實(shí)施性研究的方法學(xué)綜述

一項(xiàng)循證創(chuàng)新從其產(chǎn)生到臨床轉(zhuǎn)化和持續(xù)性、常態(tài)化地開展將面臨諸多障礙

。 基于此，實(shí)施科學(xué)（Implementation Science, IS）應(yīng)運(yùn)而生。 實(shí)施科學(xué)能識(shí)別并解決循證實(shí)踐的障礙因素， 填補(bǔ)研究證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的鴻溝、助力衛(wèi)生政策、計(jì)劃、實(shí)踐的實(shí)施，在提高護(hù)理質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用

。IS 是一個(gè)綜合的概念，一個(gè)完整的IS 包括對(duì)循證創(chuàng)新的評(píng)估、實(shí)施和評(píng)價(jià)

，旨在促進(jìn)基于證據(jù)的干預(yù)措施向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化。 研究設(shè)計(jì)不科學(xué)是該過(guò)程的障礙因素之一

。 因此，為減少研究設(shè)計(jì)障礙因素和對(duì)研究結(jié)果的影響，在循證實(shí)踐中引入科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒@得尤為重要。 IS 能運(yùn)用和整合循證創(chuàng)新，助力衛(wèi)生政策、計(jì)劃、實(shí)踐的實(shí)施，在提高護(hù)理質(zhì)量方面發(fā)揮重要作用。 IS 發(fā)展至今已有了成熟的研究設(shè)計(jì)方法

，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可以采用效果-實(shí)施混合設(shè)計(jì)、多階段優(yōu)化策略、多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn)、階梯設(shè)計(jì)、階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)；準(zhǔn)試驗(yàn)研究可采用中斷時(shí)間序列、斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)；質(zhì)性研究可以運(yùn)用整合框架、 知識(shí)轉(zhuǎn)化行動(dòng)框架等理論框架形成訪談提綱進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談； 混合研究將定性與定量設(shè)計(jì)結(jié)合。 筆者綜述IS 的方法學(xué)，旨在增進(jìn)醫(yī)療工作者對(duì)IS 的認(rèn)識(shí)，為醫(yī)療衛(wèi)生工作人員有效、科學(xué)且常態(tài)化地開展IS 提供指導(dǎo)。

1 實(shí)施問(wèn)題

IS 不僅需要識(shí)別循證實(shí)踐的有效性， 還需識(shí)別實(shí)施過(guò)程中的促進(jìn)與障礙因素、 檢驗(yàn)和評(píng)估實(shí)施的方法。 針對(duì)不同的研究問(wèn)題， 產(chǎn)生不同的研究目的，利用不同的研究設(shè)計(jì)，提出具體的實(shí)施策略，見(jiàn)表1

。IS 涉及干預(yù)實(shí)施的各個(gè)方面，如：實(shí)施的影響因素、實(shí)施的過(guò)程及結(jié)果，還包括如何將循證實(shí)踐持續(xù)性、常態(tài)化開展

。

2 量性研究設(shè)計(jì)（quantitative research design）

量性研究本質(zhì)是對(duì)自然及社會(huì)現(xiàn)象進(jìn)行測(cè)量、分析并得出結(jié)論。 許多IS 的研究設(shè)計(jì)具有量性研究的范式，如效果-實(shí)施混合設(shè)計(jì)、多階段優(yōu)化策略、中斷時(shí)間序列。 IS 重點(diǎn)是實(shí)施策略的影響，因此需要在研究的實(shí)施和評(píng)估方法上向臨床試驗(yàn)方法轉(zhuǎn)變

。 IS中使用較多的量性研究評(píng)估實(shí)施策略的有效性，定量方法能很好地探討由實(shí)施策略引起的變化及其范圍

。 量性研究中分為隨機(jī)定量研究與非隨機(jī)定量研究。 但I(xiàn)S 在隨機(jī)定量研究中缺乏對(duì)隨機(jī)化方法的清晰描述，在非隨機(jī)定量研究中缺乏對(duì)隨訪的控制

