信息-動機(jī)-行為技巧模型下四位一體干預(yù)模式對手部燒傷后肢體功能恢復(fù)及負(fù)性心理狀況的影響

王永美 戴小華 簡桂女 陳剛?cè)?/p>

【摘要】 目的：探討手部燒傷患者應(yīng)用信息-動機(jī)-行為技巧模型（IMB模型）評估的四位一體干預(yù)模式對其肢體功能恢復(fù)及負(fù)性心理狀況的影響。方法：選取2020年2月-2021年2月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施治療的手部燒傷患者96例，利用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=48）、試驗(yàn)組（n=48）。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施IMB模型評估的四位一體干預(yù)模式。比較兩組密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）各維度評分、中文版正性負(fù)性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）維度評分、中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表（world health organization’s quality of life questionnaire-brief version，WHOQOL-BREF）各維度評分。結(jié)果：護(hù)理前，兩組MHQ各維度評分、PANAS各維度評分及WHOQOL-BREF各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理4周后，兩組MHQ中外觀、作業(yè)能力、功能滿意度、日常生活活動、整體手功能評分均升高，試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組疼痛評分均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理4周后，兩組PANAS正性情緒評分均升高，試驗(yàn)組高于對照組，負(fù)性情緒評分均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;護(hù)理4周后，兩組WHOQOL-BREF量表中生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系評分均升高，試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在手部外傷患者中應(yīng)用IMB模型評估的四位一體干預(yù)模式，可促進(jìn)手部功能的快速康復(fù)，改善患者負(fù)性心理狀態(tài)，提升生活能力，改善生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 IMB 四位一體干預(yù)模式 手部燒傷 肢體功能 負(fù)性心理

Effects of Four-in-one Intervention Model under Information-motivation-behavior Skills Model on the Recovery of Limb Function and Negative Psychological Status after Hand Burn/WANG Yongmei， DAI Xiaohua， JIAN Guinü， CHEN Gangquan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： 0-087

[Abstract] Objective： To explore the influence of four-in-one intervention evaluated by information-motivation-behavior skill model （IMB） on the recovery of limb function and negative psychological status of patients with hand burn. Method： A total of 96 patients with hand burn who were treated in First Affiliated Hospital of Nanchang University from February 2020 to February 2021 were selected and divided into control group （n=48） and experimental group （n=48） by random number table method. The control group was given routine nursing intervention， and the experimental group was given the four-in-one intervention model based on information-motivation-behavior skill model evaluation. The dimensions of Michigan hand outcomes questionnaire （MHQ）， chinese version of positive and negative affect scale （PANAS） and Chinese version of world health organization’s quality of life questionnaire-brief version （WHOQOL-BREF） were compared between the two groups. Result： Before nursing， there were no significant differences between the two groups in all dimensions of MHQ， PANAS and WHOQOL-BREF （P>0.05）. After 4 weeks of nursing， the scores of appearance， working ability， functional satisfaction， activities of daily living and overall hand function in MHQ of the two groups all increased， and those of the experimental group were higher than those of the control group， with statistical significances （P<0.05）. The pain scores of both groups decreased， and that of the experimental group was lower than that of the control group， with statistical significances （P<0.05）. After 4 weeks of nursing care， the positive emotion scores of PANAS in both groups increased， that of the experimental group was higher than that of the control group， while the negative emotion scores in both groups decreased， that of the experimental group was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 4 weeks of nursing care， the scores of physiology， psychology， environment and social relations in the WHOQOL-BREF scale of the two groups all increased， and those of the experimental group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The four-in-one intervention model evaluated by IBM can promote the rapid recovery of hand function， improve patients’ negative psychological state， enhance their living ability and improve their quality of life.

[Key words] IMB Four-in-one intervention mode Hand burns Limb function Negative psychology

First-author’s address： First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.021

