直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

保肛術(shù)后重度低位前切除綜合征患者是一個(gè)值得密切關(guān)注的群體， 對(duì)其進(jìn)行早期篩查及干預(yù)至關(guān)重要。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，低位前切除綜合征在術(shù)后即出現(xiàn)，癥狀多變且具有不可預(yù)測(cè)性

，至術(shù)后1 年左右穩(wěn)定為長(zhǎng)期功能狀態(tài)

，而1 年后仍存在癥狀的更有可能是永久性的改變，使其成為一種慢性疾病

。因此本研究通過(guò)構(gòu)建直腸癌患者保肛術(shù)1 年后重度低位前切除綜合征列線圖預(yù)測(cè)模型， 以期為臨床上早期識(shí)別、預(yù)防和干預(yù)高風(fēng)險(xiǎn)人群提供便捷的評(píng)估工具。

（3）安全性高，黑客止步?；趨^(qū)塊鏈的去中心化特點(diǎn)，每個(gè)節(jié)點(diǎn)的地位都是對(duì)等的，即使某個(gè)或者部分節(jié)點(diǎn)被摧毀都不會(huì)影響整個(gè)系統(tǒng)的安全，也不會(huì)造成數(shù)據(jù)的丟失。黑客如果想篡改數(shù)據(jù)，需要攻擊、修改一半以上的節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，這幾乎是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣法，選取2018年11 月—2020 年9 月于安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院接受直腸癌保肛術(shù)的319 例患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)病理檢查確診為直腸癌；（3）接受直腸癌保肛術(shù)超過(guò)12 個(gè)月；（4）知曉病情，自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)多種惡性腫瘤；（2）術(shù)后癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；（3）預(yù)防性造口未回納或回納日期距調(diào)查日期＜12 個(gè)月；（4）意識(shí)不清、存在精神疾病或無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通的患者；（5）與本研究相關(guān)的患者臨床資料不完整。 本研究為回顧性研究，已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（PJ2019-16-07）。1.2 研究方法

利用柔性垂直防滲技術(shù)與水平封場(chǎng)技術(shù)的融合，將污染源進(jìn)行全方位的阻隔，使其形成1個(gè)獨(dú)立污染單元，更好地對(duì)污染源進(jìn)行控制，實(shí)現(xiàn)污染物的零擴(kuò)散。

1.2.1 資料調(diào)查表 在文獻(xiàn)閱讀的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床專(zhuān)家的意見(jiàn)自行設(shè)計(jì)， 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員收集患者資料。 主要包括以下內(nèi)容：手術(shù)時(shí)的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、慢性便秘史、高血壓病史、糖尿病病史、腫瘤直徑、腫瘤分期（以結(jié)直腸癌AJCC 第8 版TNM 分期作為參照標(biāo)準(zhǔn)）、腫瘤距肛緣的距離、手術(shù)方式、是否接受全直腸系膜切除術(shù)、是否接受預(yù)防性造口術(shù)、吻合口瘺、術(shù)前放化療、術(shù)后放化療、預(yù)防性造口回納時(shí)間。

3.2 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有較好的科學(xué)性和實(shí)用性

1.診斷[15]：結(jié)核病可發(fā)生在任何CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的艾滋病患者。艾滋病合并結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合判斷，尤其要注意發(fā)生于HIV感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)以及診斷方面有其自身特點(diǎn)，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡(jiǎn)單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較高患者的表現(xiàn)與普通結(jié)核病患者類(lèi)似，而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者常表現(xiàn)為肺外結(jié)核病?？顾崛旧科团囵B(yǎng)仍是確診結(jié)核病的主要方法。

3.1.4 接受術(shù)前放療和術(shù)后放療的患者， 重度低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前放療和術(shù)后放療是直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的主要危險(xiǎn)因素， 這與Jimenez-Gomez 等

學(xué)者研究結(jié)果相似，尤其是長(zhǎng)程放療與重度低位前切除綜合征的發(fā)生密切相關(guān)

?？赡苁怯捎诜暖煂?dǎo)致肛門(mén)括約肌或直腸壁的纖維化，直腸順應(yīng)性較差

，影響正常的排便功能。 亦有學(xué)者認(rèn)為放療導(dǎo)致的血管、 神經(jīng)和肛門(mén)括約肌損傷能部分恢復(fù)，但其引起的生理變化是永久性的，接受放療的患者更有可能患有慢性腸道功能障礙

