預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性靜脈血栓的循證護(hù)理實(shí)踐

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）因具有留置時(shí)間長(zhǎng)、可輸注高滲藥物等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床。但由于PICC 穿刺損傷血管內(nèi)膜， 在患者血液高凝狀態(tài)、血流緩慢等因素影響下可形成導(dǎo)管相關(guān)性血栓， 其發(fā)生率在4.3%～58%之間

。 導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成將導(dǎo)致感染、肺栓塞、住院費(fèi)用增加、治療復(fù)雜化或中斷等一系列問(wèn)題，已成為PICC 置管后最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一

。 因此，有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓是PICC 置管后研究的重點(diǎn)

。 目前關(guān)于預(yù)防PICC 相關(guān)性血栓的研究對(duì)象以腫瘤患者為主， 針對(duì)神經(jīng)外科重癥患者開(kāi)展的研究較少， 而這一群體具有臥床時(shí)間久、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、疼痛、多次手術(shù)、輸注鎮(zhèn)靜藥物及高滲性溶液等血栓形成的高危因素

。 鑒于此，本研究團(tuán)隊(duì)在前期總結(jié)相關(guān)證據(jù)的基礎(chǔ)上

，形成并應(yīng)用神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性靜脈血栓的最佳物理預(yù)防循證實(shí)踐方案，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究證據(jù)應(yīng)用的人群為廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病區(qū)內(nèi)留置PICC 的住院患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）＜8 分； 留置PICC 前經(jīng)多普勒超聲檢查確定四肢及頸部無(wú)血栓；凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間、纖維蛋白元及血小板計(jì)數(shù)均正常；穿刺1 次并置管成功。 排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；留置PICC＜7 d；留置PICC 后不能在本院科室住滿(mǎn)7 d 或者7 d 內(nèi)死亡； 外院或其他科室?guī)隤ICC管道；有血栓病史。 護(hù)士為審查神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病區(qū)責(zé)任護(hù)士。

1.2 方法 采用JBI 循證護(hù)理中心的證據(jù)應(yīng)用模式， 于2020 年11 月—2021 年10 月在廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病區(qū)開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用， 包括證據(jù)應(yīng)用前基線(xiàn)審查、 證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個(gè)階段。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線(xiàn)審查

新加坡的土地資源十分有限，該國(guó)正在創(chuàng)新水資源的獲得方法。新加坡人口大約有86%居住在高層建筑上，他們安裝輕型屋頂作為集水區(qū)，把收集的雨水保存在屋頂上單獨(dú)的水箱內(nèi)，用于非飲用目的。新加坡樟宜機(jī)場(chǎng)的雨水收集利用系統(tǒng)，將飛機(jī)跑道及其周?chē)G地的降雨徑流導(dǎo)入兩個(gè)池塘中，其中一個(gè)池塘用于平衡同時(shí)發(fā)生的較大徑流和潮汐入流，另一個(gè)池塘用于收集徑流，其蓄水主要用于消防和沖廁等，這種收集和處理的水占總用水量的28%～33%。

1.2.1.1 確定問(wèn)題 如何從護(hù)理角度預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性靜脈血栓？ 基于證據(jù)的循證護(hù)理實(shí)踐能否降低神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率？

1.2.1.2 成立循證實(shí)踐項(xiàng)目小組 本小組共11 名成員。科室護(hù)士長(zhǎng)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目計(jì)劃、督導(dǎo)項(xiàng)目實(shí)施；2 名經(jīng)系統(tǒng)性循證護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)基于證據(jù)制定審查指標(biāo)及審查方法， 分析數(shù)據(jù)；6 名取得PICC 置管證書(shū)的靜療專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施研究方案， 組織PICC 相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；2 名住院總護(hù)師負(fù)責(zé)臨床審查及收集資料。 小組全體成員通過(guò)討論評(píng)估障礙和支持因素，并提出整改措施。

假設(shè)WTP此時(shí)為最大值，即v=M=1000。考慮同時(shí)具有認(rèn)知程度、環(huán)保認(rèn)同、價(jià)格等三個(gè)差異因素的需求預(yù)測(cè)情況，根據(jù)式4計(jì)算列出相應(yīng)結(jié)果，其具體數(shù)據(jù)如表2所示(結(jié)果經(jīng)過(guò)四舍五入取整處理)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）證據(jù)應(yīng)用前后血栓形成發(fā)生率。 在置管后第7 天，采用多普勒超聲檢查PICC 置管側(cè)是否形成血栓，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①管腔內(nèi)為低回聲或無(wú)回聲；②靜脈管腔不能壓閉；③脈沖多普勒顯示無(wú)血流或頻譜不隨之變化； ④血栓段靜脈內(nèi)完全無(wú)血流信號(hào)或探及少量血流信號(hào)； ⑤乏氏反應(yīng)消失或減弱，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱

。 治療期間一旦發(fā)現(xiàn)臂圍增粗，及時(shí)檢查是否有血栓形成，若形成血栓應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生， 停止治療并遵醫(yī)囑進(jìn)行溶栓抗凝等措施。（2）證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士對(duì)各項(xiàng)審查指標(biāo)的依從性， 評(píng)價(jià)方法包括查看護(hù)理記錄單和現(xiàn)場(chǎng)觀察。

民間文學(xué)藝術(shù)保護(hù)與傳承發(fā)展的知識(shí)產(chǎn)權(quán)制度回應(yīng)............................................................................................蔣 涵 09.93

1.2.3 證據(jù)應(yīng)用后的再審查 （1）依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，2021 年8-10 月納入的75 例患者為證據(jù)應(yīng)用后，調(diào)查證據(jù)應(yīng)用后75 例留置PICC 患者血栓發(fā)生情況，并記錄患者年齡、性別、置管血管、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值。（2）通過(guò)查看護(hù)理記錄單和現(xiàn)場(chǎng)觀察審查神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病區(qū)36 名護(hù)士對(duì)各項(xiàng)審查指標(biāo)的依從性。

1.2.2 循證實(shí)踐 根據(jù)基線(xiàn)審查的結(jié)果， 循證小組進(jìn)行討論后共分析出3 個(gè)障礙因素。 （1） 護(hù)士對(duì)于PICC 置管及維護(hù)證據(jù)掌握不足，未及時(shí)更新相關(guān)知識(shí)體系；（2）PICC 維護(hù)管理缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，導(dǎo)致維護(hù)質(zhì)量存在差異；（3）科室整體工作量大，留置PICC 患者多，且其中大部分感知覺(jué)缺失無(wú)法主動(dòng)配合康復(fù)鍛煉， 導(dǎo)致PICC 置管側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)鍛煉不規(guī)范、不充分。 針對(duì)以上問(wèn)題，整改措施主要包括以下幾個(gè)方面。

循證小組針對(duì)PICC 置管、維護(hù)、血栓預(yù)防和置管側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)等知識(shí)點(diǎn)，對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。要求已獲得置管資質(zhì)的護(hù)士在置管前評(píng)估并記錄患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，并使用多普勒超聲確認(rèn)四肢及頸部無(wú)血栓形成。與此同時(shí)，依據(jù)PICC 置管臨床實(shí)踐指南

：首選貴要靜脈置管，其次是肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈；置管時(shí)確保最大無(wú)菌屏障，并采用多普勒超聲引導(dǎo)以提高一次性置管成功率，避免反復(fù)穿刺；采用腔內(nèi)心電圖準(zhǔn)確定位導(dǎo)管末端，減少置管后調(diào)管；置管后采用X 線(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下1/3 段到上腔靜脈與右心房連接處。

1.2.2.1 圍繞PICC 置管及維護(hù)，開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)

1.2.2.3 專(zhuān)人負(fù)責(zé)患者置管側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)， 提高訓(xùn)練方案的可操作性 基線(xiàn)審查結(jié)果顯示，“置管第2 天開(kāi)始，每日按方案落實(shí)對(duì)PICC 置管術(shù)后患者置管側(cè)肢體被動(dòng)鍛煉。 ”這一審查指標(biāo)的執(zhí)行率為0。考慮到護(hù)士工作量大， 難以兼顧PICC 患者置管側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)。針對(duì)這一問(wèn)題，科室增加1 名康復(fù)理療師， 現(xiàn)由2 名康復(fù)理療師及2 名經(jīng)過(guò)康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)的護(hù)士共同負(fù)責(zé)PICC 患者置管側(cè)肢體的被動(dòng)鍛煉活動(dòng)。 與此同時(shí)，科室留置PICC 人數(shù)多，且大部分患者感知覺(jué)缺失難以配合多項(xiàng)鍛煉項(xiàng)目， 可能出現(xiàn)鍛煉不充分從而無(wú)法改善PICC 置管側(cè)肢體血瘀狀態(tài)，達(dá)不到預(yù)期效果的情況。 為此，循證小組通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)， 發(fā)現(xiàn)有指南指出電刺激脈沖裝置可使肌肉產(chǎn)生無(wú)痛收縮，患者耐受性好，可以改善肢體血瘀狀態(tài)