手部為燒傷科常見的部位，燒傷的主要原因?yàn)槭珠L期暴露在機(jī)體外部環(huán)境，在出現(xiàn)意外或損傷中，會首先以手作為掩護(hù)，由此增加手部燒傷的發(fā)生率。研究顯示，臨床因燒傷而導(dǎo)致手部損傷患者可達(dá)74%[1]，且燒傷發(fā)生后常伴有相應(yīng)的后遺癥，如瘢痕畸形、歪曲及爪形手等，不僅影響機(jī)體外在美觀，增加疼痛感受，而且嚴(yán)重影響手部功能，影響正常生活，降低生活質(zhì)量。手部燒傷的康復(fù)是一個(gè)長期的過程，患者易在多種因素的影響下降低對手部功能康復(fù)的依從性，出現(xiàn)負(fù)性心理情緒，降低對康復(fù)訓(xùn)練的信心，降低疾病預(yù)后。基于此，在手部燒傷患者中采取有效、針對性的護(hù)理措施，對促進(jìn)手功能的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]。四位一體干預(yù)模式主要包括個(gè)體身體、心理、社會及靈性等四個(gè)方面內(nèi)容，針對上述四個(gè)方面實(shí)施相應(yīng)的全面護(hù)理措施，改善患者生理狀態(tài)的同時(shí)，促進(jìn)心理狀態(tài)的恢復(fù)，為臨床一種現(xiàn)代化的護(hù)理方案[3]。本次研究選取96例手部燒傷患者作為研究對象，分析應(yīng)用信息-動機(jī)-行為技巧模型（IMB模型）評估的四位一體干預(yù)模式效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月-2021年2月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院實(shí)施治療的手外傷患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）燒傷位置主要包括五指、手背、手掌等;（2）患者燒傷程度為深Ⅱ～Ⅳ度;（3）手部治療后創(chuàng)面愈合程度可達(dá)90%，符合康復(fù)訓(xùn)練的指征;（4）患者意識清晰，認(rèn)知正常，能夠進(jìn)行較好地溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他手部損傷，包括伸進(jìn)、肌腱及骨骼的損傷;（2）精神病史、家族精神病史或認(rèn)知功能障礙，無法配合研究;（3）合并嚴(yán)重高血壓、心臟病或糖尿病;（4）合并機(jī)體其他部位骨折。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和試驗(yàn)組，每組48例。本次研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。患者和家屬對本次研究知情同意，簽訂知情同意書。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。入院后為患者介紹科室的環(huán)境，介紹治療主管醫(yī)師姓名及護(hù)士姓名，統(tǒng)一為患者講解疾病相關(guān)知識、治療方法、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)。治療中密切監(jiān)測生命體征變化，觀察病情狀態(tài)，遵醫(yī)囑實(shí)施疼痛護(hù)理，指導(dǎo)患者正確的飲食，隨著病情康復(fù)和評估，囑患者進(jìn)行手部早期的活動訓(xùn)練。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施IMB模型評估的四位一體干預(yù)模式。（1）IMB評估。通過數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)收集資料、根據(jù)手外傷患者臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制訂手外傷四位一體干預(yù)知信行評估調(diào)查表，共有3個(gè)內(nèi)容。①信息評估：評估內(nèi)容包括手功能康復(fù)知識、康復(fù)的注意事項(xiàng)、康復(fù)易出現(xiàn)的并發(fā)癥、個(gè)性功能訓(xùn)練的方案、良好心理狀態(tài)對疾病康復(fù)的作用，家庭、社會支持的目的、定期復(fù)查時(shí)間及意義。②動機(jī)評估：實(shí)施四位一體干預(yù)的認(rèn)同、遵醫(yī)囑合理進(jìn)行功能訓(xùn)練的信心。③行為評估：評估患者是否遵醫(yī)囑進(jìn)行功能訓(xùn)練，不隨意進(jìn)行訓(xùn)練、不擅自進(jìn)行其他訓(xùn)練、定期復(fù)查評估功能恢復(fù)、觀察不良反應(yīng)、疏導(dǎo)自身的不良心理情緒、進(jìn)行家庭活動及社會活動。由責(zé)任護(hù)士通過住院溝通、電話隨訪的方式調(diào)查患者對手功能康復(fù)的知信行情況，根據(jù)調(diào)查表逐一的提問，并提供備選答案，由患者或家屬做出準(zhǔn)確地回答，護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄答案，將患者知信行情況進(jìn)行整理和總結(jié)。（2）四位一體干預(yù)實(shí)施。①身體干預(yù)：評估患者手功能恢復(fù)情況，了解并發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練對手部造成的不適感受，如疼痛、酸脹，加強(qiáng)對患者肢體功能訓(xùn)練的指導(dǎo)。根據(jù)患者病情狀態(tài)制訂個(gè)性化的功能訓(xùn)練方案，訓(xùn)練主要遵守循序漸進(jìn)、由輕至重的原則。疾病早期主要利用夾板和支架對患指進(jìn)行固定，保持其處于功能位;隨著疾病恢復(fù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練，背屈角度保持在30°，進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，屈曲角度保持在60°，拇指保持對掌位置;佩戴燒傷瘢痕彈力套：選取紗布對指蹼進(jìn)行包扎，進(jìn)行良好的固定，包扎應(yīng)適當(dāng)，不宜過緊，應(yīng)可以伸進(jìn)一橫指為宜，并囑患者在包扎期間可進(jìn)行患指的被動或主動屈伸訓(xùn)練;手功能牽引訓(xùn)練，對部分訓(xùn)練不當(dāng)?shù)幕颊?，可在牽引后進(jìn)行固定，然后進(jìn)行被動、主動的手指屈伸訓(xùn)練。