。

采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料組間比較采用單因素方差分析，定性資料組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，以 P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT） RCT 是實(shí)證研究中最高水平的證據(jù)。 隨著新的方法學(xué)被提出，RCT 的設(shè)計(jì)也變得越來(lái)越多樣化

，如效果-實(shí)施混合設(shè)計(jì)、多階段優(yōu)化策略、多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn)、階梯設(shè)計(jì)、階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)。

對(duì)傳感器提供的信號(hào)評(píng)估和處理是生產(chǎn)高質(zhì)量注塑件的先決條件，當(dāng)然高精度注塑模具也是必不可少的，例如想要使生產(chǎn)部件公差小于30 μm，就必須使用誤差低于10 μm的注塑模具。此外，還需要用于模具補(bǔ)償?shù)臏y(cè)量傳感器，例如Carl Zeiss工業(yè)測(cè)量?jī)x器公司就為此發(fā)開了一種用于表面反饋的創(chuàng)新軟件。

2.1.3 多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn) 多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn)

是一種適用于比較適應(yīng)性干預(yù)措施的多階段隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。 在研究中，每個(gè)階段都將所有研究對(duì)象隨機(jī)分配到干預(yù)組與對(duì)照組。 多次分配后，研究對(duì)象會(huì)隨機(jī)接受多種干預(yù)措施。之后再評(píng)估受試者在各個(gè)階段的試驗(yàn)結(jié)果，得出最優(yōu)的干預(yù)方案，見(jiàn)圖1

。該設(shè)計(jì)充分分析干預(yù)方案， 確保了干預(yù)的實(shí)施與結(jié)果，能很好解決“實(shí)施過(guò)程中干預(yù)措施的在受益者中是否發(fā)生變化”的問(wèn)題。 如2017 年，Meurer 等

利用多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn)測(cè)試腦卒中后再灌注的治療方案，評(píng)估患者卒中后生活質(zhì)量、存活率等結(jié)果，得出更適用的治療指南，增加了卒中后再灌注的概率。與多階段優(yōu)化策略相比，多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn)?zāi)艽_定最佳干預(yù)策略，且研究者可利用軟件計(jì)算最小樣本量和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，大大減少了研究的工作量。 然而，現(xiàn)在的研究設(shè)計(jì)還存在不足。從研究設(shè)計(jì)到最后的結(jié)果分析，很少有研究考慮到干預(yù)在不同階段之間如何相互作用，因此有必要繼續(xù)優(yōu)化試驗(yàn)設(shè)計(jì)、分析和報(bào)告規(guī)范

。

2.1.2 多階段優(yōu)化策略 多階段優(yōu)化策略是在工程學(xué)的基礎(chǔ)上提出，能系統(tǒng)地開發(fā)和測(cè)試多成分干預(yù)，包括篩選、優(yōu)化、測(cè)試3 個(gè)部分

。 適用于多因素、多領(lǐng)域復(fù)雜行為干預(yù)研究。在IS 中運(yùn)用多階段優(yōu)化策略可優(yōu)化循證實(shí)踐。 如：2017 年，Gwadz 團(tuán)隊(duì)利用多階段優(yōu)化策略開發(fā)一種高效、可擴(kuò)展且經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施，用于優(yōu)化美國(guó)艾滋病脆弱人群連續(xù)護(hù)理干預(yù)

。研究者需嚴(yán)格按照操作流程，首先，研究者需具備一定的理論基礎(chǔ)，在對(duì)干預(yù)有一定了解后，利用析因設(shè)計(jì)，根據(jù)研究的具體情況擬定干預(yù)方案。 其次，確定初步擬定的干預(yù)方案中的要素， 同時(shí)綜合考慮成本效益、保真度、有效性等問(wèn)題，形成最優(yōu)干預(yù)方案。這一步充分且合理地分析了干預(yù)方案，能解答“結(jié)局是否能合理歸因于干預(yù)措施而不受其他因素影響”及“實(shí)施過(guò)程中干預(yù)措施在受益群體中是否發(fā)生變化”的問(wèn)題，最后對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行驗(yàn)證

