艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉方案在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果

袁婉秋 梁磊 周兵

【摘要】 目的：探討艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉方案在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年9月-2022年4月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行上肢手術(shù)的60例患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例，對照組采用喉罩全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，觀察組采用艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉。比較兩組圍術(shù)期心率、平均動脈壓、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）、術(shù)后蘇醒時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組在切皮時（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）的心率與平均動脈壓均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉即刻（T0）、T1、T2、T3的OAA/S評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)后蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉方案能夠達(dá)到與喉罩全身麻醉相同的鎮(zhèn)靜效果，兩種麻醉方式均有較高的安全性，采用喉罩全身麻醉可減少患兒術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動，但使用艾司氯胺酮能夠縮短患兒術(shù)后蘇醒時間，具備可靠的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 艾司氯胺酮 臂叢神經(jīng)阻滯 小兒 上肢手術(shù) 麻醉

Application Effect of Esketamine Combined with Brachial Plexus Anesthesia Scheme in Children with Upper Limb Surgery/YUAN Wanqiu， LIANG Lei， ZHOU Bing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -140

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Esketamine combined with brachial plexus anesthesia in children with upper limb surgery. Method： A total of 60 children who underwent upper limb surgery in Pingxiang People’s Hospital were selected as research subjects from September 2021 to April 2022. They were divided into the control group and the observation group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was given laryngeal mask anesthesia combined with brachial plexus anesthesia， while the observation group were given Esketamine combined with brachial plexus anesthesia. The perioperative heart rate， mean arterial pressure， observer’s assessment of alertness/sedation （OAA/S）， postoperative recovery time and complications were compared between the two groups. Result： The heart rate and mean arterial pressure in the observation group were higher than those in the control group at the time of incision （T1）， 30 min after operation （T2） and the end of the operation （T3）， with statistical significance （P<0.05）. There were no significant differences in OAA/S

scores between the two groups at the time of anesthesia （T0）， T1， T2 and T3 （P>0.05）. The postoperative recovery time in observation group was shorter than that in control group， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of anesthesia-related complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Esketamine combined with brachial plexus anesthesia can achieve calming effect as laryngeal mask general anesthesia， and both anesthesia methods are safe， the use of laryngeal mask general anesthesia can reduce the fluctuation of hemodynamic indexes in children during operation， but the use of Esketamine can shorten the recovery time of children after operation， which has reliable application value.

[Key words] Esketamine Brachial nerve block Children Upper limb surgery Anesthesia

First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Jiangxi Province， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.034

小兒上肢骨折在臨床中較為常見，主要以手術(shù)復(fù)位固定為治療手段[1]，但由于小兒生理功能的特殊性，需格外關(guān)注其麻醉方法及效果，以促使手術(shù)的順利實施，保證患兒的良好預(yù)后[2]。目前，臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)中最常用的局部麻醉方法[3]，可對上肢的感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)形成阻斷作用[4]，進(jìn)而形成良好的鎮(zhèn)痛效果，在成年人上肢手術(shù)中已廣泛使用。但在小兒上肢手術(shù)中開展臂叢神經(jīng)阻滯容易受到患兒依從性差的影響，導(dǎo)致局部鎮(zhèn)痛效果不足而影響手術(shù)進(jìn)展[5]，進(jìn)而在臂叢神經(jīng)阻滯的基礎(chǔ)上經(jīng)常配合全身淺麻醉。本研究旨在改善小兒上肢手術(shù)的麻醉效果，采取艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉的方案，通過觀察麻醉對患兒圍術(shù)期心率、平均動脈壓、警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）、術(shù)后蘇醒時間及并發(fā)癥的影響，評價艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月-2022年4月于萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院行上肢手術(shù)的60例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<14歲;（2）經(jīng)影像學(xué)檢查確診上肢骨折;（3）具有手術(shù)指征;（4）對研究中的麻醉用藥無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、器官功能衰竭及重癥感染。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組（30例）與觀察組（30例）。本項研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號SW-22R162-HS02），所有患兒及其家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患兒手術(shù)前均要求禁水4 h、禁食6 h，開放靜脈通道，為其輸注乳酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠家：浙江康樂藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20053143，規(guī)格：500 mL）6 mL/（kg·h）。

1.2.1 對照組 患兒采用喉罩全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉，經(jīng)靜脈泵注順式阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg]0.1 mg/kg與丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2.0 mg/kg，完成誘導(dǎo)麻醉后為其佩戴喉罩并連接麻醉機(jī)。觀察患兒的麻醉狀態(tài)，保證麻醉平穩(wěn)再對患兒行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，以7歲為分界，7歲及以上患兒均由肌間溝入路，不足7歲患兒自腋路入路。在超聲下以外側(cè)入路，使用一次性注射器平面內(nèi)穿刺，回抽無血再局部注射0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg），0.8 mg/kg，手術(shù)過程中給予丙泊酚2.0 mg/（kg·h）進(jìn)行維持麻醉，間斷使用順式阿曲庫銨，以維持良好呼吸狀態(tài)，待手術(shù)結(jié)束前5 min停藥，術(shù)后患兒意識清醒后將喉罩拔除。

