。進(jìn)行腹部CT(站位、臥位兩個方向)，通過觀察腸管內(nèi)氣液平面的增減、患者腸梗阻癥狀、腹部X線變化，分析梗阻部位，評估是否繼續(xù)采用非手術(shù)治療。同時進(jìn)行充分經(jīng)鼻型補(bǔ)液、靜脈營養(yǎng)支持，減少胃腸道水腫。普通胃管與經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管使用對比見表1。

表1 普通胃管與經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管使用對比

1.3 護(hù)理方法

1.3.1導(dǎo)管護(hù)理

1.3.1.1固定妥善 ①方法1：導(dǎo)管前端沒有到達(dá)梗阻部位，置管后在鼻腔外預(yù)留10～20 cm的松緩彎曲長度，鼻側(cè)不固定，耳垂處或面頰部用3M棉柔膠布作“人字形”或“一字形”高舉平臺法固定導(dǎo)管，導(dǎo)管由于腸蠕動向深處前行，當(dāng)面頰部松緩彎曲消失時，再次做10～20 cm的松緩彎曲，將導(dǎo)管重新固定，按照導(dǎo)管松緩彎曲消失的程度保持導(dǎo)管前行。松緩長度增大，考慮可能是患者的身體活動造成的導(dǎo)管脫出，要縮短松緩長度重新固定。實(shí)驗(yàn)組腸梗阻導(dǎo)管進(jìn)入的最深長度為235 cm，平均(190±35)cm。腸梗阻導(dǎo)管固定方法見圖1。②方法2：導(dǎo)管前端沒有到達(dá)梗阻部位，但導(dǎo)管容易滑脫的患者，或由于腸蠕動等導(dǎo)致導(dǎo)管自然滑脫的患者，可預(yù)先在胃中保留20～30 cm的松緩長度，每隔6 h左右將導(dǎo)管向鼻內(nèi)插入20～30 cm，直到1～2 d后導(dǎo)管到達(dá)梗阻部位為止。這種辦法需經(jīng)過一段時間通過腹部透視照片，觀察胃內(nèi)導(dǎo)管的松緩情況。該類患者導(dǎo)管固定方法同圖1。③方法3：導(dǎo)管前端到達(dá)梗阻部位，無需固定相同長度時，需每周把水囊內(nèi)鹽水抽吸出5～10 ml，隔30 min后再注入相同劑量的鹽水，觀察患者癥狀是否緩解。該類患者導(dǎo)管固定方法同圖1。④方法4：導(dǎo)管前端到達(dá)梗阻部位需較長時間引流，需要將腸梗阻導(dǎo)管固定在某一位置進(jìn)行持續(xù)引流時，需把水囊內(nèi)無菌注射用水抽吸出5 ml，再使用3M棉柔膠布裁剪成“工字形”或“人字形”在患者鼻翼處給予固定，棉柔膠布“一字型”高舉平臺法固定導(dǎo)管，防止腸壁損傷。導(dǎo)管固定方法見圖2。

圖1 導(dǎo)管前端未到達(dá)梗阻部位的固定方法

圖2 導(dǎo)管前端到達(dá)梗阻部位需較長時間引流的固定方法

1.3.1.2導(dǎo)管安全 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管的潛在安全風(fēng)險包括脫管、破損、堵管、感染等，常規(guī)患者取右臥位或半坐臥位，減少對氣囊的壓迫。妥善固定導(dǎo)管，做好導(dǎo)管標(biāo)識，需詳細(xì)標(biāo)記導(dǎo)管置入時間，以便判斷留置有效期；每班查看導(dǎo)管固定情況，觀察記錄導(dǎo)管外露刻度，評估導(dǎo)管功能，預(yù)防脫管。如患者腸梗阻癥狀未緩解而導(dǎo)管較前脫出≥30 cm時，應(yīng)懷疑導(dǎo)管是否移位，需采用X光定位導(dǎo)管，如導(dǎo)管位于患者胃內(nèi)，則視為脫管，需請內(nèi)鏡中心會診，評估是否重新置入導(dǎo)管或數(shù)字剪影血管造影術(shù)(DSA)下調(diào)整導(dǎo)管位置；觀察引流液的量、顏色及性狀，每天更換引流瓶，禁用止血鉗等銳器鉗夾導(dǎo)管，可使用導(dǎo)管自帶的水止夾關(guān)閉或開放導(dǎo)管；每周更換前球囊內(nèi)液體，使用20 ml注射器抽盡球囊內(nèi)液體，并緩慢注入滅菌注射用水10～15 ml，動作輕柔，避免壓力過大導(dǎo)致球囊破裂。嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。