。 目前，越來(lái)越多的干預(yù)研究從單因素、 單方面走向多因素、 多領(lǐng)域，因此多階段優(yōu)化策略越來(lái)越被重視。但多階段優(yōu)化策略涉及析因設(shè)計(jì)， 一定程度上增加了研究實(shí)施的難度

，建議有專業(yè)的統(tǒng)計(jì)人員參與。 同時(shí)，多階段優(yōu)化策略需對(duì)干預(yù)措施有一定的認(rèn)識(shí)， 需要足夠的循證理論支撐，篩選出有效的干預(yù)要素。

2.1.4 階梯設(shè)計(jì) 不同于標(biāo)準(zhǔn)的群集隨機(jī)試驗(yàn)，階梯設(shè)計(jì)適用于干預(yù)措施“利大于弊”的群集隨機(jī)試驗(yàn)。其研究過(guò)程是先隨機(jī)對(duì)群組編號(hào)，再根據(jù)時(shí)間先后順序?qū)⒏深A(yù)過(guò)程劃分為不同階段，按照群組編號(hào)依次進(jìn)行干預(yù)，已接受干預(yù)的群組持續(xù)干預(yù)，等待接受干預(yù)的群組保持空白，直至所有群組均接受干預(yù)，見(jiàn)圖2

。2017 年，Van Den Heuvel 團(tuán)隊(duì)

將階梯設(shè)計(jì)應(yīng)用于測(cè)試鼻內(nèi)胰島素對(duì)Phelan-McDermid 綜合征患兒認(rèn)知發(fā)育的影響。 階梯設(shè)計(jì)不需特別設(shè)置對(duì)照組，就能做到平行隨機(jī)對(duì)照， 在一定程度上節(jié)約了研究成本，同時(shí)，所有受試者最終都會(huì)接受干預(yù)，避免了倫理問(wèn)題

。 該設(shè)計(jì)能解決研究中“結(jié)局是否能合理歸因于干預(yù)措施而不受其他因素影響”的問(wèn)題。 理想的階梯設(shè)計(jì)是研究對(duì)象在接受干預(yù)后，再繼續(xù)觀察較長(zhǎng)一段時(shí)間后進(jìn)行縱向比對(duì)。但大量研究中的受試者只接受短暫的干預(yù)，每名參與者只被評(píng)估1 次，無(wú)法完成縱向比對(duì)，且在這些研究中，常常會(huì)發(fā)生組內(nèi)混雜。

2.2.2 斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì) 當(dāng)一項(xiàng)干預(yù)措施已被證實(shí)有效，不需要開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)時(shí)，可運(yùn)用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)進(jìn)行因果推理。 因此該研究設(shè)計(jì)在流行病學(xué)研究和評(píng)估公共政策中都得到了廣泛運(yùn)用。 斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)能利用現(xiàn)實(shí)中的約束條件對(duì)閾值附近的數(shù)據(jù)進(jìn)行因果效應(yīng)分析。 可回答IS 中“干預(yù)需在何種條件或背景下實(shí)施？當(dāng)下影響實(shí)施的條件是什么？”的問(wèn)題。Thistlethwaite 和Campbell

在1960 年提出了斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)。 干預(yù)變量(Di)的值由賦值變量（Xi）決定，結(jié)果變量(Yi)與賦值變量(Xi)之間的關(guān)系是連續(xù)的，其他可能影響結(jié)果的變量也是連續(xù)的，Yi 在斷點(diǎn)處出現(xiàn)斷層由Di 導(dǎo)致。 在非隨機(jī)試驗(yàn)中，可能存在未被考慮到的混雜因素， 運(yùn)用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)可以減少混雜因素對(duì)結(jié)果的影響。例如：2020 年，Anderson 通過(guò)使用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)進(jìn)行了1 項(xiàng)觀察性研究，確定了流感疫苗在降低老年人住院率和死亡率方面的有效性，描述了流感疫苗在降低老年人住院率和死亡率方面實(shí)施成功的相關(guān)背景與條件

。 但與RCT 相比，斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)需要更多的樣本量。 現(xiàn)階段，斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)的研究文章還需要改進(jìn)研究設(shè)計(jì)和報(bào)告規(guī)范。