。 因此，提示護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注接受放療的患者，指導(dǎo)患者休息，堅(jiān)持肛門(mén)功能的鍛煉，減少刺激性食物的攝入，保持良好的情緒，同時(shí)護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者及照顧者熟練掌握經(jīng)肛門(mén)沖洗的方法， 保證出院后患者能居家進(jìn)行沖洗，以排空腸道內(nèi)容物，減少排便次數(shù)

，護(hù)理人員可以進(jìn)行生物反饋療法以幫助患者恢復(fù)直腸順應(yīng)性和最大耐受容量

等，在緩解癥狀的同時(shí)促進(jìn)患者直腸肛門(mén)功能的恢復(fù)。

2.4 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后重度低位前切除綜合征列線圖預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 采用Bootstrap 法對(duì)所建立的模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，重復(fù)抽樣1 000 次，計(jì)算得C-index 為0.849 （95%CI：0.790～0.907），ROC曲線下面積（AUC）為0.843（95%CI：0.784～0.901），均表明模型區(qū)分度較好，見(jiàn)圖2。 模型的校正曲線與

2 結(jié)果

2.1 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的單因素分析 319 例接受直腸癌保肛術(shù)的患者中，57 例患者在手術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征，發(fā)生率為17.9%。將患者分為無(wú)/輕度組（n=262）和重度組（n=57）進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 組患者在腫瘤距肛緣的距離、 全直腸系膜切除術(shù)、吻合口漏、術(shù)前放療、術(shù)后放療、術(shù)后化療、預(yù)防性造口方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的二分類(lèi)Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生重度低位前切除綜合征作為因變量（0=無(wú)/輕度；1=重度），將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)項(xiàng)目作為自變量，納入二分類(lèi)Logistic 回歸中進(jìn)行分析，變量賦值方式如下：腫瘤距肛緣的距離以原值輸入；全直腸系膜切除術(shù)、吻合口漏、術(shù)前放療、術(shù)后放療、術(shù)后化療、 預(yù)防性造口均以0=否；1=是進(jìn)行賦值。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示， 腫瘤距肛緣的距離、預(yù)防性造口、吻合口漏、術(shù)前放療、術(shù)后放療是直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 見(jiàn)表2。

3.1 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的危險(xiǎn)因素分析

翻譯學(xué)科的生命力在于同社會(huì)的結(jié)合，為國(guó)家戰(zhàn)略的服務(wù)，具體來(lái)說(shuō)，就是與“一帶一路”的聯(lián)系。目前中國(guó)的翻譯重心由“譯入”轉(zhuǎn)向“譯出”?！皾h學(xué)家模式”仍是當(dāng)今中國(guó)文學(xué)“走出去”的主要力量，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來(lái)看，若想真正讓中國(guó)文化走出去，必須培養(yǎng)出更多能將兩種語(yǔ)言和文化熟練轉(zhuǎn)換的優(yōu)秀本土譯者。[2]同時(shí)，中國(guó)文化要“走出去”不僅要關(guān)注譯本的翻譯質(zhì)量，還要對(duì)外國(guó)讀者的閱讀訴求以及國(guó)外出版機(jī)制進(jìn)行充分的了解，不斷引入現(xiàn)當(dāng)代小說(shuō)英譯的作品介紹，推廣和倡導(dǎo)計(jì)算機(jī)輔助翻譯軟件，推動(dòng)中國(guó)文化“走出去”的效率和質(zhì)量。

3 討論

2.3 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后重度低位前切除綜合征列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 根據(jù)二分類(lèi)Logistic回歸分析結(jié)果，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入R 軟件構(gòu)建直腸癌患者保肛術(shù)1 年后重度低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1。 根據(jù)繪制出的列線圖模型，預(yù)防性造口為9 分；吻合口漏為23 分；術(shù)前放療為19 分；術(shù)后放療為16 分；隨著腫瘤距肛緣的距離的升高，列線圖模型相應(yīng)評(píng)分降低。 將各因素所對(duì)應(yīng)的得分相加即為總分， 總分向下做垂線所對(duì)應(yīng)的值為模型預(yù)測(cè)保肛術(shù)1 年后重度低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.1 腫瘤距肛緣的距離越近， 重度低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高 本研究結(jié)果顯示腫瘤距肛緣的距離與保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征呈負(fù)相關(guān)。 張峻嶺等

