新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系構(gòu)建及應(yīng)用探析

○壽光市人民醫(yī)院 董 彬

隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進(jìn)和不斷深化，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理運(yùn)營環(huán)境和監(jiān)管要求出現(xiàn)顯著變化。藥品銷售零加成和耗材銷售零差價(jià)的實(shí)施徹底終結(jié)了以藥養(yǎng)醫(yī)的歷史。依靠藥品銷售、醫(yī)療器械耗用推升公立醫(yī)院經(jīng)營績效的傳統(tǒng)做法難以為繼；按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的推進(jìn)，通過提升醫(yī)療技能和服務(wù)水平的方式實(shí)現(xiàn)經(jīng)營績效的健康可持續(xù)發(fā)展；政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則制度的實(shí)施取消了過往單行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，權(quán)責(zé)發(fā)生制財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)處理模式和收付實(shí)現(xiàn)制預(yù)算會(huì)計(jì)處理模式的同步推進(jìn)，使公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理難度增加，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能力提出了更大的挑戰(zhàn)，使公立醫(yī)院日常運(yùn)營管理勢必要朝著精細(xì)化管理的方向轉(zhuǎn)型。

一、杜邦財(cái)務(wù)分析體系下S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)分析狀況

S人民醫(yī)院是W市政府納入財(cái)政預(yù)算差額撥款管理的事業(yè)單位，它的性質(zhì)決定了其事業(yè)發(fā)展必須秉持公益屬性，要充分保障最廣大人民群眾的就醫(yī)需求和生命健康，不能僅以追求經(jīng)濟(jì)效益最大化為宗旨。在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之前，S人民醫(yī)院尚可依靠醫(yī)療規(guī)模、輻射范圍及行政性市場分割帶來的優(yōu)勢，在粗放管理模式下依然能實(shí)現(xiàn)經(jīng)營效能的提升，財(cái)務(wù)分析沿用的是傳統(tǒng)的杜邦財(cái)務(wù)分析體系運(yùn)行模式。在以往的財(cái)務(wù)實(shí)務(wù)中，財(cái)務(wù)管理人員圍繞可持續(xù)增長率這一核心指標(biāo)，將關(guān)聯(lián)影響的總資產(chǎn)凈利率和權(quán)益乘數(shù)按兩個(gè)維度展開拆分，最終落實(shí)到收入和成本費(fèi)用上。從S人民醫(yī)院杜邦財(cái)務(wù)分析應(yīng)用實(shí)際不難看出，財(cái)務(wù)分析體系旨在通過排查各項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)升降的原因來分析問題，但是這些排查指標(biāo)并沒有關(guān)聯(lián)業(yè)財(cái)深度融合的業(yè)務(wù)發(fā)展指標(biāo)，不可避免地存在一定的局限性，很難給管理層提供有決策價(jià)值的信息參考。

首先，財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)支撐是靜態(tài)的，不能動(dòng)態(tài)反映公立醫(yī)院運(yùn)營業(yè)務(wù)，具有一定的時(shí)滯性。S人民醫(yī)院原用的杜邦財(cái)務(wù)分析數(shù)據(jù)主要來源于資產(chǎn)負(fù)債表和利潤表，資產(chǎn)負(fù)債表數(shù)據(jù)反映的是公立醫(yī)院某一時(shí)點(diǎn)的財(cái)務(wù)狀況，利潤表數(shù)據(jù)反映的是公立醫(yī)院某一時(shí)段內(nèi)的經(jīng)營成果，資產(chǎn)負(fù)債表和利潤表的數(shù)據(jù)都是基于過去的交易或事項(xiàng)形成的具有歷史成本屬性的數(shù)據(jù)，均屬于事后財(cái)務(wù)信息的反映，無法動(dòng)態(tài)反映醫(yī)院當(dāng)前的運(yùn)營狀況。

其次，財(cái)務(wù)分析偏重依賴經(jīng)營性指標(biāo)，輕視能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)效率的非財(cái)務(wù)指標(biāo)。財(cái)務(wù)分析的視角多聚焦在業(yè)務(wù)運(yùn)營的財(cái)務(wù)結(jié)果呈現(xiàn)上，鮮少關(guān)注業(yè)務(wù)運(yùn)營本身過程，沒有與財(cái)務(wù)分析實(shí)現(xiàn)深度融合形成完整管理體系，不能起到反哺醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營尤其是反哺主業(yè)臨床醫(yī)技管理的作用。S人民醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營主要依托臨床醫(yī)技科室，這些職能科室的運(yùn)營行為直接影響財(cái)務(wù)結(jié)果的呈現(xiàn)，是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)向財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，缺少對(duì)這些環(huán)節(jié)的把控和分析，得出的結(jié)論往往會(huì)脫離實(shí)際，起不到指導(dǎo)業(yè)務(wù)運(yùn)營改進(jìn)的實(shí)際作用。