2.1.1 效果-實(shí)施混合設(shè)計(jì) 一項(xiàng)循證實(shí)踐的開展會(huì)遇到諸多障礙。 如：干預(yù)措施本身、費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、證據(jù)臨床適用性不強(qiáng)等。 效果-實(shí)施混合設(shè)計(jì)可以檢驗(yàn)干預(yù)措施的有效性和實(shí)施結(jié)果， 注重研究效率，可有效解決干預(yù)措施本身所帶來(lái)的障礙。具體實(shí)施流程為：（1）選擇研究對(duì)象；（2）收集實(shí)施前后的數(shù)據(jù)；（3）在實(shí)施前、中、后進(jìn)行評(píng)估

。 根據(jù)對(duì)有效性和執(zhí)行結(jié)果的側(cè)重程度，該設(shè)計(jì)分為3 種類型：I 型混合設(shè)計(jì)、II 型混合設(shè)計(jì)、III 型混合設(shè)計(jì)。 當(dāng)臨床有效性證據(jù)還不足以滿足實(shí)施時(shí)， 可以采用I 型混合型設(shè)計(jì)：檢驗(yàn)循證創(chuàng)新實(shí)施效果，觀察、收集實(shí)施信息，關(guān)注干預(yù)的有效性結(jié)果，同時(shí)探索干預(yù)方案的可實(shí)施性。如：2020 年，ChISwa 團(tuán)隊(duì)在馬拉維布蘭太爾區(qū)用I 型混合設(shè)計(jì)比較6 家診所的個(gè)人護(hù)理， 檢驗(yàn)團(tuán)體產(chǎn)前護(hù)理的實(shí)施效果、測(cè)試其有效性

；II 型混合設(shè)計(jì)既重視效率又注重結(jié)果， 同時(shí)能檢驗(yàn)循證創(chuàng)新實(shí)施本身的效果與實(shí)施策略的效果。 與I 型混合設(shè)計(jì)的本質(zhì)區(qū)別在于II 型混合設(shè)計(jì)需要確實(shí)可行的實(shí)施方案。 當(dāng)研究的干預(yù)措施已經(jīng)在其他環(huán)境或人群中證實(shí)有效， 但未在當(dāng)前試驗(yàn)背景或人群中得到證實(shí)，不確定其是否有效時(shí)，可采用II 型混合設(shè)計(jì)。 如：“家庭健康檢查（Family Check-Up 4 Health,FCU4Health）計(jì)劃”在家庭健康管理上已證實(shí)有效，但在兒童肥胖的干預(yù)作用未知，這時(shí)可利用II 型混合設(shè)計(jì)測(cè)試 “家庭健康檢查 （Family Check-Up 4 Health, FCU4Health）計(jì)劃”在干預(yù)兒童肥胖中的效果

； III 型混合設(shè)計(jì)是在II 型混合設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，可觀察、收集試驗(yàn)中的其他附加信息。如：Vaughn 團(tuán)隊(duì)使用III 型混合設(shè)計(jì)比較基礎(chǔ)應(yīng)用與強(qiáng)化應(yīng)用“兒童營(yíng)養(yǎng)與身體活動(dòng)自我評(píng)估 （The Nutrition and Physical Activity Self-Assessment for Child Care,NAPSACC）”的有效性研究

。 混合設(shè)計(jì)可以解答IS中結(jié)局是否能合理歸因于干預(yù)措施而不受其他因素影響、將來(lái)如何實(shí)施干預(yù)等問(wèn)題。 現(xiàn)今，混合設(shè)計(jì)尚在發(fā)展和完善階段

，其常見(jiàn)問(wèn)題是證據(jù)的分歧。 因此，研究人員要充分闡述證據(jù)基礎(chǔ)。

2.3 量性研究中常見(jiàn)方法學(xué)的特點(diǎn) 量性研究中常見(jiàn)方法學(xué)的內(nèi)容及特點(diǎn)詳情見(jiàn)表2。

