我國(guó)糖尿病健康教育模式的研究現(xiàn)狀及展望

李蘭英 孫曙光

【摘要】 在中國(guó)，糖尿病患者數(shù)量遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，它的并發(fā)癥是致盲、致殘和生活質(zhì)量下降的主要原因。目前我國(guó)采取多種防治策略，但糖尿病健康教育作為糖尿病防治的基石，其模式在糖尿病防治效果中起關(guān)鍵作用。本文概述了從20世紀(jì)初至今提出且運(yùn)用較多的糖尿病教育模式，主要闡述各模式的發(fā)展歷史、具體操作方法、運(yùn)用進(jìn)展及優(yōu)缺點(diǎn);在當(dāng)今科技、文化的因素下，各種模式共同運(yùn)用或許能取得重大成效，但目前相關(guān)探索尚缺。本文就目前我國(guó)糖尿病教育模式運(yùn)用的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病 健康教育 研究進(jìn)展 模式

Research Status and Prospect of Health Education Model of Diabetes Mellitus in China/LI Lanying， SUN Shuguang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -178

[Abstract] In China， the number of diabetes mellitus patients is much higher than other countries， and its complications are the main causes of blindness， disability and declining quality of life. At present， China’s adopts a variety of prevention or treatment strategies， but diabetes mellitus health education is the cornerstone of diabetes mellitus prevention and treatment， it plays a key role in the effect of diabetes mellitus prevention and control. This article summarized the diabetes mellitus education patterns from the beginning of the 20th century to the present， mainly explaining the development history， specific operation methods， application progress and advantages and disadvantages of each one. In today’s technology and culture， the joint application of various models may achieve significant results， but relevant exploration is still lacking. Now the paper reviewed the current application of diabetes mellitus education pattern in China.

[Key words] Diabetes mellitus Health education Research progress Model

First-author’s address： Clinical Medicine College， Dali University， Dali 671000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.043

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是臨床常見的慢性、非傳染性、代謝性疾病，它引起的多種急、慢性并發(fā)癥是致盲、致殘、腎臟衰竭、心腦血管不良事件和生活質(zhì)量下降的主要原因之一。據(jù)中國(guó)糖尿病指南（2020版）統(tǒng)計(jì)，我國(guó)糖尿病患病率2017年已達(dá)11.2%，目前仍呈上升趨勢(shì)，雖然糖尿病的知曉率、治療率和控制率較前有所改善，但仍處于世界較低水平，且患病以2型、老年糖尿病為主，給我國(guó)的健康教育事業(yè)帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)[1]。世界各國(guó)糖尿病患者的衛(wèi)生負(fù)擔(dān)也日益增加，各國(guó)均面臨巨大挑戰(zhàn)。研究表明，2型糖尿病患病率的下降與受教育年限、身體活動(dòng)增多和體重指數(shù)的下降均有關(guān)[2]。

目前，我國(guó)糖尿病防治采取多種方式并行的策略，《國(guó)家基層糖尿病防治管理手冊(cè)（2019）》提出糖尿病治療的“五駕馬車”，即“行教育，勤監(jiān)測(cè)，管住嘴，邁開腿，藥莫忘”[3];專家組將教育這一步驟居首位，可見糖尿病健康教育在糖尿病防治中的意義非凡。糖尿病健康教育是指由擁有專業(yè)知識(shí)的人員對(duì)患者進(jìn)行全面的教育、管理，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低死亡率及醫(yī)療費(fèi)用的一種公共衛(wèi)生策略[4]。我國(guó)李英棉等[5]學(xué)者的研究表明對(duì)糖尿病相關(guān)人員進(jìn)行健康教育，不但提高患者對(duì)有關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)、進(jìn)展、護(hù)理等知識(shí)的掌握，糾正糖尿病患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，還能培養(yǎng)和諧的醫(yī)患關(guān)系，在增加患者生存年限、延緩并發(fā)癥的發(fā)生、提高健康護(hù)理的效果、督促患者實(shí)施保健行動(dòng)等方面也有積極的影響。

隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)健康教育研究的實(shí)踐探索，健康教育模式成為研究的熱點(diǎn)、實(shí)踐健康教育的難點(diǎn)。健康教育模式在當(dāng)前的科研水平、科技手段、人文、社會(huì)等多因素下，結(jié)合不同的需求發(fā)展成了多種多樣，不同的教育模式優(yōu)缺點(diǎn)的探索也較多。本文就目前我國(guó)糖尿病教育模式運(yùn)用的現(xiàn)狀綜述如下。

