兒童哮喘運動方案的最佳證據(jù)總結(jié)

支氣管哮喘（簡稱“哮喘”）是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病， 以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇

。 哮喘是兒童最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重影響患兒身心健康的同時

，給家庭和社會帶來極大的經(jīng)濟負擔(dān)

，但目前國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)哮喘的治愈方法

。 因此，改善患兒哮喘控制水平， 提升生活質(zhì)量成為哮喘治療與護理的重點

。 藥物治療是控制兒童哮喘發(fā)作的重要手段，但療效需進一步提高。 基于此， 全球哮喘防治倡議(Global Initiative for Asthma， GINA)

提出患兒在藥物規(guī)范治療的同時，應(yīng)定期進行運動。國外關(guān)于兒童哮喘運動的研究以綜述居多

，國內(nèi)以運動方式效果探討為主

，但缺乏具體的運動實施指導(dǎo)方案。聯(lián)合國兒童權(quán)利公約 （Convention on the Rights of the Child）將“兒童”界定為“18 歲以下的任何人”

。因此，本研究旨在通過循證對6～18 歲哮喘患兒運動方案的相關(guān)證據(jù)進行全面總結(jié)， 以期為醫(yī)護人員指導(dǎo)患兒進行運動提供參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題的提出 按照PIPOST 模式

將兒童哮喘運動的臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題，P （population）代表證據(jù)應(yīng)用人群：哮喘患兒；I（intervention）代表干預(yù)措施：運動；P（professional）代表應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員： 包括兒童康復(fù)師、 兒童呼吸科醫(yī)生或護士；O（outcome）代表結(jié)局指標(biāo)：包括生活質(zhì)量、心肺功能、哮喘控制水平、 肺通氣功能、 哮喘急性發(fā)作次數(shù)；T（type of evidence）代表證據(jù)類型包括最高臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。

1.2 文獻檢索策略 基于“6S”證據(jù)資源金字塔模型

，系統(tǒng)全面的進行證據(jù)檢索。 以“哮喘/支氣管哮喘”和“呼吸康復(fù)/肺康復(fù)/運動/運動療法/體力活動”為中文檢索詞； 以 “Asthma/Bronchial Asthma”AND“Respiratory rehabilitation/Pulmonary rehabilitation/Exercise/Exercise therapy/ Exercise Training/Physical activity”為英文檢索詞。 檢索指南網(wǎng)站：中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、 美國國立指南數(shù)據(jù)庫 （National Guideline Clearinghouse，NGC）、 國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network,GIN)、 英國國家臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、 蘇格蘭校際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、 安大略注冊護士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心 (Joanna Briggs Institute, JBI)、UP TO DATE、BMJ Best Practice、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南網(wǎng)站 （Canadian Medical Association, CMA）；專業(yè)協(xié)會網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO)、 中國哮喘聯(lián)盟、全球哮喘防治創(chuàng)議 （Global Initiative for Asthma，GINA）、澳大利亞國家哮喘委員會（National Asthma Council Australia，NACA）、 英國哮喘協(xié)會（Asthma UK，AUK）、加拿大呼吸保健網(wǎng)絡(luò)（Canadian Network for Respiratory Care，CNRC）； 英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library； 中文數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc, CBM disc）、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中與兒童哮喘運動方案相關(guān)的所有文獻， 檢索時段限定為2011 年5 月20 日—2021 年9 月30 日。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

1.3 文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 研究對象為6～18 歲的哮喘患兒； （2）涉及哮喘患兒運動的研究；（3）研究類型包括近10 年發(fā)表的臨床決策、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、專家共識、隨機對照試驗；（4）語種為中文/英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究為其他研究的摘要或翻譯版本；（2）無法獲取全文者；（3）質(zhì)量評價低的文獻。

6）將項目形成的鄉(xiāng)級行政區(qū)域界線協(xié)議書及附圖、界樁點登記表、界樁點成果表、界址點成果表、三交點成果表、三交點協(xié)議書和界線協(xié)議書附圖備考表，以縣為組織單元，打印裝訂成紙質(zhì)成果，提交陜西省民政廳，并提請其驗收。

2.2.3 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入4 篇RCT， 在條目4 “是否對研究對象實施了盲法？ ”和條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法？ ”的評價結(jié)果均為“不適用”，其中Elnaggar 等

的研究在條目1 “是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？ ”和條目9“是否將所有隨機分配的研究對象納入結(jié)果分析？ ”的評價結(jié)果為否，其余條目評價結(jié)果均為是；Abdelbasset 等

的研究在條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？ ”評價結(jié)果為不清楚，其余條目評價結(jié)果均為是；Zhang 等