2.1.5 階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn) 在IS 中如何良好運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)一直是實(shí)施科學(xué)家思考的問(wèn)題。在群體隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （Cluster Randomized Trial,CRT）與階梯設(shè)計(jì)產(chǎn)生之后，Hussey 提出階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)

。 在研究開始階段，研究對(duì)象先不進(jìn)行干預(yù)， 之后每隔一段時(shí)間隨機(jī)抽取一個(gè)集群進(jìn)行干預(yù)，直至所有集群完成研究

。 與階梯設(shè)計(jì)相似，階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)也多運(yùn)用于“利大于弊”的衛(wèi)生服務(wù)研究領(lǐng)域。例如，2020 年，1 項(xiàng)由Ndejjo 團(tuán)隊(duì)在烏干達(dá)社區(qū)實(shí)施心血管疾病預(yù)防方案的IS 中， 利用了階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)，尋找方案實(shí)施的障礙和助力因素

。 該設(shè)計(jì)不用設(shè)置對(duì)照組，也能具有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的效能，有效節(jié)約了研究成本。 階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)還有以下優(yōu)點(diǎn)：首先，在研究過(guò)程中交錯(cuò)實(shí)施干預(yù)措施，不必開始就對(duì)一半的集群進(jìn)行干預(yù)，隨后通過(guò)一系列步驟對(duì)所有的集群完成干預(yù)。 交錯(cuò)執(zhí)行也可以更穩(wěn)定分配資源和人員。其次，試驗(yàn)中所有的研究對(duì)象都會(huì)接受干預(yù)， 這樣有助于納入研究對(duì)象并在一定程度上減少了流失。此外，階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)芙档蛥⑴c者知道實(shí)施計(jì)劃的概率，從而減少混雜因素。階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)使用的分析方法需要較多的集群印證，但大多現(xiàn)有的研究沒(méi)有納入足夠的集群。

2.2 準(zhǔn)試驗(yàn)研究(Quasi-experimental Design,QED)當(dāng)沒(méi)有條件進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)嵤╇S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)存在倫理問(wèn)題時(shí)，可以考慮準(zhǔn)試驗(yàn)研究。 雖然準(zhǔn)試驗(yàn)研究對(duì)假設(shè)的檢驗(yàn)效力不如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)， 但不需要隨機(jī)分配，試驗(yàn)完成難度低。準(zhǔn)試驗(yàn)研究在IS 領(lǐng)域的常見(jiàn)方法學(xué)設(shè)計(jì)有中斷時(shí)間序列、斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)。2.2.1 中斷時(shí)間序列 中斷時(shí)間序列作為具有較強(qiáng)檢驗(yàn)效能的準(zhǔn)試驗(yàn)研究，常用于公共衛(wèi)生領(lǐng)域，以驗(yàn)證干預(yù)措施的效果。 中斷時(shí)間序列是在引入干預(yù)(或暴露)前和后的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)量數(shù)據(jù)，以檢驗(yàn)干預(yù)(或暴露)的效果，見(jiàn)圖3

。 Liu 團(tuán)隊(duì)使用中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)，在干預(yù)前、中、后3 個(gè)時(shí)間檢驗(yàn)老年普通內(nèi)科住院患者早期活動(dòng)的實(shí)施策略

。 中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)充分利用縱向數(shù)據(jù)， 直觀比較干預(yù)效果， 可解決IS 中“結(jié)局是否能合理歸因于干預(yù)措施而不受其他因素影響”的問(wèn)題。中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)在干預(yù)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)收集數(shù)據(jù)， 從而確定干預(yù)是否與特定指標(biāo)的改善有關(guān)，減少了干預(yù)效果被長(zhǎng)期趨勢(shì)混淆的可能性。但中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)也有如下缺點(diǎn)：（1）中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)需要明確界定干預(yù)前和干預(yù)后2 個(gè)階段；（2）需要在干預(yù)前后收集足夠久的數(shù)據(jù)，據(jù)經(jīng)驗(yàn)，中斷時(shí)間序列至少要在干預(yù)前、后各收集20 個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，同時(shí)干預(yù)前后的觀察點(diǎn)呈線性或者近似線性，若只有少數(shù)觀察點(diǎn)，則不適合做中斷時(shí)間序列；（3）若多個(gè)措施同時(shí)開始，中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)無(wú)法避免多個(gè)措施中的混合效應(yīng)的影響；（4）與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比，中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)無(wú)法控制偶然事件對(duì)干預(yù)的影響且需反復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)。