1 教育模式

1.1 傳統(tǒng)教育模式 傳統(tǒng)糖尿病教育模式起源于半世紀(jì)前，發(fā)展于20世紀(jì)，也是最早、最初的一種健康教育模式[6]，也稱為計(jì)劃性健康教育模式[7];教育過(guò)程為相關(guān)科室提出具體的教育標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容，在住院期間由責(zé)任護(hù)士按教育標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)容宣教;宣教的對(duì)象可以是患者、家屬或陪護(hù)者;宣教的形式可以是個(gè)別宣教、集體講課、貼宣傳畫等。余珊等[8]認(rèn)為此方式的優(yōu)點(diǎn)是護(hù)士易掌握，受眾廣，時(shí)間及經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少，大部分醫(yī)院都可開展;缺點(diǎn)是不能帶動(dòng)患者積極性，易流于形式，缺乏個(gè)體化。李海洋等[6]也認(rèn)為此模式可以提高糖尿病相關(guān)知識(shí)知曉率，比較適合我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍長(zhǎng)期運(yùn)用，但該模式的宣教內(nèi)容及途徑應(yīng)該多樣化。目前，雖然此模式運(yùn)用范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)、探索多，但缺乏運(yùn)用效果的評(píng)價(jià)，具體實(shí)施細(xì)節(jié)有待進(jìn)一步完善，將此模式融入其他教育模式中的研究也取得了明顯效果，或許將來(lái)這也是值得探索的一個(gè)方向。

1.2 全程健康教育模式 全程健康教育模式（problem injection outcome，PIO）是在1997年以后，我國(guó)逐漸形成的，強(qiáng)調(diào)門診-住院-出院后的全程、反復(fù)、一體化的健康教育模式，此模式目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣泛[9]。具體要求是在相關(guān)科室專業(yè)知識(shí)者（如醫(yī)師、護(hù)士、藥師等）的引導(dǎo)下，對(duì)不同階段的糖尿病患者運(yùn)用合適的健康教育方式，進(jìn)行個(gè)體化的宣教;需遵循發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、確定行動(dòng)措施、總體評(píng)價(jià)的步驟;此模式的優(yōu)點(diǎn)是教育內(nèi)容、方式較靈活，可以滿足大部分糖尿病患者對(duì)健康教育的需求，可以更好地控制血糖及減少相關(guān)并發(fā)癥[10-11]。鄭艷[12]認(rèn)為對(duì)糖尿病患者使用全程健康教育模式有持續(xù)的指導(dǎo)及監(jiān)督作用;缺點(diǎn)是使用該模式需要施教者更多的耐心和時(shí)間，也需要進(jìn)一步加強(qiáng)教育培訓(xùn)施教者的專業(yè)知識(shí)，目前仍是一種值得推廣的糖尿病健康教育模式。謝文慧[13]的研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病患者應(yīng)用全程健康教育模式進(jìn)行宣教，可以有效地改善患者的血糖指標(biāo) ， 進(jìn)一步提高患者的就醫(yī)滿意度及生活質(zhì)量。目前該模式在一定程度上彌補(bǔ)了連續(xù)性的缺陷，但其本身仍存在一些局限性，如教育的效果如何評(píng)價(jià)、患者的隨訪如何規(guī)范性開展等，這些問(wèn)題仍然需要明確并得到解決。