②心理干預(yù)：建立與患者有效的溝通機(jī)制，通過IMB評估，了解患者對疾病知識的認(rèn)知情況，了解其性格特征、心理狀態(tài)，以患者角度理解其不良情緒的發(fā)生，實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)和放松指導(dǎo)，協(xié)助患者控制并調(diào)節(jié)不良心理，建立其對疾病治療和康復(fù)的信心;強(qiáng)化家屬對患者心理支持，使家屬主動參與患者照顧和陪伴中，通過聊天、散步、下棋等緩解其心理壓力。③社會支持干預(yù)：幫助患者建立積極人際關(guān)系，定期組織病友交流會，邀請康復(fù)出院肢體功能恢復(fù)較好的患者講解自身康復(fù)的經(jīng)歷，鼓勵(lì)患者提升對疾病康復(fù)的信心，提升對治療和護(hù)理的依從性。鼓勵(lì)病友間的溝通和交流，使其在交流中獲取康復(fù)的經(jīng)驗(yàn)，獲得幫助，建立良好的友誼關(guān)系。組織醫(yī)院義工和社會工作者定期送溫暖活動，使患者在疾病康復(fù)中，能夠進(jìn)行基礎(chǔ)的活動，盡快地融入社會，感受到社會的支持和關(guān)愛。④靈性照顧干預(yù)：鼓勵(lì)并引導(dǎo)患者對生命中快樂和痛苦的事件和過程進(jìn)行回憶，使其充分體會各種經(jīng)歷對生命的意義，使其在回憶中體會到愛和價(jià)值的存在，理解疾病只是一種生命的體驗(yàn)，應(yīng)以正面情緒對待。幫助患者對生命質(zhì)量進(jìn)行理性地思考，建立對生活新的認(rèn)知態(tài)度，形成良好的生命價(jià)值觀，在疾病康復(fù)的過程中，建立對生活的信心和希望。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施護(hù)理前、護(hù)理4周后對下列指標(biāo)進(jìn)行評估。（1）手功能：應(yīng)用密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）進(jìn)行評估，問卷共有6個(gè)子量表，評估單手共有項(xiàng)目30個(gè)，雙手共有項(xiàng)目37個(gè)，采用1～5級評分法對各項(xiàng)目進(jìn)行計(jì)分。包括外觀4個(gè)項(xiàng)目（4～20分）、疼痛5個(gè)項(xiàng)目（5～25分）、作業(yè)能力5個(gè)項(xiàng)目（5～25分）、整體手功能5個(gè)項(xiàng)目（5～25分）、功能滿意度6個(gè)項(xiàng)目（6～30分）及日常生活能力：單手5個(gè)項(xiàng)目，雙手7個(gè)項(xiàng)目（單手評分5～25分;雙手評分為7～35分）。其中疼痛子量表評分越高表示疼痛越重;其他子量表分?jǐn)?shù)越高表示手部功能恢復(fù)越好。單手總分為6個(gè)單獨(dú)子量表相加得分30～150分，分?jǐn)?shù)越高表示手部功能恢復(fù)越好。問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.867，信效度良好[4]。（2）負(fù)性情緒：應(yīng)用中文版正性負(fù)性情緒量表（positive and negative affect scale，PANAS）進(jìn)行評估，量表共有兩個(gè)因子，包括正性情緒、負(fù)性情緒，各因子均由10個(gè)形容詞組成，采用1～5級評分法，各因子總分10～50分。分?jǐn)?shù)越高正性情緒越好，分?jǐn)?shù)越高負(fù)性情緒越差，量表Cronbach’s α系數(shù)0.889，具有良好的信效度[5]。（3）生活質(zhì)量：采用中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（the world health organization’s quality of life questionnaire-brief version，WHOQOL-BREF）進(jìn)行評估，量表共有4個(gè)維度，包括生理、心理、環(huán)境、社會關(guān)系，共有條目24個(gè)，總分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成正比，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.857，信效度良好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均錄入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 27.0進(jìn)行處理，性別、燒傷等級及燒傷位置等計(jì)數(shù)資料均采用率（%）表示，組間比較實(shí)施字2檢驗(yàn);手部功能、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量等計(jì)量資料均采用（x±s）表示，組間比較實(shí)施獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料情況比較 兩組性別、年齡、燒傷等級及燒傷位置比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組護(hù)理前、護(hù)理4周后MHQ各維度評分比較 護(hù)理前，兩組MHQ各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理4周后，兩組MHQ中外觀、作業(yè)能力、功能滿意度、日常生活活動、整體手功能評分均升高，試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組疼痛評分均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組護(hù)理前、護(hù)理4周后PANAS量表評分比較 護(hù)理前，兩組PANAS量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理4周后，兩組PANAS量表正性情緒評分均升高，試驗(yàn)組高于對照組，負(fù)性情緒評分均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護(hù)理前、護(hù)理4周后WHOQOL-BREF量表各維度評分比較 護(hù)理前，兩組WHOQOL-BREF量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理4周后，兩組WHOQOL-BREF量表中生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系評分均升高，試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