二、S人民醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系的構(gòu)建

針對(duì)以往財(cái)務(wù)分析的不足和局限性，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)在厘清財(cái)務(wù)分析體系構(gòu)建要求與原則的基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)杜邦財(cái)務(wù)分析進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，重新構(gòu)建了新型財(cái)務(wù)分析思路與框架體系，以進(jìn)一步適配新醫(yī)改運(yùn)營監(jiān)管環(huán)境。

(一)財(cái)務(wù)分析體系構(gòu)建要求與原則

1.S人民醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系構(gòu)建要求

S人民醫(yī)院在新型財(cái)務(wù)分析體系構(gòu)建上遵循了科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性、實(shí)用導(dǎo)向性、業(yè)財(cái)融合性和落地易操作性等四項(xiàng)要求。在科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性上，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)對(duì)財(cái)務(wù)指標(biāo)的選取和設(shè)定嚴(yán)格遵循業(yè)務(wù)發(fā)展客觀規(guī)律，避免財(cái)務(wù)指標(biāo)教科書式照搬，不自造自設(shè)分析評(píng)價(jià)指標(biāo)、不采擷無科學(xué)論證過的指標(biāo)，對(duì)擬選定的每一項(xiàng)財(cái)務(wù)指標(biāo)都做到數(shù)據(jù)可信度充分論證，保障其嚴(yán)謹(jǐn)性；在實(shí)用導(dǎo)向性上，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性基本屬性，對(duì)公益性分析指標(biāo)和效益性分析指標(biāo)采用兩翼并重的方式推進(jìn)，最大程度地推動(dòng)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展；在業(yè)財(cái)融合性上，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)積極推動(dòng)財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部分的深度融合，對(duì)采用的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)充分聽取業(yè)務(wù)部門的意見，確保使用的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)能深入揭示業(yè)務(wù)活動(dòng)的邏輯和聯(lián)動(dòng)關(guān)系，能通過指標(biāo)層層分解透視方式找出業(yè)務(wù)運(yùn)營的不足，能反哺指導(dǎo)醫(yī)院臨床醫(yī)技工作，切實(shí)起到降本增效的效果；在落地易操作性上，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)選取以有用、易獲取、釋義無歧義為根本，不搞形式分析、不搞花架子分析，以評(píng)價(jià)過往、反映當(dāng)前、預(yù)測未來為目標(biāo)，以為醫(yī)院管理層戰(zhàn)略部署提供可支持和可信賴的依據(jù)為宗旨。

2.S人民醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系構(gòu)建原則

S人民醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析體系構(gòu)建還貫徹了雙效結(jié)合、雙向結(jié)合的原則。在雙效結(jié)合上，堅(jiān)持財(cái)務(wù)分析評(píng)價(jià)指標(biāo)的公益性與效益性相結(jié)合、短期目標(biāo)與長期目標(biāo)相結(jié)合原則。堅(jiān)持公立醫(yī)院的為民公益屬性，將公益性作為財(cái)務(wù)分析觸達(dá)目的的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)；兼顧效益性，通過提高醫(yī)療技術(shù)能力和服務(wù)水平的方式驅(qū)動(dòng)醫(yī)院整體運(yùn)營的提質(zhì)增效。同時(shí)，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)不僅關(guān)注當(dāng)期收入、成本費(fèi)用、結(jié)余等短期財(cái)務(wù)分析指標(biāo)，更突出長期工作效率和工作質(zhì)量方面的評(píng)價(jià)，將財(cái)務(wù)分析導(dǎo)向延伸至醫(yī)院運(yùn)營的長期可持續(xù)發(fā)展。在雙向結(jié)合上，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)在財(cái)務(wù)分析評(píng)價(jià)指標(biāo)上堅(jiān)持財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)相結(jié)合、縱向分析與橫向分析相結(jié)合的原則。在指標(biāo)選用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源上除了傳統(tǒng)的、靜態(tài)的資產(chǎn)負(fù)債表、利潤表和現(xiàn)金流量表，更引入眾多動(dòng)態(tài)的有利于綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院整體發(fā)展情況的業(yè)務(wù)報(bào)表。不僅關(guān)注可貨幣量化的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，也關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)、滿意度評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)實(shí)現(xiàn)兩者的有機(jī)結(jié)合，以更精準(zhǔn)地把控醫(yī)院運(yùn)營管理活動(dòng)的實(shí)際。在具體的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)數(shù)據(jù)比對(duì)上，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)不拘泥于當(dāng)期發(fā)生值與同比、環(huán)比數(shù)據(jù)的自身縱向比對(duì)，更是通過引入同行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院橫向比對(duì)的方式找齊差距，量化自身運(yùn)營優(yōu)勢和劣勢，再對(duì)標(biāo)采取相應(yīng)改進(jìn)措施，不斷提升自身運(yùn)營管理水平。

