CBL和PBL雙軌式教學(xué)法在湘潭地區(qū)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用及效果

李果，成建釗

湘潭市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕內(nèi)科，湖南湘潭 411100

輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師是臨床一線初級(jí)醫(yī)生，在上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督與指導(dǎo)下開展基本醫(yī)療工作，住院醫(yī)師的培養(yǎng)歷來都受到重視，如何在有效的教學(xué)時(shí)間內(nèi)高質(zhì)量完成教學(xué)任務(wù)，已成為教師深入思考的問題[1-2]。傳統(tǒng)教學(xué)法多以教師為主體，側(cè)重理論講解，忽視輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效率，難以提升創(chuàng)新及思維能力，喪失主觀積極性，教學(xué)效果并不理想。隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，近年來，CBL教學(xué)及PBL教學(xué)不斷應(yīng)用到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中[3]，并得到逐步認(rèn)可。CBL教學(xué)與PBL教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)理念逐步被大多數(shù)醫(yī)院接受并采納。該院2020年也開始探索采用CBL和PBL雙軌式教學(xué)法對(duì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)，該研究選擇2020年5月—2021年5月該院培養(yǎng)中的120名輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，探討以案例為導(dǎo)向的教學(xué)法（CBL）和以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）雙軌式教學(xué)法在湘潭地區(qū)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院培養(yǎng)中的輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為雙軌組（n=60）及傳統(tǒng)組（n=60）。雙軌組：男48名、女12名；年齡24～29歲，平均（26.1±1.0）歲；研究生40名，本科生20名。傳統(tǒng)組：男50名、女10名；年齡25～30歲，平均（25.5±1.2）歲；研究生44名，本科生16名。兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)8周的住院醫(yī)師；已完成臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)者；具有一年以上輪轉(zhuǎn)經(jīng)驗(yàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出者及心理異常者。所選研究對(duì)象均自愿參與該研究，并配合調(diào)查數(shù)據(jù)。

1.2 方法

傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)教學(xué)法）：根據(jù)各科室收治患者情況及常見疾病癥狀與體征、發(fā)病機(jī)制、治療及預(yù)后等制訂出完善的培訓(xùn)計(jì)劃，詳細(xì)講解教學(xué)內(nèi)容同時(shí)將各科室最新進(jìn)展進(jìn)行穿插，次日教師總結(jié)并完成回顧，依次開展新的教學(xué)內(nèi)容。

雙軌組（CBL和PBL雙軌式教學(xué)法）：選擇近期典型性病例，整理相關(guān)數(shù)據(jù)與病例資料以備課堂所需，帶教教師詳細(xì)講解病例的鑒別診斷、治療原則和診斷依據(jù)，然后結(jié)合病例提出問題，再由輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師進(jìn)行討論并查閱相關(guān)資料與文獻(xiàn)，次日上課時(shí)分組討論并解決相關(guān)問題，帶教教師可在討論過程中進(jìn)行補(bǔ)充，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師回顧理論知識(shí)，結(jié)合病例時(shí)間情況查閱資料并討論，不斷重復(fù)，由帶教教師匯總后逐一回答結(jié)果，期間鼓勵(lì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師提出問題，給出自己的見解相互提問并加以討論；待討論確診后由帶教教師帶領(lǐng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生在病房?jī)?nèi)評(píng)定研究結(jié)果，歸納總結(jié)并指導(dǎo)其不足，促使其靈活運(yùn)用理論去分析與解決臨床問題，掌握方法與技巧。

1.3 觀察指標(biāo)

教學(xué)活動(dòng)結(jié)束后采用答卷考試與調(diào)查問卷方式對(duì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的考核成績(jī)、帶教質(zhì)量和教學(xué)法評(píng)價(jià)等指標(biāo)進(jìn)行觀察，考核成績(jī)（單項(xiàng)滿分100分）包括輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在結(jié)束學(xué)習(xí)后統(tǒng)計(jì)的病案質(zhì)量、病史采集、專業(yè)理論、操作技能。帶教質(zhì)量（單項(xiàng)滿分25分）：參照《帶教教師質(zhì)量評(píng)價(jià)表》[4]統(tǒng)計(jì)其帶教內(nèi)容、教學(xué)方法、帶教態(tài)度、教學(xué)效果。教學(xué)法評(píng)價(jià)：參照DREEM問卷統(tǒng)計(jì)其環(huán)境知覺、教師知覺、社交自我知覺、學(xué)習(xí)知覺、學(xué)術(shù)自我知覺。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)比較

雙軌組病案質(zhì)量、病史采集、專業(yè)理論、操作技能成績(jī)均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組住院醫(yī)師考核成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統(tǒng)組（n=60）t值P值病案質(zhì)量91.67±1.97 85.75±0.97 14.677＜0.001病史采集95.22±1.38 88.58±1.75 16.217＜0.001專業(yè)理論 操作技能92.86±1.45 86.70±1.67 15.159＜0.001 93.68±0.87 84.89±1.48 27.822＜0.001