。 鑒于此，本科室引入電刺激脈沖儀器（中頻治療儀）， 簡(jiǎn)化PICC 置管側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)鍛煉項(xiàng)目，以提高康復(fù)訓(xùn)練方案的可操作性。具體方案如下：康復(fù)治療師和護(hù)士對(duì)PICC 置管側(cè)肢體每日2次進(jìn)行5 min 的抬臂、旋肩運(yùn)動(dòng)、手部運(yùn)動(dòng)和旋腕運(yùn)動(dòng)， 以及每天使用中頻治療儀對(duì)PICC 置管側(cè)肢體上臂和下臂外側(cè)肌肉群治療20 min，連續(xù)治療到置管后第6 天。

1.2.2.2 制定標(biāo)準(zhǔn)化PICC 維護(hù)方案，完善工作流程安排固定人員在每周二、周五統(tǒng)一維護(hù)全科PICC置管患者的穿刺點(diǎn)和敷料，敷料到期或出現(xiàn)卷邊、滲濕等情況及時(shí)更換， 其他時(shí)間段需要維護(hù)則由管床護(hù)士負(fù)責(zé)。 PICC 導(dǎo)管置入24 h 后，要求管床護(hù)士每日對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行日常維護(hù)，包括更換輸液接頭、早晚2次使用脈沖法注入生理鹽水沖封管， 評(píng)估并記錄置管處是否滲血滲液、敷料是否完好、皮膚是否出現(xiàn)異常、PICC 導(dǎo)管外露刻度與臂圍是否有改變。

1.2.1.4 基線(xiàn)審查 （1）依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，2020 年11 月—2021 年1 月納入的75 例患者為證據(jù)應(yīng)用前，調(diào)查證據(jù)應(yīng)用前75 例留置PICC 患者血栓發(fā)生情況，并記錄患者年齡、性別、置管血管、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值。有研究指出Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表在外科患者的靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有較高的有效性和可行性

，因此本研究中均采用Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（2）通過(guò)查看護(hù)理記錄單和現(xiàn)場(chǎng)觀察審查神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病區(qū)36 名護(hù)士對(duì)各項(xiàng)審查指標(biāo)的依從性。

1.2.1.3 基于證據(jù)制定審查指標(biāo)及方法 本研究團(tuán)隊(duì)已在前期總結(jié)了神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性血栓物理預(yù)防的最佳證據(jù)

，現(xiàn)在此基礎(chǔ)上制定審查指標(biāo)及方法，詳見(jiàn)表1。

時(shí)代在進(jìn)步，環(huán)境在改變，媒介之間的融合直接影響著新聞核心競(jìng)爭(zhēng)力的改變，而與之相關(guān)各種行業(yè)，首當(dāng)其沖的就是電視新聞采編行業(yè)的工作。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，頻數(shù)（百分比）描述計(jì)數(shù)資料。 采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后患者基線(xiàn)情況比較 證據(jù)應(yīng)用前后2 組患者的年齡、性別、置管血管、靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后血栓發(fā)生率比較 證據(jù)應(yīng)用后PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率小于證據(jù)應(yīng)用前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 各項(xiàng)審查指標(biāo)執(zhí)行情況 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士對(duì)4條審查指標(biāo)執(zhí)行率均提高至100%， 其中指標(biāo)1、指標(biāo)3 和指標(biāo)4 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 循證護(hù)理實(shí)踐能有效降低PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示， 證據(jù)應(yīng)用后PICC相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率由44.0%下降至25.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 PICC 導(dǎo)管作為異物置入患者體內(nèi)后激活凝血酶原

，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，由于神經(jīng)外科重癥患者昏迷和/或使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后肢體長(zhǎng)期靜止，血液流速減慢，更易引發(fā)PICC相關(guān)性靜脈血栓。現(xiàn)有研究證明，握拳運(yùn)動(dòng)能提高患者血液流速、促進(jìn)血液循環(huán)，從而降低PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率

。 然而神經(jīng)外科重癥患者常因昏迷而難以配合主動(dòng)握拳， 而單純被動(dòng)握拳很可能會(huì)因運(yùn)動(dòng)不充分而達(dá)不到預(yù)防血栓的效果。 因此，本研究循證小組結(jié)合患者情況及科室條件后， 在每日2 次進(jìn)行5 min 的抬臂、旋肩運(yùn)動(dòng)、手部運(yùn)動(dòng)和旋腕運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，采用中頻治療儀輔助鍛煉。中頻治療儀通過(guò)輸出脈沖電流刺激置管側(cè)肢體肌肉收縮， 使表面和深層組織均勻受熱， 促進(jìn)血液循環(huán)及受損細(xì)胞和血管的修復(fù)