的研究評價結(jié)果均為是；Gomes 等

的研究在條目6“是否對結(jié)果測評者實施了盲法？ ”評價結(jié)果為不清楚，其余條目評價結(jié)果均為是。 4 篇RCT 總體質(zhì)量可，均予以納入。

摩天輪結(jié)構(gòu)采用響應(yīng)譜法進行的地震計算時，所有材料的非線性特性均失效；轎廂及轎廂活載荷按照《抗震規(guī)范》要求，?。骸稗I廂自重+0.5×轎廂活載”作為重力載荷代表值，采用集中質(zhì)量單元MASS21模擬，其余結(jié)構(gòu)采用空間梁單元BEAM188模擬[6]。建立的摩天輪大盤有限元模型如圖2。

1.5 證據(jù)分級與推薦級別 采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)

，根據(jù)證據(jù)來源的文獻類型判定證據(jù)級別（1～5 級），按照證據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)即證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，結(jié)合證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，確定證據(jù)推薦強度（A 級推薦/B級推薦）。

1.6 文獻質(zhì)量評價過程 由課題組2 名研究者根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻獨立進行質(zhì)量評價及證據(jù)分級，當(dāng)意見不一致時，請第3 名研究者介入。 3 名研究者均具有循證護理知識背景， 已完成《循證護理學(xué)》課程學(xué)習(xí)的護理學(xué)碩士研究生

，納入證據(jù)遵循高質(zhì)量證據(jù)和循證證據(jù)優(yōu)先的原則， 同時考慮證據(jù)的發(fā)表時間。

2.3.1 運動評估及運動禁忌證 運動前進行評估是確?；純哼\動有效性和安全性的保障，本研究第1—第2 條證據(jù)總結(jié)了哮喘患兒進行運動前主要的評估和觀察指標(biāo)，由生命體征、運動能力、疾病信息3 個部分組成，對制定哮喘患兒運動專用評估表有一定借鑒意義，但內(nèi)容可能不夠全面。 第3—第4 條證據(jù)總結(jié)了哮喘患兒運動的禁忌證，患兒處于哮喘急性發(fā)作期時表現(xiàn)為喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀

，此時進行運動會加重上述癥狀，給患兒帶來生命危險，故一般不建議處于急性發(fā)作期的患兒進行運動。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 本研究初步獲取3 598篇文獻，經(jīng)過文獻篩選和質(zhì)量評價后，最終納入15篇文獻，其中2 篇指南

，9 篇系統(tǒng)評價

，4 篇RCT

。 文獻篩選流程圖見圖2；納入文獻基本信息見表1。

2.3 最佳證據(jù)匯總 對納入文獻進行證據(jù)提取，初步獲得31 條相關(guān)證據(jù)，從運動評估、運動禁忌證、運動方式、運動時間、運動強度、運動獲益、健康教育7個維度對證據(jù)進行整合后， 邀請院內(nèi)呼吸?？频?名醫(yī)護人員根據(jù)JBI 證據(jù)的FAME 原則對推薦強度再次進行評定，最終形成20 條最佳證據(jù)。 見表5。

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入2 篇指南，1 篇是GINA 發(fā)布的指南， 推薦級別為A 級：強烈推薦。 1 篇是中國兒童青少年身體活動指南制作工作組發(fā)布的指南，推薦級別為B 級：推薦。 評價結(jié)果見表3。

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入9篇系統(tǒng)評價，6 篇來源于PubMed，2 篇來源于Web of Science，1 篇來源于Cochrane Library， 總體質(zhì)量可，均予以納入。 評價結(jié)果見表4。

為尋找導(dǎo)致上述結(jié)果中雜波抑制性能與理論值之間的差異的原因，對該區(qū)域?qū)崪y數(shù)據(jù)作進一步分析，在圖4中給出了數(shù)據(jù)幅度直方圖。首先采用瑞利分布對實測數(shù)據(jù)的幅度進行擬合，結(jié)果如圖4所示，可以看出實測數(shù)據(jù)尾部已明顯偏離瑞利分布，即該雜波背景體現(xiàn)出較強的非高斯性。由于上述SAR-STAP算法提出的前提即為雜波背景服從高斯分布，故采用該算法對數(shù)據(jù)進行處理必然存在性能損失。因此，尋找合適的統(tǒng)計模型對實際非高斯雜波進行描述，并在此基礎(chǔ)上提出新型SAR-STAP算法，是解決上述問題的關(guān)鍵途徑。