1.3 授權(quán)健康教育模式 1989年美國(guó)學(xué)者提出了授權(quán)理論;我國(guó)學(xué)者牟利寧等[14]在2008年首次將授權(quán)理論運(yùn)用在慢性病管理領(lǐng)域，研究結(jié)果表明運(yùn)用授權(quán)教育后，糖尿病患者的血糖、體重、體重指數(shù)、腰臀比、脂聯(lián)素、血尿酸水平等指標(biāo)均有改善，并提出授權(quán)教育有利于糖尿病患者發(fā)現(xiàn)自己的問(wèn)題并主動(dòng)做出改變的觀點(diǎn)。2010年我國(guó)學(xué)者劉云等[15]的研究發(fā)現(xiàn)授權(quán)理論的動(dòng)機(jī)路徑發(fā)展成了心理授權(quán)模型，由于后來(lái)的各國(guó)學(xué)者翻譯或理解不同，目前相關(guān)的研究也稱“賦權(quán)模式”“授權(quán)賦能模式”或“授權(quán)模式”，結(jié)合其他學(xué)者的研究，本文統(tǒng)稱“授權(quán)模式”。授權(quán)教育模式的主旨是通過(guò)對(duì)患者授權(quán)，使患者獲得對(duì)健康的決定權(quán)和行動(dòng)的控制權(quán)的過(guò)程;要點(diǎn)是通過(guò)充分發(fā)掘患者的潛能， 提高患者主觀能動(dòng)性，引導(dǎo)患者在行為、情緒、態(tài)度上建立以自我為導(dǎo)向的積極態(tài)度，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與健康管理的過(guò)程，最終達(dá)到提高健康狀態(tài)、減低健康成本的一種策略模式[16-17]。目前可以使用小冊(cè)子、手機(jī)、軟件、網(wǎng)站、遠(yuǎn)程醫(yī)療等媒介來(lái)實(shí)施授權(quán)教育[17]。Anderson等[18]認(rèn)為目前授權(quán)教育模式的缺點(diǎn)是過(guò)分關(guān)注患者的因素，忽略了醫(yī)護(hù)因素，其主要原因是大多數(shù)國(guó)家培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的重心在于治療疾病。使用治療疾病的方法對(duì)待慢性疾病的問(wèn)題，不但不能解決問(wèn)題，反而可能會(huì)帶來(lái)更嚴(yán)重的問(wèn)題。因此，在該模式的運(yùn)用中，提高教育者的綜合能力是提高教育效果的必經(jīng)之路。

1.4 動(dòng)機(jī)性訪談健康教育模式 動(dòng)機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）模式起源于1980年，由Miller等[19]和Rollnick等[20]在對(duì)酒精上癮的患者中使用共情技能來(lái)減少飲酒量的研究中發(fā)展起來(lái)的，隨后動(dòng)機(jī)性訪談被發(fā)現(xiàn)在減少不健康行為和增強(qiáng)健康行為方面都有效。后來(lái)逐漸有學(xué)者將此方法用于糖尿病的健康教育中。動(dòng)機(jī)性訪談遵循以人為中心的原則、使用共情的技能，引導(dǎo)患者說(shuō)出做出改變的原因及行動(dòng)方式，目的是加強(qiáng)患者自己改變行為的動(dòng)機(jī)意念。具體實(shí)施過(guò)程需遵守以下三點(diǎn)：（1）對(duì)患者使用引導(dǎo)式談話，包括詢問(wèn)、傾聽、解釋等方式，目的是讓患者主動(dòng)說(shuō)出對(duì)問(wèn)題的認(rèn)知和解決方案;（2）確定訪談內(nèi)容，包括需要做出行為改變的具體內(nèi)容、原因、重要性及如何實(shí)施，接著進(jìn)行反饋，并提出建議、設(shè)置行為改變的目標(biāo);（3）施教者需要專注的傾聽并不斷完善訪談技巧。Rollnick等[20]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)兄谂囵B(yǎng)和諧的醫(yī)患關(guān)系，給患者帶來(lái)積極的影響。Soderlund等[21]通過(guò)檢索動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)2型糖尿病患者身體活動(dòng)影響的相關(guān)文獻(xiàn)，完成的Meta分析顯示，由專業(yè)的動(dòng)機(jī)性訪談人員實(shí)施、強(qiáng)調(diào)活動(dòng)持續(xù)的時(shí)間或頻率的管理協(xié)議、確定最小的行為目標(biāo)的身體活動(dòng)的情況下，可以取得最優(yōu)的動(dòng)機(jī)性訪談效果。常林等[22]通過(guò)比較常規(guī)健康教育干預(yù)與動(dòng)機(jī)性訪談教育干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者血糖控制水平、自我管理能力及生存質(zhì)量變化的影響，發(fā)現(xiàn)使用動(dòng)機(jī)性訪談組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)健康干預(yù)組，研究結(jié)論是使用此模式管理老年2型糖尿病患者，在控制血糖水平、提升自我管理能力、改善生活質(zhì)量方面有巨大優(yōu)勢(shì)。動(dòng)機(jī)性訪談的優(yōu)勢(shì)是可以調(diào)動(dòng)患者的自主積極性，避免教育流于形式;缺點(diǎn)是目前各國(guó)文化有差異，不能形成國(guó)際統(tǒng)一的共識(shí)，因此我國(guó)在使用時(shí)應(yīng)該探索出符合我國(guó)國(guó)情的動(dòng)機(jī)性訪談模式。