(二)財(cái)務(wù)分析體系構(gòu)建思路與框架

S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)人員根據(jù)新醫(yī)改政策環(huán)境和監(jiān)管要求，積極與臨床醫(yī)技部門和職能科室對(duì)接，充分聽取業(yè)務(wù)部門對(duì)財(cái)務(wù)分析的需求，在充分借鑒行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院財(cái)務(wù)分析先進(jìn)做法的基礎(chǔ)上，對(duì)傳統(tǒng)的杜邦財(cái)務(wù)分析法進(jìn)行改進(jìn)，增加了公益性的新醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，嘗試構(gòu)建一個(gè)業(yè)財(cái)融合式的完整新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系框架，以充分適配現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)分析要求。分析指標(biāo)框架如表1所示。

表1 S人民醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系構(gòu)建框架

三、新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系在S醫(yī)院中的實(shí)踐應(yīng)用

S人民醫(yī)院新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系引入諸多公益性指標(biāo)評(píng)價(jià)。

(一)新醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)視角的應(yīng)用分析

如表2所示，本文截取2015—2021年度新醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)，通過歷年數(shù)據(jù)變化趨勢揭示執(zhí)行情況優(yōu)劣，并提出應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施。

表2 S人民醫(yī)院新醫(yī)改主要監(jiān)測指標(biāo)

2016年5月，國家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，西藥和中成藥全部實(shí)現(xiàn)零加成銷售。由表2數(shù)據(jù)不難看出，S人民醫(yī)院藥品收入(不含中藥飲片)占醫(yī)療收入比重自2015年起實(shí)現(xiàn)6連降，尤其是以2016年為分界點(diǎn)，同比呈現(xiàn)大幅度下降，這反映出S人民醫(yī)院在藥品管控力度上成效顯著。S人民醫(yī)院不能止步于現(xiàn)有的管控成效，要持續(xù)從藥品進(jìn)銷存各個(gè)環(huán)節(jié)強(qiáng)化管控，多管齊下、多措并舉嚴(yán)格監(jiān)管指導(dǎo)醫(yī)院藥品管理，監(jiān)督醫(yī)療技術(shù)部門合理用藥，做好醫(yī)院藥品的質(zhì)量監(jiān)督控制，進(jìn)一步鞏固醫(yī)藥改革成果。

在醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例方面，S人民醫(yī)院自2015年開始呈現(xiàn)逐年小幅上升趨勢，說明醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)效確實(shí)得到了逐步提升，得到了區(qū)域人民群眾的認(rèn)可，逐漸成為廣大人民群眾就醫(yī)的首選。

在高值醫(yī)用耗材收入占比方面，呈現(xiàn)兩頭低中間高的趨勢。由2015年的54.70%逐年上升，至2018年達(dá)到63.81%的高峰，此后逐年小幅回落，至2021年下降至新的低點(diǎn)64.77%。結(jié)合與醫(yī)療技術(shù)部門的共同分析，發(fā)現(xiàn)2018年前高值醫(yī)用耗材收入占比上升是由醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長觸發(fā)，增長曲線與病患就醫(yī)總量增長趨勢吻合。2018年后高值醫(yī)用耗材收入占比并沒有持續(xù)與病患就醫(yī)量增長同步提升，反而呈現(xiàn)小幅下降趨勢，這是S人民醫(yī)院執(zhí)行全面取消醫(yī)用耗材加成政策后醫(yī)療服務(wù)水平提升帶來的直接效果。

三、四級(jí)手術(shù)例數(shù)占比指標(biāo)呈現(xiàn)不穩(wěn)定波動(dòng)的趨勢，雖然S人民醫(yī)院在2016年新醫(yī)改價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制中三級(jí)手術(shù)價(jià)格增長47%，四級(jí)手術(shù)價(jià)格增長72%，成為彌補(bǔ)取消藥品加成損失的重要途徑，但從目前趨勢來看三、四級(jí)手術(shù)的發(fā)展不穩(wěn)定，營運(yùn)狀況不甚理想，下一步需要醫(yī)療技術(shù)部門持續(xù)重點(diǎn)關(guān)注。