1.2.2 觀察組 患兒給予艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg）聯(lián)合臂叢麻醉，患兒進(jìn)入麻醉室后為其靜脈滴注艾司氯胺酮1.0 mg/kg，以對照組相同方式開展臂叢麻醉。術(shù)中靜脈滴注丙泊酚1.0 mg/kg與艾司氯胺酮0.4～0.5 mg/kg，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果追加藥物，靜脈滴注艾司氯胺酮完畢后，再維持靜脈滴注丙泊酚5～10 min，至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患兒的鎮(zhèn)靜效果、術(shù)后蘇醒時間與麻醉相關(guān)并發(fā)癥。（1）鎮(zhèn)靜效果：分別在麻醉即刻（T0）、切皮時（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、蘇醒時（T4）測量患兒的心率與平均動脈壓。同時，在T0、T1、T2、T3時使用警覺/鎮(zhèn)靜評分（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）對患兒進(jìn)行測量。其中，0分表現(xiàn)對擠捏斜方肌無反應(yīng);1分表現(xiàn)對輕度推搖無反應(yīng);2分表現(xiàn)僅對輕度推搖肩部或頭部有反應(yīng);3分表現(xiàn)僅對大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);4分表現(xiàn)對正常語調(diào)呼名反應(yīng)冷淡;5分表現(xiàn)對正常語調(diào)呼名反應(yīng)迅速[6]。（2）術(shù)后蘇醒時間：自患兒手術(shù)結(jié)束時直至完全清醒所需要的時間。（3）麻醉相關(guān)并發(fā)癥：觀察患兒手術(shù)后是否發(fā)生發(fā)熱、躁動、嗜睡等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中男18例，女12例;

年齡3～14歲，平均（6.62±0.84）歲;體重指數(shù)（body mass index，BMI）18.4～24.5 kg/m2，平均（21.95±1.07）kg/m2;其中，肱骨骨折6例，尺橈骨骨折24例。觀察組中男19例，女11例;年齡2～14歲，平均（6.64±0.87）歲;BMI 18.2～24.6 kg/m2，平均（22.03±1.09）kg/m2;其中，肱骨骨折5例，尺橈骨骨折25例。兩組患兒的性別、年齡、BMI、骨折部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)心率與平均動脈壓比較 兩組T0與T4的心率與平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T1、T2、T3的心率與平均動脈壓均高于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組T1、T2、T3的心率與平均動脈壓均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間點(diǎn)OAA/S評分比較 兩組T1、T2、T3的OAA/S評分均低于T0，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組T0、T1、T2、T3的OAA/S評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后蘇醒時間比較 對照組術(shù)后蘇醒時間為（14.97±2.75）min，觀察組術(shù)后蘇醒時間為（6.35±1.42）min，觀察組術(shù)后蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=15.255，P<0.001）。

2.5 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.185，P=0.667），見表3。

3 討論

小兒上肢手術(shù)在臨床較為常見。目前，臂叢麻醉經(jīng)常被使用在小兒上肢手術(shù)中[7-8]，沿其臂叢神經(jīng)干將麻醉藥物注入，不僅操作簡單且具備較高的安全性[9-10]。但小兒自身認(rèn)知能力偏低，在臂叢麻醉時難以保證高度的配合程度[11-12]，不僅增加了神經(jīng)阻滯操作難度[13]，還容易影響到手術(shù)開展的順利程度[14]，進(jìn)而需要配合安全有效的全身淺麻醉[15-16]，但其全身淺麻醉方法仍為臨床重點(diǎn)研究方向。艾司氯胺酮主要為氯胺酮的右旋體[17]，具有更為強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜作用，使用于兒童麻醉以及局部麻醉的補(bǔ)充中。同時，艾司氯胺酮與臨床麻醉常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物有明顯不同，可保留患者的氣道反射與自主呼吸，也不易引發(fā)呼吸抑制問題[18]，使其在兒童中應(yīng)用時保證了更高的安全性。國內(nèi)一項研究中將艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉方案應(yīng)用在老年上肢手術(shù)中，不僅取得了滿意的麻醉效果，也有效預(yù)防了老年患者的應(yīng)激反應(yīng)[19]。另一項研究指出應(yīng)用艾司氯胺酮所發(fā)揮的選擇性興奮或抑制作用，可達(dá)到提高交感神經(jīng)活性作用，進(jìn)而不僅快速形成麻醉效應(yīng)，也能保證較好的深度鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而推薦使用在小兒手術(shù)中[20]。

本項研究在小兒上肢手術(shù)中分別采用了喉罩全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉與艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉兩種方案。研究結(jié)果表明，兩組T0、T4的心率與平均動脈壓水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組T0、T1、T2、T3的OAA/S評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。采用喉罩全身麻醉患兒T1、T2、T3的心率與平均動脈壓水平均低于使用艾司氯胺酮患兒，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），體現(xiàn)兩種麻醉方案均能達(dá)到可靠的鎮(zhèn)靜效果。喉罩全身麻醉患兒圍術(shù)期的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，與使用艾司氯胺酮相比具有一定優(yōu)勢，但兩種麻醉方案均不會對患兒心率、平均動脈壓產(chǎn)生明顯的影響，均具有較好的麻醉安全性。同時，兩組患兒的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;應(yīng)用艾司氯胺酮患兒的術(shù)后蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步證實在小兒上肢手術(shù)中使用艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉方案具有較高的安全性，也能縮短患兒的術(shù)后蘇醒時間，從而體現(xiàn)出更高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，艾司氯胺酮聯(lián)合臂叢麻醉方案能夠達(dá)到與喉罩全身麻醉相同的鎮(zhèn)靜效果，兩種麻醉方式均有較高的安全性，采用喉罩全身麻醉可減少患兒術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)波動，但使用艾司氯胺酮能夠縮短患兒術(shù)后蘇醒時間，具備可靠的應(yīng)用價值。

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（收稿日期：2022-05-10） （本文編輯：占匯娟）