1.5 PDCA循環(huán)健康教育模式 PDCA（plan-do-check-act，PDCA）循環(huán)又稱戴明環(huán)或質(zhì)量管理工作循環(huán)，由美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)在1970年提出，最終由美國(guó)管理學(xué)家戴明正式提出[23-24]?；痉绞绞怯?jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）、處理（action），每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，類似于一個(gè)小螺旋，也是國(guó)外進(jìn)行糖尿病健康教育的主要模式之一[25]。該模式與其他管理模式聯(lián)合使用的研究探索取得積極的成效。戴莉敏等[11]通過(guò)對(duì)2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者采用PDCA循環(huán)結(jié)合PIO的方式進(jìn)行健康干預(yù)，結(jié)果表明聯(lián)合運(yùn)用兩種健康教育模式顯著改善了患者的血糖、血脂等生化指標(biāo) ，提高了患者健康知識(shí)、自護(hù)行為及生活質(zhì)量，但仍存在患者依從性差、自我管理不良等問(wèn)題;為此，作者使用了“醫(yī)護(hù)合作式隨訪小組”來(lái)解決依從性差的問(wèn)題。李巧云等[26]認(rèn)為，PDCA管理環(huán)的特點(diǎn)是一環(huán)套一環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，通過(guò)反復(fù)循環(huán)，不斷充實(shí)工作內(nèi)容，優(yōu)化工作結(jié)構(gòu)，充分保證了健康教育的連續(xù)性和完整性，提高了教育質(zhì)量。此模式有科學(xué)的理論，明確的實(shí)施步驟，值得大力推廣。

2 強(qiáng)調(diào)管理的21世紀(jì)新興教育模式

2.1 精準(zhǔn)醫(yī)療健康管理模式 2011年11月2日，美國(guó)國(guó)家研究委員會(huì)發(fā)布了《走向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)》一文，由此各國(guó)學(xué)者開始了“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的研究探索[27]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的定義是以患者為中心，在傳統(tǒng)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上運(yùn)用生物醫(yī)學(xué)的循證證據(jù)，融合基因、內(nèi)環(huán)境等多種因素，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的控制目標(biāo)的一種模式[28-29]。此模式在國(guó)際上、護(hù)理學(xué)中運(yùn)用較多，在我國(guó)糖尿病健康管理中的運(yùn)用仍在探索中。在糖尿病健康管理中，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的方法是由醫(yī)護(hù)和患者施行跨學(xué)科合作，基于血糖目標(biāo)、生物數(shù)據(jù)等指標(biāo)，結(jié)合個(gè)體的基因、生活方式、偏好和自我管理等方面，以實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的健康目標(biāo)[28]。文獻(xiàn)[29]在針對(duì)1型糖尿病的治療中，認(rèn)為在結(jié)合精準(zhǔn)醫(yī)療的情況下可以建立包括遺傳、環(huán)境、免疫、代謝、腸道等多指標(biāo)的精準(zhǔn)治療模式。Verma等[30]運(yùn)用精準(zhǔn)醫(yī)療健康管理模式發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可能在OCT1、OCT2、MATE1、MATE2轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和AMPK基因中有應(yīng)答，而磺脲類藥物可能在ABCC8、KCNJ11、CYP2C9、TCF7L2等基因中有應(yīng)答，此研究體現(xiàn)了“精”和“準(zhǔn)”的內(nèi)涵。因此，目前由于科學(xué)技術(shù)高度發(fā)展，精準(zhǔn)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展得到了硬件支持，未來(lái)在疾病的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、療效評(píng)價(jià)、個(gè)體化治療和營(yíng)養(yǎng)支持等方面會(huì)更加精準(zhǔn)，更加個(gè)體化[31];將精準(zhǔn)健康管理模式運(yùn)用到疾病的各個(gè)方面是不斷努力的方向。

2.2 信息-知識(shí)-信念-行為健康管理模式 信息-知識(shí)-信念-行為（information-knowledge-attitude-practice，IKAP）模式是在相關(guān)理論的基礎(chǔ)上進(jìn)一步總結(jié)發(fā)展而來(lái)的，目的是為患者提供個(gè)性化的疾病管理方案;此模式也是目前用于解釋個(gè)人知識(shí)和信念如何轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌袨榈某Ｓ媚Ｊ?，在幫助慢性病患者提升疾病認(rèn)知、增強(qiáng)管理信念和改變不良行為等方面取得了巨大的成就[32]。IKAP模式在糖尿病健康教育中要求以患者為核心，以患者的身心狀態(tài)為出發(fā)點(diǎn)，依據(jù)患者病情的改變與其心理狀態(tài)的轉(zhuǎn)變?yōu)槠鯔C(jī)，借助持續(xù)交流的機(jī)會(huì)，將健康知識(shí)傳遞給患者與其親屬，使患者與醫(yī)護(hù)人員一起加入疾病診治的過(guò)程中，以達(dá)到增強(qiáng)患者健康認(rèn)識(shí)、促進(jìn)患者觀念改變、督促健康行為形成的目的[10]。知識(shí)只有上升為信念，才有可能采取積極的態(tài)度去改變行為是這一模式的核心理念[10，33]。該模式近幾年在國(guó)內(nèi)被普遍使用，但目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究探索較少，優(yōu)缺點(diǎn)暫不明確，適用人群也較局限，未來(lái)可以加強(qiáng)此模式的探索。