張校長(zhǎng)介紹說(shuō)，今年恰逢濟(jì)南大學(xué)建校七十周年，近年來(lái)，學(xué)校著力增強(qiáng)高水平的創(chuàng)新能力，繼續(xù)深度參與國(guó)家、地方創(chuàng)新體系建設(shè)，加快建立以需求為導(dǎo)向，創(chuàng)新為動(dòng)力，協(xié)同為紐帶，服務(wù)為目的的科技創(chuàng)新體系，努力在承擔(dān)重大科技項(xiàng)目、產(chǎn)出重大科技成果和成果轉(zhuǎn)化上實(shí)現(xiàn)新突破，在服務(wù)國(guó)家、地方經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展上作出新貢獻(xiàn)。

3 混合方法設(shè)計(jì)(Mixed-method Design)

混合方法可將定性與定量設(shè)計(jì)結(jié)合。 一項(xiàng)循證創(chuàng)新最終在臨床常態(tài)化實(shí)施耗時(shí)較長(zhǎng)

。 IS 可以針對(duì)性地制定研究設(shè)計(jì)， 在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)循證創(chuàng)新常態(tài)化實(shí)施的障礙與促因，制定針對(duì)性實(shí)施策略，提高研究效率。 2021 年，Hooley 團(tuán)隊(duì)提供了一個(gè)證據(jù)應(yīng)用實(shí)例

。他們利用PRISM 框架（Practical,Robust,Implementation, and Sustainability Model ,PRISM）針對(duì)青少年破壞性行為問(wèn)題開展了實(shí)施科學(xué)研究。 首先，對(duì)兒童福利機(jī)構(gòu)的工作人員進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解他們對(duì)實(shí)施相關(guān)循證實(shí)踐的態(tài)度； 對(duì)建議或意見(jiàn)進(jìn)行整合， 識(shí)別實(shí)施循證創(chuàng)新過(guò)程中的障礙因素及促因；最后，制定針對(duì)性實(shí)施策略，調(diào)整、優(yōu)化課程以更好地適應(yīng)青少年的文化水平， 并向福利機(jī)構(gòu)的工作人員傳達(dá)開放和尊重的重要性。 混合方法設(shè)計(jì)能從多角度、多類型的因果路徑出發(fā)，更加全面理解實(shí)施環(huán)境，得出研究結(jié)果，適合處理日益復(fù)雜的公共衛(wèi)生問(wèn)題。但使用混合方法數(shù)據(jù)收集不全面等問(wèn)題，降低了混合方法研究的質(zhì)量。

4 討論

本研究從研究問(wèn)題的角度出發(fā)，系統(tǒng)綜述了IS中常用的幾種研究設(shè)計(jì)方法：效果-實(shí)施混合設(shè)計(jì)、多階段優(yōu)化策略、 多重方案隨機(jī)序貫試驗(yàn)、 階梯設(shè)計(jì)、階梯設(shè)計(jì)集群隨機(jī)試驗(yàn)、中斷時(shí)間序列、斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)，并分析各方法適用條件及其各自優(yōu)缺點(diǎn)。旨在助力我國(guó)IS 的發(fā)展， 推動(dòng)IS 在循證護(hù)理中的應(yīng)用。國(guó)內(nèi)IS 的試驗(yàn)性文章較少，但在國(guó)外，IS 得到了廣泛地應(yīng)用， 涉及醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各個(gè)方面。 隨著IS 理念的不斷發(fā)展和傳播，IS 的方法學(xué)填補(bǔ)了研究成果與臨床實(shí)踐的差距， 越來(lái)越多的研究采用復(fù)雜的研究設(shè)計(jì)，提高IS 的完整度