2.2 兩組住院醫(yī)師帶教質(zhì)量比較

雙軌組帶教內(nèi)容、教學(xué)方法、帶教態(tài)度、教學(xué)效果評(píng)分均高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師帶教質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組住院醫(yī)師帶教質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統(tǒng)組（n=60）t值P值帶教內(nèi)容23.55±1.31 21.48±2.23 4.350＜0.001教學(xué)方法23.48±1.15 21.16±2.35 4.821＜0.001帶教態(tài)度 教學(xué)效果23.22±1.35 21.66±2.11 3.381＜0.001 22.36±1.53 20.87±1.41 3.885＜0.001

2.3 兩組住院醫(yī)師教學(xué)法評(píng)價(jià)比較

雙軌組DREEM評(píng)分中環(huán)境知覺、教師知覺、社交自我知覺、學(xué)習(xí)知覺、學(xué)術(shù)自我知覺評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師DREEM評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組住院醫(yī)師DREEM評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別雙軌組（n=60）傳統(tǒng)組（n=60）t值P值環(huán)境知覺35.52±6.67 32.36±4.12 2.199 0.032教師知覺社交自我知覺34.82±4.85 31.87±4.72 2.372 0.021 18.75±3.97 16.00±3.88 2.706 0.008學(xué)習(xí)知覺 學(xué)術(shù)自我知覺36.41±6.25 32.80±6.16 2.249 0.028 21.54±4.48 17.87±4.66 3.100 0.003

3 討論

住院醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的高低直接影響患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，住院醫(yī)師是醫(yī)院未來的生力軍，也是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，因此對(duì)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)需要更加科學(xué)、系統(tǒng)與規(guī)范。輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的培養(yǎng)難點(diǎn)在于使其具備一定的專業(yè)、科研和教學(xué)能力，具備應(yīng)急處置、人際溝通及團(tuán)隊(duì)合作能力，具備良好的心理素質(zhì)及職業(yè)素養(yǎng)[5]，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)手段很難達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，需要轉(zhuǎn)變思路需求更加科學(xué)、系統(tǒng)的帶教方法。

有關(guān)報(bào)道指出，與傳統(tǒng)教學(xué)相比，CBL和PBL雙軌式教學(xué)法教學(xué)效果顯著，可提高輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的專業(yè)水平[6]，CBL基于案例學(xué)習(xí)法自從引進(jìn)醫(yī)院后在醫(yī)學(xué)教育中取得了顯著的教學(xué)效果，核心是以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中已得到印證，并逐步推廣。但CBL教學(xué)方法的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)仍然比較欠缺，如何將CBL教學(xué)方法更加深入推廣變得緊迫。住院醫(yī)師在臨床教學(xué)中局限于特定地點(diǎn)的課堂，這種教學(xué)存在地域的局限弊端。我國(guó)臨床醫(yī)師的質(zhì)量及教學(xué)水平差異明顯，住院醫(yī)師獲取相關(guān)優(yōu)質(zhì)教育資源存在不平衡現(xiàn)象。先進(jìn)的教學(xué)理念及優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，因地域障礙的原因，很難快速普及到基層醫(yī)院。在該次研究中，雙規(guī)組在考核成績(jī)、帶教質(zhì)量和教學(xué)法評(píng)價(jià)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），提示在輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中應(yīng)用CBL和PBL雙軌式教學(xué)法教學(xué)評(píng)分結(jié)果可顯著提升。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的針對(duì)性教學(xué)，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師通過合理運(yùn)用理論知識(shí)并結(jié)合實(shí)際案例，針對(duì)不同的問題提出不同的解決方法，提升輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力，把所學(xué)到的理論知識(shí)靈活運(yùn)用于遇到的不同問題中，培養(yǎng)其整合、深度學(xué)習(xí)及持續(xù)終身學(xué)習(xí)的能力[7-9]。PBL教學(xué)法是以病例為先導(dǎo),以問題為基礎(chǔ)的針對(duì)性教學(xué)，該教學(xué)手段教學(xué)活動(dòng)的主體為輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師，帶教教師為主導(dǎo)者，以病例為先導(dǎo)開展探索式、開放式學(xué)習(xí)氛圍，著重培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題，解決問題的能力，提高思維創(chuàng)造性及靈敏性，增強(qiáng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師綜合分析和臨床實(shí)踐能力，提升綜合素養(yǎng)[10-12]。將CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法聯(lián)合運(yùn)用到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)中，可以調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的積極性及主觀能動(dòng)性，主動(dòng)去掌握各科室的工作特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、患者及家屬情況等，二者協(xié)同可明顯提升教學(xué)效果[13-15]，并加深與鞏固輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師理論知識(shí)，將實(shí)際問題不斷拓展并加以解決[16-17]。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中采用CBL教學(xué)法與PBL教學(xué)法聯(lián)合教學(xué)，可以將二者優(yōu)點(diǎn)加以融合，實(shí)現(xiàn)1+1大于2的效應(yīng)，有利于輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師在實(shí)際臨床活動(dòng)中提升自己的業(yè)務(wù)能力，值得推廣。CBL和PBL雙軌教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師培養(yǎng)效果比較顯著，輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師理論知識(shí)在CBL和PBL雙軌教學(xué)聯(lián)合下得到鞏固，臨床實(shí)踐能力不斷得到加強(qiáng)，避免職業(yè)倦怠產(chǎn)生的同時(shí)極大調(diào)動(dòng)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的主觀能動(dòng)性，不斷將自己的理論知識(shí)跟病例實(shí)際情況靈活運(yùn)用，達(dá)到最佳教學(xué)效果。