2.3 基于臨床的糖尿病強(qiáng)化健康管理模式 2020年我國(guó)學(xué)者首次提出了將地方公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（如疾病預(yù)防控制中心）、綜合醫(yī)院的內(nèi)分泌科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與強(qiáng)化健康教育理念結(jié)合，形成了新的、基于臨床的、糖尿病強(qiáng)化健康管理模式（clinic-based intensified diabetes management model，C-IDM），并運(yùn)用此理論在我國(guó)南京市進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[34];具體過(guò)程：（1）由疾控中心負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)項(xiàng)目的各個(gè)環(huán)節(jié);（2）由專科醫(yī)生和護(hù)士組成專家組的綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)、社區(qū)干預(yù)后血糖控制不佳患者的收治、將病情平穩(wěn)的患者交給社區(qū)進(jìn)行管理;（3）由培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生和護(hù)士組成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)本社區(qū)居民糖尿病患者的干預(yù)管理、教授糖尿病相關(guān)知識(shí)、監(jiān)督患者進(jìn)行自我管理、將血糖控制不佳的患者轉(zhuǎn)入上級(jí)綜合醫(yī)院就診。該模式的特點(diǎn)是社區(qū)進(jìn)行綜合管理，上級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)之間進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，疾控中心來(lái)協(xié)調(diào)各個(gè)環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用該模式管理的糖尿病患者糖化血紅蛋白水平和體重指數(shù)得到顯著改善，并且更有可能達(dá)到個(gè)人的管理目標(biāo);作者認(rèn)為在糖尿病的健康教育中使用此模式比常規(guī)教育模式更有效;作者還運(yùn)用該模式在我國(guó)其他發(fā)展程度不同的城市進(jìn)行研究觀察，得到了相同的結(jié)論;但目前作者的研究?jī)H在2型糖尿病患者中進(jìn)行，其他類型糖尿病患者的結(jié)果如何尚未可知[34]。因此，雖然目前我國(guó)基于臨床的糖尿病強(qiáng)化健康管理模式的探索較少，但該模式結(jié)合了我國(guó)國(guó)情和基本發(fā)展特征，或許更適合我國(guó)糖尿病患者的管理，但相關(guān)的局限性仍不明確，是否適用于不同年齡，不同類型的糖尿病患者仍不明確。

2.4 格林健康管理模式 Green等[35]的研究發(fā)現(xiàn)格林模式（PRECEDE-PROCEED model，PPM）由美國(guó)學(xué)者Green在1980年首次提出，2005年其他學(xué)者發(fā)表了修正的最新版本[36]。該模式是一個(gè)宏觀計(jì)劃教育模型的特例，強(qiáng)調(diào)計(jì)劃和評(píng)估，要求社區(qū)參與，核心思想是利用各種理論進(jìn)行自我和非自我因素的行為改變來(lái)達(dá)到健康促進(jìn)的目的，主要策略是發(fā)現(xiàn)健康問(wèn)題后制訂干預(yù)對(duì)策并進(jìn)行評(píng)價(jià);包含PRECEDE和PROCEED兩個(gè)階段、九個(gè)互相銜接的、復(fù)雜的、多維的步驟。具體實(shí)施過(guò)程：（1）從目標(biāo)開始，評(píng)估發(fā)現(xiàn)影響健康的問(wèn)題;（2）在社區(qū)參與的基礎(chǔ)上，依據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，設(shè)立可量化的、可行的行為改變目標(biāo)及子目標(biāo);（3）在改變自身行為和非自身環(huán)境因素后，結(jié)合誘發(fā)因素、強(qiáng)化因素及確保因素進(jìn)行預(yù)分析驗(yàn)證;（4）將健康教育和相關(guān)政策法規(guī)的改變考慮進(jìn)去，再進(jìn)行具體行動(dòng)的實(shí)施;（5）進(jìn)行過(guò)程、效果、結(jié)果的綜合評(píng)估[10，35]。魏國(guó)芳等[37]認(rèn)為此模式是一種全面、系統(tǒng)、有效的健康管理模式，缺點(diǎn)是此模式路徑多樣、部分研究設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，增加隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的對(duì)照組或許是解決的方法之一。不同疾病對(duì)象在傾向、強(qiáng)化及促成因素不同，不同學(xué)者的分析也是不同的，建議加強(qiáng)理論研究，以更好地指導(dǎo)實(shí)踐，家庭成員等社會(huì)因素可以更多地參與教育過(guò)程。朱琦等[38]在對(duì)200例2型糖尿病高?；颊哌M(jìn)行以格林模式為基礎(chǔ)的健康教育后發(fā)現(xiàn)，接受格林模式者提升了對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和掌握水平，促進(jìn)了患者自我管理和自護(hù)行為的養(yǎng)成，筆者認(rèn)為此模式對(duì)提升患者的生活質(zhì)量有著顯著作用。