研究亦發(fā)現(xiàn)腫瘤位置低是發(fā)生重度低位前切除綜合征的危險(xiǎn)因素。 亦有1 項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)， 殘余直腸＜4 cm 的患者發(fā)生重度低位前理想曲線擬合良好，表明根據(jù)模型預(yù)測(cè)出的保肛術(shù)1年后重度低位前切除綜合征發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生概率之間具有較高的一致性，Brier 得分為0.102， 表明模型校準(zhǔn)度較好，圖3。 H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ

=9.313，P=0.231＞0.05，說(shuō)明該模型擬合度較好。切除綜合征的風(fēng)險(xiǎn)為46%， 而殘余直腸＞4 cm 的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為10%

。 有研究發(fā)現(xiàn)腫瘤距肛緣越近，術(shù)后殘余直腸長(zhǎng)度越短， 肛門(mén)括約肌和周?chē)窠?jīng)損傷越嚴(yán)重，越影響正常排便反射和直腸儲(chǔ)便功能

。因此， 提示護(hù)理人員要充分做好術(shù)前咨詢(xún)和功能評(píng)估，提高患者對(duì)重度低位前切除綜合征的重視，對(duì)于腫瘤位置較低的患者要加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)后健康教育，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期持續(xù)的隨訪， 可以通過(guò)微信平臺(tái)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我管理

，包括飲食管理、排便管理、社交管理、肛周皮膚管理等策略以應(yīng)對(duì)癥狀困擾，并可以通過(guò)日記記錄、微信群打卡等方法提高患者盆底肌鍛煉依從性，促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)括約肌功能的恢復(fù)

。

1.2.3 資料收集方法 研究人員通過(guò)醫(yī)院病例系統(tǒng)篩查接受直腸癌保肛術(shù)1 年及以上的患者并根據(jù)資料調(diào)查表提取資料。 根據(jù)篩查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪調(diào)查， 采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向患者介紹本研究的目的、意義，取得患者的知情同意后采用低位前切除綜合征評(píng)分對(duì)患者的腸道癥狀進(jìn)行評(píng)估， 為保證資料的準(zhǔn)確性和真實(shí)性， 由2 名調(diào)查員同時(shí)進(jìn)行病例收集和癥狀評(píng)估。

3.1.2 有預(yù)防性造口的患者， 重度低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高 本研究結(jié)果顯示預(yù)防性造口會(huì)增加直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。 亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有預(yù)防性造口的患者發(fā)生重度低位前切除綜合征的風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)預(yù)防性造口患者的2.84 倍

，與本研究結(jié)果相似。預(yù)防性造口導(dǎo)致重度低位前切除綜合征的發(fā)生可能是多種原因造成的，腫瘤距肛緣的距離近更有可能形成預(yù)防性造口，也更可能接受新輔助治療， 腫瘤距肛緣的距離和新輔助治療都已證明與重度低位前切除綜合征的發(fā)生相關(guān)

。 同時(shí)，預(yù)防性造口對(duì)重度低位前切除綜合征有獨(dú)立的影響。 Powell-Chandler 等

認(rèn)為患者在造口回納前盆底括約肌長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)可能使得盆底肌肉失去力量從而損害腸道功能。因此，提示護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注有預(yù)防性造口的患者， 督促患者加強(qiáng)在預(yù)防性造口期間的盆底肌鍛煉以防止直腸肛門(mén)功能退化，在預(yù)防性造口回納后需及時(shí)評(píng)估患者低位前切除綜合征嚴(yán)重程度并調(diào)整盆底肌鍛煉方案， 根據(jù)患者具體癥狀進(jìn)行飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)等。

3.1.3 發(fā)生吻合口漏的患者， 重度低位前切除綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高 本研究結(jié)果顯示， 吻合口漏是直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 分析原因可能是吻合口漏發(fā)生后局部炎癥反應(yīng)引起直腸纖維化， 導(dǎo)致直腸容量和順應(yīng)性降低，同時(shí)炎癥會(huì)刺激腸壁分泌增加，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，增加排便次數(shù)

。 亦有研究將46 例吻合口漏患者與89 例非吻合口漏進(jìn)行配對(duì)研究，發(fā)現(xiàn)吻合口漏使得重度低位前切除綜合征的發(fā)生幾率增加3.5倍

