外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

寧偉超，李 賢

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 050000；2.河北省人民醫(yī)院

下肢靜脈血栓包括深靜脈血栓和淺靜脈血栓。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要由血管壁、血液成分和血流動(dòng)力學(xué)改變所致，是靜脈血栓栓塞癥的常見類型[1]。據(jù)報(bào)道，肺栓塞與手術(shù)死亡相關(guān)[2]。下肢深靜脈血栓早期癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，篩查深靜脈血栓的工具有限[3]。盡管Caprini 量表被國(guó)外大量應(yīng)用，漢化的Caprini 量表也被國(guó)內(nèi)醫(yī)院推廣使用，但是漢化的量表仍存在一些問題，影響醫(yī)護(hù)人員的判斷，降低了該工具的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)通過研究外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，為臨床提供指導(dǎo)，降低外科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用回顧性病例對(duì)照研究方法，選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院2021 年6 月1 日—2021 年7 月1 日在外科病房住院且行手術(shù)的420 例病人，按照7∶3 的分配比例，建模組294 例，驗(yàn)證組126 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外科住院且行手術(shù)的病人；②年齡≥18 歲病人；③自入院日起至手術(shù)完成后出院日病例完整；④診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［4]。排除入院前長(zhǎng)期臥床病人、偏癱、下肢截肢等活動(dòng)受限病人。

1.2 研究方法 研究人員通過閱讀文獻(xiàn)[5-13]、專家商討等編制病人外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括以下4 個(gè)部分：①病人基本情況，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；②手術(shù)前指標(biāo)，包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、術(shù)前下肢病變、外科手術(shù)前（2 d 內(nèi)）D-二聚體；③手術(shù)中指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、術(shù)中輸血、麻醉方式；④手術(shù)后指標(biāo)，如臥床時(shí)間。通過查閱醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，回顧性收集病人資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料雙人統(tǒng)一編碼錄入，1 名工作人員核對(duì)所有數(shù)據(jù)，保證準(zhǔn)確無(wú)誤。使用R 軟件，運(yùn)用最小絕對(duì)收縮和選擇算法（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）[14-15]，從外科手術(shù)后病人中選擇風(fēng)險(xiǎn)因素的最佳預(yù)測(cè)因素，使用LASSO 回歸模型中系數(shù)非零因素[16]。采用Logistic 回歸分析，結(jié)合LASSO 回歸模型中選擇的因素，建立預(yù)測(cè)模型。對(duì)列線圖進(jìn)行自舉驗(yàn)證（1 000 次自舉重采樣），繪制矯正曲線，對(duì)建立的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）。

2 結(jié)果

2.1 建模組研究對(duì)象的一般資料比較（見表1）

表1 兩組一般資料比較單位：例

2.2 危險(xiǎn)因素篩選 LASSO 模型中的最佳因素(Lambda)選擇通過最小標(biāo)準(zhǔn)的5 倍交叉驗(yàn)證。對(duì)數(shù)繪制偏似然偏差(二項(xiàng)偏差)曲線。用最小準(zhǔn)則和最小準(zhǔn)則的1 SE(1-SE 準(zhǔn)則)在最優(yōu)值處畫虛線（見圖1）。LASSO 系數(shù)廓線的10 個(gè)特征，對(duì)對(duì)數(shù)序列生成了一個(gè)系數(shù)剖面圖。在使用5 倍交叉驗(yàn)證選擇的值處繪制垂直線，其中最優(yōu)的Lambda 產(chǎn)生了7 個(gè)非零系數(shù)的特征（見圖2），選出7 個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡＞60 歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、術(shù)前D-二聚體≥500 μg /L、術(shù)中失血量＞500 mL、糖尿病、術(shù)前下肢病變。

圖1 LASSO 回歸篩選預(yù)測(cè)因素

圖2 LASSO 系數(shù)曲線二項(xiàng)異常

2.2 外科手術(shù)后病人下肢深靜脈血栓的多因素分析 多重共線性檢驗(yàn)顯示：不存在多重共線問題?；诓±龑?duì)照的294 例病人，10 個(gè)因素減少為7 個(gè)潛在預(yù)測(cè)因素：年齡＞60 歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、術(shù)前D-二聚體≥500 μg /L、術(shù)中失血量＞500 mL、糖尿病、術(shù)前下肢病變等。Logistic 回歸分析顯示，年齡＞60歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、D-二聚體≥500 μg/L、術(shù)中失血量＞500 mL 為外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響因素。見表2。

表2 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓的多因素分析

2.3 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 使用R 軟件，根據(jù)上述5 個(gè)獨(dú)立影響因素以及各因素對(duì)應(yīng)的回歸系數(shù)，構(gòu)建外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：繪制外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的列線圖，見圖3。根據(jù)列線圖中的變量分類，可得到每項(xiàng)指標(biāo)對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，將各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加計(jì)算總分，總分對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)概率就是外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的概率。

圖3 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的列線圖

2.5 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)曲線 圖4 中對(duì)角線虛線表示理想模型的完美預(yù)測(cè)，實(shí)線表示列線圖的性能，其中更接近對(duì)角線虛線表示更好的預(yù)測(cè)，圖4 顯示列線圖預(yù)測(cè)良好。