。 IS 包括了從證據(jù)檢索到循證實(shí)踐持續(xù)性、常態(tài)化進(jìn)行的一系列過(guò)程，在此過(guò)程中，如何制定并應(yīng)用實(shí)施策略是重點(diǎn)。研究者需根據(jù)研究?jī)?nèi)容選用合適的研究設(shè)計(jì)。同時(shí)，本研究存在一定的局限性， 著重介紹了實(shí)施科學(xué)中的量性研究設(shè)計(jì)，對(duì)混合研究介紹較少。

截至2017年11月15日，以某一賬號(hào)推送最后一條消息的月份到統(tǒng)計(jì)月份的間隔時(shí)間計(jì)算，目前有120個(gè)賬號(hào)已經(jīng)連續(xù)3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間未推送消息，是名副其實(shí)的僵尸賬號(hào)，占調(diào)查樣本總量的41.7%，這還不包括部分注冊(cè)之后長(zhǎng)時(shí)間未能及時(shí)推送消息而經(jīng)過(guò)一段時(shí)間沉寂又復(fù)活的賬號(hào)，如“武大龍舟”、“南京龍舟人”等18個(gè)賬號(hào)，從注冊(cè)到首次推送消息間隔時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3年之久。目前僅有7個(gè)少數(shù)民族傳統(tǒng)體育微信公眾號(hào)有受眾關(guān)注，其中6個(gè)賬號(hào)的關(guān)注人數(shù)為1人,1個(gè)賬號(hào)的關(guān)注人數(shù)為2人，受眾對(duì)少數(shù)民族傳統(tǒng)體育微信公眾號(hào)的認(rèn)可程度不高。

5 展望

我國(guó)大多數(shù)循證護(hù)理實(shí)踐采用的是非同期對(duì)照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)或是自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)， 由于方法學(xué)自身的缺陷，在一定程度上影響了研究結(jié)果的外推。因此，要強(qiáng)化護(hù)理研究人員對(duì)IS 研究設(shè)計(jì)的掌握并能夠根據(jù)研究問(wèn)題加以運(yùn)用，增加試驗(yàn)科學(xué)性，促進(jìn)常態(tài)化、持續(xù)性開展循證實(shí)踐，整體提升護(hù)理質(zhì)量

。未來(lái)IS 在循證護(hù)理實(shí)踐中發(fā)展仍存在挑戰(zhàn)， 例如：在真實(shí)世界的動(dòng)態(tài)環(huán)境中如何評(píng)估復(fù)雜干預(yù)措施的實(shí)施情況？干預(yù)措施構(gòu)件相互關(guān)聯(lián)的方式？如何正確評(píng)估實(shí)施科學(xué)干預(yù)的內(nèi)容、實(shí)施策略以及環(huán)境

？ 一項(xiàng)實(shí)施科學(xué)的開展需要研究人員、實(shí)施者、利益相關(guān)者在研究設(shè)計(jì)和實(shí)施過(guò)程中利用實(shí)施科學(xué)的概念、模型及框架通力協(xié)作， 積極應(yīng)對(duì)真實(shí)環(huán)境中復(fù)雜的實(shí)施挑戰(zhàn)。近些年有護(hù)理研究人員開始運(yùn)用IS 開展相關(guān)循證研究，建議在開展IS 時(shí)應(yīng)注意選擇與研究問(wèn)題相匹配的實(shí)施研究方法和設(shè)計(jì)， 并采用合適的實(shí)施結(jié)局指標(biāo)對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行概念化和評(píng)估， 并遵循實(shí)施性研究的報(bào)告規(guī)范進(jìn)行全面報(bào)告。 筆者綜述了IS 方法學(xué)的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用現(xiàn)狀，旨在促進(jìn)循證實(shí)踐與實(shí)施科學(xué)的有效融合， 幫助護(hù)理研究者初步理解實(shí)施科學(xué)研究?jī)?nèi)核和方法學(xué)， 推動(dòng)我國(guó)臨床循證護(hù)理實(shí)踐的持續(xù)性、常態(tài)化開展。未來(lái)予以這門新興的交叉學(xué)科更多具有護(hù)理特色的內(nèi)容。

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