燒傷常會造成大面積皮膚受損，液體滲出，不僅易出現(xiàn)感染，而且可造成肢體功能障礙，對患者健康和生活造成不良影響。研究顯示，國內(nèi)燒傷患者中手部燒傷的發(fā)生率可達(dá)4%，而在治療后疾病的致殘率可達(dá)60%[7]。大部分患者在燒傷后若及時(shí)地進(jìn)行治療可改善肌肉的攣縮狀態(tài)，使燒傷后瘢痕松解，但神經(jīng)、組織恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程，在此過程中，患者一方面擔(dān)心病情進(jìn)展程度，另一方面擔(dān)心肢體損傷、皮膚受損會影響外在形象，心理受到較大沖擊。部分患者手部功能在治療后仍存在功能障礙，降低其對康復(fù)的信心，降低手功能康復(fù)效果，降低生活質(zhì)量[8-9]。因此，對于手部燒傷患者，重視其心理需要和生理需求，實(shí)施有效手功能康復(fù)訓(xùn)練，對疾病預(yù)后康復(fù)具有重要作用。

IMB模式是以個(gè)體認(rèn)知理論和動力理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，其能夠改善患者對知識掌握情況、幫助其建立信念，約束不良行為，為一種較科學(xué)的理論護(hù)理方法。其在應(yīng)用中通過對個(gè)體三個(gè)方面的評估，了解患者在疾病治療和康復(fù)中的實(shí)際情況，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施的同時(shí)，提升患者對疾病知識認(rèn)知，建立信念，改變不良行為[10]。而基于IMB模式指導(dǎo)的四位一體干預(yù)，結(jié)合IMB模式評估結(jié)果，根據(jù)評估對患者身體、心理、社會及靈性狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，取得顯著的干預(yù)效果[11]。本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理4周后，兩組MHQ中外觀、作業(yè)能力、功能滿意度、日常生活活動、整體手功能評分均升高，試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組疼痛評分均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與葛曉蕾等[12]研究結(jié)果一致。分析原因：通過實(shí)施IMB評估的四位一體干預(yù)模式，了解患者對疾病康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識的認(rèn)知程度，明確其對康復(fù)的信心，評估其對康復(fù)訓(xùn)練的行為，通過四位一體中身體干預(yù)，建立針對性的手功能康復(fù)訓(xùn)練個(gè)體化方案，使患者根據(jù)手功能恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)實(shí)施訓(xùn)練，避免手部損傷加重的同時(shí)，促進(jìn)手功能的快速恢復(fù)[13-14]。本次研究結(jié)果顯示，兩組PANAS量表正性情緒均升高，試驗(yàn)組高于對照組，負(fù)性情緒均降低，試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與沈夢杰等[15]研究結(jié)果相似。通過IMB評估，了解患者性格特征、心理狀態(tài)，明確其掌握知識程度，通過建立有效的溝通機(jī)制，幫助患者調(diào)節(jié)、控制情緒，使其獲得有效的心理疏導(dǎo)和放松，緩解心理壓力的同時(shí)，改善負(fù)性心理情緒[16-17]。本次研究結(jié)果顯示，兩組WHOQOL-BREF量表中生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系評分均升高，試驗(yàn)組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與藍(lán)天[18]研究結(jié)果一致。IMB模式指導(dǎo)的四位一體干預(yù)全面對患者掌握知識、建立信念及行為習(xí)慣等進(jìn)行全面的評估，了解患者實(shí)際情況，分別以身體、心理、社會及靈性等四個(gè)方面，對患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施，使患者能夠在康復(fù)中獲得有效康復(fù)訓(xùn)練，釋放內(nèi)心的負(fù)性情緒，與他人建立良好的社會關(guān)系，建立正確認(rèn)知，積極面對疾病帶來負(fù)面影響的同時(shí)，提升生活能力，改善生活質(zhì)量[19-20]。

綜上所述，在手部燒傷患者中實(shí)施IMB評估的四位一體干預(yù)模式，顯著提升手部功能訓(xùn)練效果，改善心理狀態(tài)，建立對疾病康復(fù)的信心，使生活質(zhì)量得到顯著改善。

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（收稿日期：2021-12-17） （本文編輯：占匯娟）