1.3.2疼痛管理 腸梗阻患者臨床中往往伴隨腹痛癥狀，與腸梗阻癥狀的加重或減輕成正比，嚴(yán)重者需要行嗎啡、曲馬多、山莨菪堿(654-2)等藥物治療，使用藥物后應(yīng)觀察藥物療效及不良反應(yīng)；觀察患者疼痛部位、性質(zhì)及評分：采用數(shù)字等級評定量表(NRS)評分，用0～10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0代表無疼痛，10代表重度疼痛，教會患者自己圈出或說出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字〔5〕。NRS評分≥4分需匯報醫(yī)生給予藥物止痛，同時注意患者的防跌倒護(hù)理；采用音樂療法、親人陪伴、深呼吸等方法，轉(zhuǎn)移患者注意力。

1.3.3置管后導(dǎo)管的沖洗 導(dǎo)管的內(nèi)腔可能由于腸管內(nèi)容物或造影劑引發(fā)堵塞。留置期間需注意確認(rèn)內(nèi)腔狀態(tài)，如有堵塞，用溫水洗凈內(nèi)腔。引流不暢時，可注入適量的滅菌注射用水或蒸餾水等進(jìn)行沖洗，并判斷導(dǎo)管是否堵塞。

1.3.4活動 根據(jù)患者的自理能力、跌倒評分及生命體征情況合理選擇活動方式?；颊咧霉芎筮x擇半臥位，可下床活動，每次15～20 min，每天3～4次。適量活動可促進(jìn)腸道蠕動，便于導(dǎo)管借助前球囊重力通過梗阻部位，利于體位引流。

1.3.5生活護(hù)理 放置導(dǎo)管期間注意鼻腔及口腔清潔，協(xié)助并指導(dǎo)患者做好口腔護(hù)理，在鼻孔處皮膚涂抹凡士林，減少對鼻黏膜的刺激〔6〕，每天清潔口腔3次，及時清除鼻腔分泌物。

1.3.6監(jiān)測腹圍 每天測量腹圍(平臍水平腹部的周徑)，與置管前的腹圍對比并記錄。必要時監(jiān)測腹部平片X線變化。

1.3.7舒適護(hù)理 ①關(guān)注患者心理活動，正確運(yùn)用心理測試工具，評估患者焦慮的嚴(yán)重程度，準(zhǔn)確分析焦慮原因。采用焦慮自評量表(SAS)〔5〕，其包含20個項(xiàng)目，分為4級評分，正常為<50分；50～59分為輕度焦慮；60～69分為中度焦慮；70～79分為重度焦慮。該量表評估患者近1 w主觀焦慮感受，共20個條目。所有條目從“沒有或很少時間”到“絕大部分或全部時間”分別賦值1～4分；該量表Cronbach α系數(shù)為0.823，具有良好的信效度。②遵醫(yī)囑做好癥狀管理，并根據(jù)焦慮評分給予心理撫慰。置管后引起患者自我形象改變，在護(hù)理時應(yīng)注意患者主訴及心理變化，及時給予心理疏導(dǎo)，讓患者及家屬了解腸梗阻導(dǎo)管的好處，鼓勵患者及家屬共同參與，幫助患者克服心理障礙。

1.3.8飲食管理 腸梗阻癥狀未緩解期間需禁食禁飲，使用靜脈補(bǔ)液，進(jìn)行腸外營養(yǎng)(PN)支持治療。一般情況下，置管后24～48 h,患者腹脹腹痛癥狀可明顯緩解，72 h起可進(jìn)食少量流質(zhì)飲食并逐漸加量(少量多餐)，同時口服腸道抗生素。置管后5～6 d基本可以停止靜脈營養(yǎng)支持，恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)〔6-7〕。