。 有研究表明，在胃癌術(shù)后和脊髓損傷康復(fù)患者中正確應(yīng)用中頻脈沖電治療能有效預(yù)防深靜脈血栓形成

。此外，中頻治療儀操作簡(jiǎn)單方便，有利于高效率地完成康復(fù)鍛煉工作， 同時(shí)可避免因大幅度被動(dòng)活動(dòng)導(dǎo)致患者PICC 導(dǎo)管穿刺處出血、敷料脫落、導(dǎo)管移位或脫出。

3.2 循證護(hù)理實(shí)踐可規(guī)范護(hù)士操作，完善護(hù)理流程

術(shù)后疼痛，強(qiáng)行忍受會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)兒茶酚胺和醛固酮等內(nèi)源性遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致心率增快、血壓升高，還會(huì)導(dǎo)致失眠、焦慮、恐懼、無(wú)助、憂(yōu)郁等負(fù)面情緒增長(zhǎng)。術(shù)后疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)身體上的痛苦和心理上的負(fù)擔(dān)，還可能會(huì)使胃腸道功能、凝血功能、心肺功能、內(nèi)分泌代謝等出現(xiàn)異常，大大影響了產(chǎn)婦的早期活動(dòng)及術(shù)后康復(fù)。而且，如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性改變，有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛，可能需要使用更多阿片類(lèi)藥物，導(dǎo)致機(jī)體功能恢復(fù)延遲，損害母嬰關(guān)系，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)后抑郁。

這次改革，顯示出了中國(guó)個(gè)人所得稅不再是分類(lèi)稅制，開(kāi)始朝著綜合和分類(lèi)相聯(lián)系的稅制方向發(fā)展。不過(guò)在這個(gè)時(shí)期，綜合征收對(duì)于我們國(guó)家稅收征收管理水平的要求也越來(lái)越高，首先就是我們國(guó)家個(gè)人所得稅征收的主要征收方式就是代扣代繳，在實(shí)施綜合征收之后，納稅人需要根據(jù)年度自行申報(bào)和匯算清繳。這樣對(duì)于稅務(wù)機(jī)關(guān)工作的需求越來(lái)越高，有關(guān)的納稅人需要有著較高的個(gè)人意識(shí)，而且需要具備可靠的稅務(wù)處理能力。不僅如此，納稅個(gè)人和個(gè)人收入信息需要是真實(shí)準(zhǔn)確地，有關(guān)的公安部門(mén)以及金融管理部門(mén)需要進(jìn)行合作，提供可靠的核對(duì)信息，這樣對(duì)于稅務(wù)部門(mén)和其他相關(guān)部門(mén)的協(xié)調(diào)制度的需求也越來(lái)越高。

循證實(shí)踐小組圍繞預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者PICC相關(guān)性靜脈血栓這一臨床問(wèn)題， 在現(xiàn)有證據(jù)和團(tuán)隊(duì)成員討論的基礎(chǔ)上， 結(jié)合患者特點(diǎn)及科室人力資源等實(shí)際情況開(kāi)展證據(jù)應(yīng)用。 證據(jù)應(yīng)用后護(hù)士對(duì)4 條審查指標(biāo)執(zhí)行率均上升至100%，其中指標(biāo)1、指標(biāo)2和指標(biāo)4 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 通過(guò)培訓(xùn)PICC 維護(hù)管理、血栓形成和預(yù)防、置管側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)相關(guān)內(nèi)容，有效規(guī)范了臨床護(hù)理操作，護(hù)士在置管前能正確運(yùn)用量表評(píng)估患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)、 在準(zhǔn)確位置測(cè)量PICC 置管側(cè)肢體臂圍、 每日按方案落實(shí)對(duì)PICC 置管術(shù)后患者置管側(cè)肢體被動(dòng)鍛煉。 Wu等

運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)目前相關(guān)研究進(jìn)行整合后指出，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行教育干預(yù)有助于推動(dòng)循證護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)一步改善患者臨床結(jié)局。將以臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)的工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為主導(dǎo)， 體現(xiàn)出護(hù)理操作的科學(xué)性。 此外，科室通過(guò)合理配置資源，完善了PICC 置管、 維護(hù)和置管測(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)的工作流程， 實(shí)現(xiàn)了提高臨床護(hù)理質(zhì)量和改善患者預(yù)后的目標(biāo)。

4 結(jié)論

基于證據(jù)制定的預(yù)防神經(jīng)外科重癥患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的最佳循證實(shí)踐方案可規(guī)范護(hù)士臨床實(shí)踐，提高護(hù)士對(duì)證據(jù)的依從性，有效降低神經(jīng)外科重癥患者PICC 相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率。 但本研究樣本量較小，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且目前國(guó)內(nèi)外缺乏高質(zhì)量、 大樣本及設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證各類(lèi)上肢運(yùn)動(dòng)在預(yù)防PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓中的有效程度，需要在今后開(kāi)展進(jìn)一步研究。

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