2.5 “三師共管”健康管理模式 2009年我國(guó)國(guó)務(wù)院提出分級(jí)診療制度，2014年在我國(guó)廈門市設(shè)立高血壓和糖尿病的分級(jí)診療管理試點(diǎn)，并首次引入了“三師共管”的健康教育模式[39]?！叭龓煿补堋苯】倒芾砟Ｊ绞窃诜旨?jí)診療模制度的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的[40]，是由專科醫(yī)生、全科醫(yī)師、健康管理師共同管理的模式，專科醫(yī)師負(fù)責(zé)明確診斷與治療方案及全科醫(yī)師的教育指導(dǎo)，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)落實(shí)、執(zhí)行治療方案及病情日常監(jiān)測(cè)和雙向轉(zhuǎn)診，健康管理師則負(fù)責(zé)患者的健康教育和行為干預(yù)[40-41]。實(shí)行“三師共管”模式有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，建立上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間知識(shí)更新及內(nèi)部分配機(jī)制，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，提高糖尿病管理效率及效果[41]。目前我國(guó)的分級(jí)診療制度尚存在健康管理師的崗位缺乏國(guó)家法規(guī)政策的規(guī)范與保障、分級(jí)診療中補(bǔ)償機(jī)制不健全、制度改革不全面等問(wèn)題，因此想要實(shí)現(xiàn)“三師共管”模式最佳的管理效果，這些問(wèn)題都需要妥善處理，這依賴政策不斷完善，各機(jī)構(gòu)在政策的支持下不斷探索、完善[41]。Li等[39]對(duì)廈門市實(shí)行“三師共管”管理的糖尿病患者進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)使用該模式可以增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者數(shù)量，提高基層衛(wèi)生資源的利用率，在構(gòu)建基層衛(wèi)生體系方面效果顯著。文獻(xiàn)[42]在糖尿病的管理中，將互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)用到“三師共管”中，進(jìn)行了300樣本量的一項(xiàng)隨機(jī)病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)此方式在改善不健康生活方式、改善生理指標(biāo)、降低并發(fā)癥發(fā)生率、形成健康良性循環(huán)方面均有積極作用，對(duì)糖尿病的全生命周期健康管理提供了積極影響。

隨著全民對(duì)健康的需求與日俱增，目前我國(guó)在糖尿病防治中的公共衛(wèi)生花費(fèi)巨大。許多研究表明，血糖控制平穩(wěn)對(duì)糖尿病患者的代謝是非常有益的，而選擇合適的管理方法會(huì)使健康教育的效果事半功倍[8，16，38]。目前我國(guó)對(duì)糖尿病健康教育模式的探索有了較為明顯的成效，但對(duì)于分類依據(jù)、國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況、優(yōu)劣勢(shì)及適應(yīng)人群與禁忌情況仍沒有形成統(tǒng)一的共識(shí)，不同教育模式、不同類型的對(duì)象對(duì)健康教育效果的影響因素仍沒有完全闡釋。本文僅對(duì)目前研究較多的方式進(jìn)行總結(jié)，未來(lái)學(xué)者或許可以在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的科技手段，探索出新的、更有效的、更符合當(dāng)前情況的健康教育模式;或多種健康教育模式聯(lián)合使用、取長(zhǎng)補(bǔ)短也是一種健康教育的新思路。

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（收稿日期：2021-11-18） （本文編輯：程旭然）