1.3.9并發(fā)癥觀察

1.3.9.1腹痛腹脹 注意患者主訴，特別是腹痛腹脹情況，有無進(jìn)行性加重。警惕出血、穿孔、減壓引起的腸壞死等。

1.3.9.2惡心嘔吐 梗阻引起的惡心嘔吐，可遵醫(yī)囑給予止吐對癥處理，緩解患者不適，置管引流24 h后惡心嘔吐可緩解。

1.3.9.3咽喉疼痛 導(dǎo)管刺激咽喉部黏膜引起疼痛，可根據(jù)患者情況，癥狀輕的患者指導(dǎo)少量飲水，潤滑咽喉，減輕不適感。 嚴(yán)重者酌情給予0.9%氯化鈉3 ml氧氣霧化吸入Bid。

1.3.9.4排氣排便 梗阻導(dǎo)致患者停止排氣排便，置管后持續(xù)引流，梗阻可逐漸緩解，繼而恢復(fù)排氣排便。

1.3.10做好患者及家屬宣教 向患者、家屬示范講解導(dǎo)管作用、維護(hù)及引流瓶固定方法 ，避免意外拔管。實(shí)驗(yàn)組患者及家屬置管期間已掌握導(dǎo)管的自我防護(hù)，未發(fā)生脫管。

1.3.11拔管

1.3.11.1指征 癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹緩解。體征：腸型、腹部壓痛消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失，恢復(fù)排便排氣。影像學(xué)檢查：腹部CT提示積液、腸腔擴(kuò)張緩解或消失。

1.3.11.2方法 腸梗阻癥狀改善后，不宜立即拔管，應(yīng)夾閉導(dǎo)管，透視癥狀沒有惡化的情況下，開始試飲水試驗(yàn)，再次透視，癥狀沒有惡化，一般吸引量<200～300 ml/d可拔管。拔管前1 d口服液體石蠟等腸潤滑劑150～250 ml，拔管前30 min從腸梗阻導(dǎo)管引流口處注入液體石蠟等腸潤滑劑50～100 ml，可使拔管更加順利進(jìn)行。導(dǎo)管拔去時，常規(guī)抽凈水囊，邊拔除邊吸引，必須在正壓下拔管，否則容易引起腸套疊。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效 顯著：患者臨床癥狀、腸梗阻癥狀完全消失。有效：患者臨床癥狀、腸梗阻癥狀較置管前明顯改善。無效：患者腸梗阻情況無改善〔8〕。

1.4.2舒適度指標(biāo) 疼痛水平：采用NRS評估。焦慮水平：采用SAS評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間置管后癥狀緩解情況進(jìn)行Fisher精確概率檢驗(yàn)，兩組間治療療效比較進(jìn)行Z檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管后腸梗阻癥狀緩解情況對比

兩組患者發(fā)熱、惡心、恢復(fù)排氣排便比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組嘔吐、腹脹、腹痛發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組置管后腸梗阻癥狀對比〔n(%)〕

2.2 兩組治療療效對比

實(shí)驗(yàn)組10例患者中5例治愈、4例好轉(zhuǎn)、1例無效；對照組14例患者中1例治愈、9例好轉(zhuǎn)、4例無效，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者舒適度對比

實(shí)驗(yàn)組RNS、SAS評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者RNS、SAS對比(分，

3 討論

卵巢癌患者晚期往往會伴發(fā)腸梗阻，進(jìn)一步加重患者的病情，可引起腸管膨脹和壓力升高，進(jìn)而引起腸黏膜缺血、缺氧、腸壁血障礙，最終導(dǎo)致腸壞死穿孔，引起嚴(yán)重腹腔感染和休克〔9〕。胃腸減壓通過將梗阻部位的滲出液、氣體和消化液等吸出,減輕患者腸腔膨脹,調(diào)節(jié)血液循環(huán),減輕腸壁水腫,使腸道暢通〔10〕。傳統(tǒng)的胃腸減壓法為留置胃管胃腸減壓,臨床上主要采用盲探插胃管的方法,但這種方法的一次插管成功率極低,且由于在插管時反復(fù)試探性推送胃管,會給患者帶來痛苦；且目前使用的胃管長度較短,傳統(tǒng)的胃管測量長度方法因置入部位在賁門部，只能吸引胃內(nèi)積存液體、胃液和氣體，無法得到較好的胃腸減壓效果。實(shí)驗(yàn)組患者在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻置入腸梗阻導(dǎo)管，利用導(dǎo)管前球囊的重力作用,在腸道中前行,到達(dá)腸梗阻上方,對咽下的空氣、異常發(fā)酵產(chǎn)生的氣體以及積存胃液和腸液直接進(jìn)行吸引，從而減輕患者的臨床癥狀〔4〕，可以有效降低腸管內(nèi)壓力，恢復(fù)血液循環(huán)，最終解除腸梗阻。腸梗阻導(dǎo)管治療中常見的并發(fā)癥有咽部不適、感染等。本研究表明，腸梗阻導(dǎo)管的安全性相對較高。