。 因此，提示護(hù)理人員可在術(shù)前通過(guò)健康教育以幫助患者積極戒煙限酒、控制體質(zhì)量、控制血糖、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況，以降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)患者避免增加腹壓的動(dòng)作以免吻合口張力增加。

1.2.2 低位前切除綜合征評(píng)分 （Low Anterior Resection Syndrome Score，LARSS） 采用低位前切除綜合征評(píng)分評(píng)估直腸癌保肛術(shù)后患者腸道癥狀的嚴(yán)重程度，該評(píng)分是Emmertsen 等

丹麥學(xué)者在2012 年編制的，對(duì)重度低位前切除綜合征的敏感性（72.5%）和特異性（82.5%）較高，包含5 個(gè)條目，總分為0～42分，根據(jù)評(píng)分把患者分為3 個(gè)等級(jí):無(wú)（0～20 分）、輕度（21～29 分）、重度（30～42 分）。 閆晶晶等

將中文版低位前切除綜合征評(píng)分用于評(píng)估直腸癌低位前切除術(shù)后患者排便失調(diào)嚴(yán)重程度， 發(fā)現(xiàn)該中文版量表敏感度為93.8%，特異度為76.7%。

能源供需情況：2020年、2025年和2030年的能源需求缺口分別為4 225萬(wàn)tce、6 615萬(wàn)tce和 10 215 萬(wàn)tce，能源缺口不斷增大。

本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸篩選出5 個(gè)指標(biāo)并構(gòu)建直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型， 結(jié)果顯示， 預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線下面積為0.843，C-統(tǒng)計(jì)量為0.849，Brier得分為0.102，校準(zhǔn)曲線中預(yù)測(cè)值與實(shí)測(cè)值無(wú)顯著差異，說(shuō)明該模型具有良好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度。同時(shí)建立可視化的列線圖預(yù)測(cè)模型，使預(yù)測(cè)模型簡(jiǎn)單易行，且納入的預(yù)測(cè)指標(biāo)在臨床中易于獲取， 使得該模型具備了較好的實(shí)用性。

We are supposed to express our gratitude［感激］ to others on Thanksgiving Day. However, we should feel gratitude every day.

3.3 直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型對(duì)護(hù)理工作具有較好的指導(dǎo)意義 本研究結(jié)果顯示，腫瘤距肛緣的距離、預(yù)防性造口、吻合口漏、術(shù)前放療和術(shù)后放療是保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的影響因素。 提示護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腫瘤距肛緣近、有預(yù)防性造口、發(fā)生吻合口漏及接受術(shù)前和術(shù)后放療患者的關(guān)注。 臨床上可應(yīng)用該模型對(duì)直腸癌患者保肛術(shù)1 年后重度低位前切除綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估， 以期盡早識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取一定的預(yù)防性干預(yù)措施，如飲食管理、排便管理、盆底肌鍛煉、經(jīng)肛門(mén)沖洗、生物反饋療法等

。 同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的健康教育和長(zhǎng)期持續(xù)的隨訪， 指導(dǎo)患者每日記錄飲食和大便情況以提供針對(duì)性護(hù)理， 通過(guò)微信群打卡督促患者盆底肌鍛煉，確?；颊咤憻挼囊缽男?，在減輕癥狀的同時(shí)以幫助患者獲得最佳的長(zhǎng)期結(jié)果，防止腸道癥狀慢性化， 從而達(dá)到減輕患者及其照顧者的負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量的目的。

4 結(jié)論

本研究通過(guò)單因素和多因素Logistic 回歸分析確定直腸癌患者保肛術(shù)1 年后發(fā)生重度低位前切除綜合征的危險(xiǎn)因素， 并進(jìn)行了列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建。 該模型具有良好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度，臨床可及性較強(qiáng)，以期早期識(shí)別癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，采取針對(duì)性干預(yù)措施以幫助患者獲得最佳的長(zhǎng)期結(jié)果。但本研究數(shù)據(jù)集為回顧性數(shù)據(jù)，且研究對(duì)象僅來(lái)自于1 所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本量較小，樣本代表性有限，未來(lái)需開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的研究對(duì)該模型進(jìn)行驗(yàn)證和修正。

感謝安徽醫(yī)科大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系張志華教授對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的指導(dǎo)和幫助！

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