1.4 文獻質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的參考文獻， 根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)的評價工具進行質(zhì)量評價。 指南采用AGREE 協(xié)作網(wǎng)于2009 年發(fā)布的臨床實踐指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREE Ⅱ）進行質(zhì)量評價

，包括6 個領(lǐng)域的23 個條目以及2 個總體評估條目。每個條目從“很不同意”到“很同意”，分別評“1～7”分，根據(jù)每個領(lǐng)域得分計算標(biāo)準(zhǔn)化得分。 系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）系統(tǒng)評價工具進行質(zhì)量評價

，涵蓋循證問題是否清晰、明確，文獻檢索策略是否恰當(dāng)、合并研究的方法是否恰當(dāng)?shù)?1 個評價條目。 專家共識采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）專家共識評價工具

進行質(zhì)量評價，包含觀點來源、結(jié)論是否基于分析、是否參考現(xiàn)有文獻等6 個條目。 RCT 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）的RCT 評價工具

進行質(zhì)量評價，包括是否做到分配隱藏、是否實施盲法、結(jié)局測評指標(biāo)是否可信等13 個條目。來源于JBI 證據(jù)總結(jié)中的證據(jù)直接引用其對應(yīng)的級別和推薦強度。

鄉(xiāng)村學(xué)校硬件設(shè)施比起中心城市學(xué)?；蚩h城重點學(xué)校來說明顯不足，特別是現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)施。在互聯(lián)網(wǎng)+的教育時代背景下，K12現(xiàn)代教育在許多城市已經(jīng)非常流行。而對于許多鄉(xiāng)村學(xué)校，一些起碼的條件如完備的課桌椅、明亮整潔的教室、寬敞平整的操場等等都無法具備，更不用說現(xiàn)代化的多媒體設(shè)施。許多城市學(xué)校已經(jīng)開設(shè)網(wǎng)課、遠程教學(xué)等多形式教學(xué)方式，而在許多鄉(xiāng)村甚至連保障傳統(tǒng)教學(xué)的條件都很難，有的連體育器材，音樂室，英語語音室都無法保障?，F(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備不足，不僅僅影響教學(xué)效果，更是切斷了鄉(xiāng)村學(xué)生接受新觀念新思想新方法的媒介。教育資源缺乏，教學(xué)條件和教學(xué)硬件落后，是桎梏鄉(xiāng)村教育發(fā)展的重要因素之一。

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

1.7 文獻資料提取 完成文獻質(zhì)量評價后，由課題組2 名研究者根據(jù)自制的Excel 證據(jù)提取表對文獻的作者、來源、類型、主題、發(fā)表年份等資料進行提取， 完成提取后， 雙方交叉核對提取內(nèi)容并整理匯總。

2.3.2 運動方式 本研究第5 條證據(jù)將哮喘患兒的運動周期分為3 個階段， 除了關(guān)鍵的正式訓(xùn)練階段外，運動前進行熱身訓(xùn)練有助于機體盡快從常態(tài)進入運動狀態(tài)，以適應(yīng)高強度的身體活動，運動后進行放松訓(xùn)練可以減少運動性疲勞，促進體力的恢復(fù)

。 不同的運動階段對應(yīng)不同的運動方式，本研究第6—第8 條證據(jù)分別闡述了每個運動階段哮喘患兒常見的運動項目，其中游泳時環(huán)境濕潤，產(chǎn)生的氣道阻力小，不易引起支氣管痙攣

，因此，被推薦為哮喘患兒正式訓(xùn)練階段最適宜的運動項目，但最好選擇非氯氣暴露的泳池，有證據(jù)提示新發(fā)哮喘與氯氣暴露的室內(nèi)游泳池之間存在聯(lián)系

；使用跑步機進行運動訓(xùn)練時，可通過心率、設(shè)置坡度等直觀監(jiān)測患兒運動強度，臨床研究應(yīng)用較廣。其余運動形式，如阻力運動、我國傳統(tǒng)運動（五禽戲、八段錦、太極拳等）在哮喘管理方面的應(yīng)用關(guān)注程度不足，未能產(chǎn)生證據(jù)推薦，因此，第9 條證據(jù)指出哮喘患兒最佳的運動形式尚不明確。未來研究可進一步探討不同運動形式對哮喘患兒的有效性及可行性，為明確患兒最佳運動形式提供證據(jù)支持。2.3.3 運動時間和運動強度 第10 條證據(jù)推薦的運動時間同成人慢性呼吸系統(tǒng)疾病的呼吸康復(fù)指南[32]和多數(shù)哮喘患兒運動干預(yù)研究