四種導(dǎo)管固定的方法相比，方法2可間接確認(rèn)導(dǎo)管的前進(jìn)程度，但是會出現(xiàn)導(dǎo)管一定程度滑脫情況，可先不留余長固定導(dǎo)管，待觀察到導(dǎo)管由于前行開始壓迫鼻翼時，再切換到方法1。方法1隨著導(dǎo)管的前行，由于摩擦鼻腔會產(chǎn)生痛苦，可在導(dǎo)管的松緩彎曲部涂擦利多卡因乳劑，以減輕患者的痛苦。使用方法3時，因腸梗阻導(dǎo)管比胃管硬，采用鼻翼固定的方法可能造成患者鼻翼壓迫鼻翼性壓力性損傷；正確的方法是在鼻翼外側(cè)稍向下的位置固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管不壓迫鼻翼。進(jìn)行下一步吸引時，可考慮腸管的粗細(xì)充起氣囊繼續(xù)進(jìn)行。注意不收縮氣囊會導(dǎo)致小腸機(jī)能化短縮，進(jìn)而容易引發(fā)腸套疊。

腸梗阻導(dǎo)管前端有一水囊注水閥，置管后需使用注射用水或滅菌注射用水，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑、礦泉水等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換1次；注水、抽水時注射器均要旋轉(zhuǎn)半圈，防止閥門關(guān)閉不良。水囊機(jī)理同尿管水囊，水囊膨脹緊貼腸壁，可起到內(nèi)腔固定作用，所以一般腸梗阻導(dǎo)管較少脫出，但需要注意水囊不宜過滿(水囊容積60 ml，一般水囊內(nèi)注入液體30 ml)，導(dǎo)管不能長期固定同一位置時間過長，以免水囊壓迫腸壁造成患者不適〔11-12〕。

實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生腸梗阻時均出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐，且伴有呼吸心率增快，患者煩躁不安、焦慮，故臨床中應(yīng)正確運(yùn)用心理測試工具非常必要。SAS量表的運(yùn)用能夠使臨床醫(yī)護(hù)人員在第一時間了解患者的心理動態(tài)，及時做出反應(yīng)，采取積極有效的應(yīng)對措施。從數(shù)據(jù)中可以看到，實(shí)驗(yàn)組患者在置入經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管前SAS評分為輕度焦慮，隨著腸梗阻癥狀的緩解和醫(yī)護(hù)人員細(xì)心照顧、心理安撫等積極措施，SAS評分轉(zhuǎn)為正常，患者向積極心態(tài)方向發(fā)展；對照組患者在置入經(jīng)鼻胃管胃腸減壓前SAS評分為重度焦慮，因腸梗阻癥狀不能有效緩解，即使醫(yī)護(hù)人員采取積極的心理護(hù)理措施，但是焦慮未得到有效改善，直到拔除胃腸減壓導(dǎo)管患者的SAS評分仍為中度焦慮。由此可見，SAS的評分與癥狀的緩解成正比。

綜上所述，留置腸梗阻導(dǎo)管可提高臨床治療效果,且不增加并發(fā)癥發(fā)生率,對于患者的生活質(zhì)量、心理都起到積極作用，值得臨床借鑒。

本研究也存在不足，首先是樣本量較少，需要有大數(shù)據(jù)的支持方能更好進(jìn)行循證；另外，因腸梗阻導(dǎo)管于該科來說還屬于新技術(shù)，部分醫(yī)護(hù)人員對于其治療、護(hù)理的細(xì)節(jié)把握仍不足，需要科室后續(xù)進(jìn)一步培訓(xùn)與臨床實(shí)踐〔13〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突