圖4 列線圖預(yù)測(cè)的校準(zhǔn)曲線

2.6 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證 預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證結(jié)果顯示：建模組外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的ROC 曲線下面積(area under curve，AUC)為0.909[95%CI(0.873，0.944)]，預(yù)測(cè)性能良好，見圖5；驗(yàn)證組外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的AUC為0.923[95%CI（0.865， 0.983）]，預(yù)測(cè)性能良好，見圖6。

圖5 預(yù)測(cè)模型在建模組中的ROC 曲線

圖6 預(yù)測(cè)模型在驗(yàn)證組中的ROC 曲線

3 討論

3.1 構(gòu)建外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的意義 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的矯正曲線顯示，模型預(yù)測(cè)能力良好；預(yù)測(cè)模型在建模組中AUC 為0.909[95%CI(0.873，0.944)]，在驗(yàn)證組中AUC 為0.923[95%CI(0.865，0.983]，說(shuō)明外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在外科手術(shù)后病人中識(shí)別下肢深靜脈血栓的準(zhǔn)確度高。本研究依據(jù)該模型繪制了列線圖，將下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行可視化呈現(xiàn)，具有較強(qiáng)的直觀性和應(yīng)用性，為臨床護(hù)士快速制定病人術(shù)后干預(yù)措施提供便利。病人發(fā)生下肢深靜脈血栓是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，導(dǎo)致病人發(fā)生下肢深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的客觀數(shù)值隨病情變化而變化，醫(yī)護(hù)人員可采用該模型測(cè)量危險(xiǎn)因素變化狀態(tài)，對(duì)病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)和針對(duì)性的預(yù)防措施，實(shí)現(xiàn)早預(yù)測(cè)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，最大限度地控制危險(xiǎn)因素在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，提高病人生存質(zhì)量，降低救治成本。

3.2 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 年齡與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系與年輕人比較，老年人靜脈瓣膜動(dòng)力弱、血管硬化、血液黏度高，下肢深靜脈血栓發(fā)生率高[12]。國(guó)外研究表明，隨著病人年齡的增長(zhǎng)，下肢深靜脈血栓發(fā)生率不斷上升［17-18］。本研究顯示，外科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與病人年齡有關(guān)，年齡＞60 歲的老年人發(fā)生率明顯增高，與商福青等[5]研究一致。因此，建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)年齡＞60 歲術(shù)后病人的護(hù)理，密切關(guān)注病人術(shù)后病情變化，進(jìn)行預(yù)防性管理，降低60 歲以上的老年人群外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

3.2.2 術(shù)前D-二聚體與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系 D-二聚體是血液中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可以根據(jù)D-二聚體判斷纖溶亢進(jìn)程度，作為病人血液高凝狀態(tài)的標(biāo)志產(chǎn)物[19]。本研究顯示，外科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與手術(shù)前D-二聚體含量有明顯的關(guān)系，D-二聚體≥500 μg/L 的病人術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于D-二聚體＜500 μg/L 的病人，與楊玉春等[10]研究結(jié)果一致，故認(rèn)為術(shù)前D-二聚體≥500 μg/L是外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一，可根據(jù)D-二聚體的變化狀態(tài)靈活調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，最大限度地促進(jìn)病人康復(fù)。

3.2.3 術(shù)中失血量與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系 術(shù)中失血導(dǎo)致病人體內(nèi)血容量下降，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，病人血液流速減緩，呈高凝狀態(tài)，增加病人術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中失血量＞500 mL 的病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率增加，與李永新等[6]研究結(jié)果一致。故認(rèn)為術(shù)中失血量＞500 mL 是外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一。

3.2.4 術(shù)中輸血與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系 有研究指出，庫(kù)存血液經(jīng)過常規(guī)濾器洗滌后，仍然會(huì)有碎粒、血塊，病人輸入庫(kù)存血，會(huì)不同程度地影響深靜脈血栓發(fā)生率[20-21]。本研究表明，手術(shù)中給病人輸血，下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯升高，與易偉林等[7]研究結(jié)果一致，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率與術(shù)中輸血呈正相關(guān)。因此，手術(shù)病人需要輸血時(shí)，應(yīng)優(yōu)先考慮自體輸血，降低因輸入庫(kù)存血導(dǎo)致外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.2.5 BMI 與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系研究表明，肥胖可能引發(fā)病人靜脈血栓栓塞，原因可能是：身體脂肪限制靜脈回流，促進(jìn)炎癥、血栓形成和低纖維蛋白溶解環(huán)境的物理影響，體重減輕已被證明可將凝血因子和纖溶酶原激活劑抑制劑-1 的濃度降至正常范圍[22]。本研究顯示，BMI≥24 kg/m2增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率，與易偉林等[7]研究一致。故認(rèn)為BMI≥24 kg/m2是外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素之一。

3.3 局限性 本研究納入病例來(lái)自一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓病人數(shù)量較少，未來(lái)研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步提高結(jié)論的精準(zhǔn)度和說(shuō)服力，為臨床發(fā)展提供更加科學(xué)、有效的理論支持。

4 小結(jié)

本研究建立外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，探索外科手術(shù)后病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及評(píng)估的指標(biāo)：年齡＞60 歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、術(shù)前D-二聚體≥500 μg/L、術(shù)中失血量＞500 mL。經(jīng)過校準(zhǔn)圖和ROC 曲線進(jìn)行驗(yàn)證，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可幫助臨床醫(yī)生、護(hù)士控制危險(xiǎn)因素，降低外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。