結(jié)合2015—2021年度醫(yī)改監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)來看，S人民醫(yī)院依靠藥品、耗材驅(qū)動(dòng)收入增長的模式基本得到了控制，對(duì)藥品的管理不再是供應(yīng)型，而是向“以病患為中心、以合理用藥為核心”的臨床藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。通過上述財(cái)務(wù)分析的結(jié)果可以看出，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與臨床醫(yī)技科室應(yīng)將藥品的監(jiān)管重點(diǎn)放置在采購、保管、使用全流程環(huán)節(jié)的成本測算和效益分析上，以達(dá)成管控目標(biāo)一致。通過收入結(jié)構(gòu)的趨勢分析可以得到，S人民醫(yī)院還需要進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，持續(xù)提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)，引進(jìn)高端醫(yī)療技術(shù)人才，進(jìn)一步規(guī)范診察治療項(xiàng)目和方案，將提升醫(yī)務(wù)人員的工作價(jià)值放置在首要位置，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院整體運(yùn)營效能持續(xù)提升。

(二)基于醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量視角的應(yīng)用分析

1.醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)分析

S人民醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)的高低視為衡量公益屬性的重要標(biāo)準(zhǔn)，并致力于通過提高醫(yī)療技術(shù)能力和服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)該項(xiàng)指標(biāo)的提升。如表3所示，診療人次數(shù)和出院人數(shù)兩項(xiàng)子指標(biāo)連續(xù)7年穩(wěn)步提升，尤其是出院人數(shù)，2021年度較之2015年度提升近90%。病床使用率及病床周轉(zhuǎn)次數(shù)兩項(xiàng)子指標(biāo)也呈現(xiàn)小幅提升態(tài)勢，尤其是2019年DRGs支付實(shí)施后，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)逐年加快，出院患者平均住院天數(shù)持續(xù)縮短，S人民醫(yī)院的醫(yī)療資源得到最大程度利用。在此基礎(chǔ)上，S人民醫(yī)院財(cái)務(wù)管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)發(fā)展趨勢，會(huì)同業(yè)務(wù)部門不斷挖掘自身醫(yī)療技術(shù)潛力，提升資源配置效率和綜合管理能力，對(duì)就醫(yī)病患采取更加科學(xué)的診療手段，穩(wěn)步提升S人民醫(yī)院的公立屬性，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)穩(wěn)健運(yùn)行。

表3 S人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率各相關(guān)指標(biāo)

2.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)分析

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是S人民醫(yī)院的立院之本。近年來，S人民醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)工作時(shí)，一直將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量放于重要位置。

表4 2015—2021年度S人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

從S人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量各相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)來看，門診患者和住院患者滿意度兩項(xiàng)指標(biāo)均呈現(xiàn)逐年提升態(tài)勢，尤其是2021年，達(dá)到歷史峰值。隨著S人民醫(yī)院信息化系統(tǒng)的推廣應(yīng)用，社會(huì)公眾門診掛號(hào)網(wǎng)上預(yù)約業(yè)務(wù)得到廣泛普及，看病排隊(duì)長的問題得到根本緩解。2021年門診患者平均預(yù)約診療率較之2015年翻了一番，隨著S人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水準(zhǔn)的不斷提高，手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)現(xiàn)大幅攀升，為S人民醫(yī)院后續(xù)業(yè)務(wù)運(yùn)營起到良好示范指引作用。

四、結(jié)束語

本文以S人民醫(yī)院2015—2021年度的相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)為研究樣本，針對(duì)新醫(yī)改背景下日漸收緊的監(jiān)管環(huán)境和持續(xù)擴(kuò)增的運(yùn)營壓力，將公益性的新醫(yī)改監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)效率指標(biāo)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)引入財(cái)務(wù)分析體系，構(gòu)建一個(gè)業(yè)財(cái)融合式的新型財(cái)務(wù)分析指標(biāo)體系。S人民醫(yī)院公益性分析指標(biāo)和效益性分析指標(biāo)兩翼并重的推進(jìn)方式，彌補(bǔ)了以往財(cái)務(wù)分析業(yè)務(wù)視角缺失的先天不足，也為財(cái)務(wù)部門和業(yè)務(wù)部門深度融合奠定了堅(jiān)實(shí)的合作基礎(chǔ)。