的意見基本一致，臨床應(yīng)用較多，盡管有研究建議將運動時間調(diào)整為每天60 min， 但考慮哮喘患兒因疾病原因，運動耐力低于正常健康兒童

，本研究仍將前者作為最佳證據(jù)推薦。 第11 條—第12 條證據(jù)明確了哮喘患兒適宜的運動強度及強度監(jiān)測手段， 研究顯示哮喘患兒進行中等強度的運動是有效、安全的

，運動強度過低，無法達到運動效果，運動強度過高，為了保護機體機能系統(tǒng)免受破壞， 機體會產(chǎn)生疲勞現(xiàn)象

，故只有適宜的運動強度，才會對哮喘患兒產(chǎn)生積極的健康促進作用。 此外，運動過程中，對運動強度進行監(jiān)測也十分重要， 不僅有助于哮喘患兒順利執(zhí)行運動方案， 還能有效避免強度過高給患兒帶來的不適或強度過低無法達到運動效果。

當(dāng)前，在小學(xué)語文閱讀教學(xué)的課堂上普遍存在教師充當(dāng)主角，大部分時間被老師的提問、分析所占據(jù)，學(xué)生朗讀、練習(xí)的機會比較少，影響了學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣和熱情，使閱讀教學(xué)實際效果頗有事倍功半的問題。課堂教學(xué)是實施素質(zhì)教育的主渠道，教師要引導(dǎo)學(xué)生在創(chuàng)造性的活動中提高對語言文字的理解、積累、遷移、運用的水平，并在語言文字訓(xùn)練中提高創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力。為了讓學(xué)生能運用正確的學(xué)習(xí)方法進行閱讀，主動探索，提高閱讀能力，在教學(xué)實踐中，本文以新課標(biāo)提出的“倡導(dǎo)自主、合作、探究的學(xué)習(xí)方式”為指導(dǎo)，大膽開展課堂教學(xué)改革，巧用“讀、說、演、寫”的探究式的教學(xué)模式優(yōu)化課堂教學(xué)，提高閱讀教學(xué)的有效性，以提高學(xué)生的人文素養(yǎng)。

2.3.4 運動獲益 傳統(tǒng)觀點認為運動存在誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的可能

，患兒應(yīng)盡量減少甚至規(guī)避運動，但近年來國內(nèi)外多項研究

已證實在哮喘癥狀得到有效控制的前提下患兒進行運動是安全的， 并且推薦將運動作為兒童哮喘管理的重要組成部分，本研究第13—第16 條證據(jù)總結(jié)了運動對哮喘患兒的益處，在藥物治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合運動訓(xùn)練可進一步提高藥物治療效果，更好的改善患兒的臨床結(jié)局。

2.3.5 健康教育 本研究第17—第18 條證據(jù)概括了哮喘患兒在運動訓(xùn)練過程中必須遵循的準(zhǔn)則，對運動方案的實施具有普遍指導(dǎo)意義。 哮喘患兒運動的健康教育不僅包括運動方式的指導(dǎo)、用藥原則、運動原則， 更為重要的是應(yīng)當(dāng)說明哮喘患兒進行運動訓(xùn)練的必要性以及如何預(yù)防運動性哮喘的發(fā)生，本研究第19 條證據(jù)強調(diào)了哮喘患兒進行運動訓(xùn)練的必要性，第20 條證據(jù)指出為防止患兒運動過程中及運動結(jié)束后發(fā)生胸悶、咳嗽、喘息等支氣管收縮表現(xiàn)，可在運動前熱身以誘導(dǎo)不應(yīng)期，必要時吸入速效β

受體激動劑，使肌肉松弛和支氣管擴張，盡量減少或防止支氣管收縮的發(fā)生，將呼吸道癥狀降至最低

。

3 結(jié)論

本研究基于循證，總結(jié)了哮喘患兒運動方案的最佳證據(jù)，并對證據(jù)等級和推薦強度進行了評定，可為臨床醫(yī)護人員指導(dǎo)患兒進行運動提供參考。但本研究也存在一定的局限性，由于國內(nèi)涉及兒童哮喘運動的文獻質(zhì)量均較低，且尚未檢索到相關(guān)的中文指南和系統(tǒng)評價，故納入文獻絕大部分為外文文獻，在評估內(nèi)容、運動方式及運動時間等的選擇同國內(nèi)可能會存在較大差異， 由此可見， 設(shè)計嚴謹?shù)腞CT 研究亟待開展。此外臨床醫(yī)護人員不可生搬硬套進行證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用，應(yīng)考慮證據(jù)適用性、患兒意愿以及耐受程度，因地制宜進行改進，使其更契合臨床實踐現(xiàn)狀。

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