新入職護(hù)士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)理論模型研究進(jìn)展

李 真，郭 娜，焦 靜，吳欣娟

北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730

新入職護(hù)士是指院校畢業(yè)后新進(jìn)入臨床工作的護(hù)士[1]。由于學(xué)院課堂教育和臨床實(shí)踐環(huán)境的差異，新入職護(hù)士知識(shí)和技能的準(zhǔn)備往往不足，在完成從護(hù)生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變中面臨巨大的壓力[2]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和人口老齡化，病人對(duì)高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的需求不斷增加，各種新技術(shù)、新方法、新理念在臨床中不斷推廣應(yīng)用，進(jìn)一步增加了新入職護(hù)士適應(yīng)臨床工作的難度，由于適應(yīng)不良導(dǎo)致新入職護(hù)士出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題甚至主動(dòng)離職的現(xiàn)象日益增多[2-3]，直接影響護(hù)理質(zhì)量和病人安全。采取有效策略，促進(jìn)新入職護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變，是目前護(hù)理管理關(guān)注的熱點(diǎn)內(nèi)容[4-6]。近年來，國外學(xué)者先后提出一系列新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)模型[5-8]，為有效地描述、解釋、預(yù)測(cè)新入職護(hù)士可能出現(xiàn)的各種問題，以及設(shè)計(jì)和完善新入職護(hù)士培訓(xùn)干預(yù)方案提供了參考?，F(xiàn)對(duì)新入職護(hù)士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)的理論模型及其應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以期為進(jìn)一步完善我國新入職護(hù)士培訓(xùn)相關(guān)的研究和實(shí)踐提供參考。

1 組織社會(huì)化理論

組織社會(huì)化的概念由Schein[9]提出，指新員工為了轉(zhuǎn)變角色適應(yīng)新環(huán)境并融入工作，持續(xù)學(xué)習(xí)與工作相關(guān)的知識(shí)和技能，并不斷調(diào)適自己的態(tài)度、行為和價(jià)值觀，來適應(yīng)組織要求，實(shí)現(xiàn)組織外部人員到組織內(nèi)部人員的轉(zhuǎn)變。由于組織社會(huì)化的概念較為寬泛，大量學(xué)者從不同的視角提出了一系列相關(guān)的模型來進(jìn)行拓展和闡述[10-11]，理論成果也廣泛用于企業(yè)和公司新員工的入職培訓(xùn)和管理，幫助新員工適應(yīng)和融入新的組織工作中。澳大利亞一項(xiàng)基于該理論的調(diào)查顯示，新護(hù)士中有效的組織社會(huì)化來自多個(gè)方面，包括在第1 年實(shí)踐中持續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，根據(jù)護(hù)士個(gè)人能力動(dòng)態(tài)分配照護(hù)病人的責(zé)任以及尊重他人的反饋來提高實(shí)踐中的信心和能力[12]。如果不考慮這些因素，很多新護(hù)士會(huì)產(chǎn)生消極的體驗(yàn)。Choi[13]基于該理論設(shè)計(jì)新入職護(hù)士培訓(xùn)教育項(xiàng)目，包括專業(yè)及組織認(rèn)同、目標(biāo)管理與決策、恰當(dāng)?shù)墓膭?lì)和支持等方面，結(jié)果顯示干預(yù)組護(hù)士的工作滿意度、組織承諾更高，同時(shí)自我報(bào)告的離職意向更低。國內(nèi)也有學(xué)者參考兩維度三因素組織社會(huì)化模型建立干預(yù)框架[14-15]。該模型通過制度化策略和個(gè)體化策略兩個(gè)維度促進(jìn)員工的組織社會(huì)化。每項(xiàng)策略包括3 個(gè)因素，即情景因素、內(nèi)容因素和社會(huì)因素[16]。研究通過實(shí)施集體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)，有效提高了新入職護(hù)士組織社會(huì)化水平，促進(jìn)了新入職護(hù)士的角色適應(yīng)。瑞典學(xué)者通過對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)化過程會(huì)影響新護(hù)士的壓力體驗(yàn)，社會(huì)支持進(jìn)程的發(fā)展將有助于減輕新入職護(hù)士的壓力[17]。

2 現(xiàn)實(shí)沖擊模型

20 世紀(jì)70 年代，Kramer[7]基于對(duì)新護(hù)士離職問題的研究，提出了現(xiàn)實(shí)沖擊模型，用于描述新護(hù)士在進(jìn)入新環(huán)境后，由于自身的期望、能力與臨床實(shí)際情況存在較大差距而產(chǎn)生的適應(yīng)困難和挑戰(zhàn)。該模型認(rèn)為，剛剛進(jìn)入護(hù)理行業(yè)的新護(hù)士，要經(jīng)歷一個(gè)學(xué)習(xí)和成長的過渡期，包括4 個(gè)階段：①蜜月期，最初進(jìn)入人生新階段，新護(hù)士感到十分興奮和激動(dòng)，渴望盡可能多的學(xué)習(xí)，但并非所有新護(hù)士均會(huì)經(jīng)歷蜜月期，有的則跳過了此階段。②退縮期，新護(hù)士發(fā)現(xiàn)自己對(duì)新角色的期望與日常工作的職責(zé)存在較大差異，從而產(chǎn)生負(fù)面情緒，并產(chǎn)生自我懷疑，當(dāng)新護(hù)士處于消極狀態(tài)時(shí)，耗竭或辭職的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。③恢復(fù)期，新護(hù)士對(duì)于職業(yè)發(fā)展有了更全面的認(rèn)知和理解，逐漸開始適應(yīng)現(xiàn)實(shí)和工作角色。④解決期，新護(hù)士能夠正確看待自己的角色并勝任臨床工作[18]。目前，現(xiàn)實(shí)沖擊模型已延伸出一系列測(cè)量現(xiàn)實(shí)沖擊程度的量表，應(yīng)用于定量的描述研究中[19-20]。如有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作環(huán)境是新護(hù)士現(xiàn)實(shí)沖擊的重要影響因素之一[21]。改善工作環(huán)境，允許新護(hù)士選擇科室以及自主排班等措施，可能會(huì)減少現(xiàn)實(shí)沖擊的程度[22]。也有學(xué)者開展定性研究，發(fā)現(xiàn)新畢業(yè)護(hù)士普遍經(jīng)歷由于理論和實(shí)踐的差距而導(dǎo)致的現(xiàn)實(shí)沖擊[23]。此外，該模型還有利于護(hù)理管理者根據(jù)新護(hù)士的現(xiàn)實(shí)沖擊不同階段和表現(xiàn)，制定完備的干預(yù)策略。如蜜月期是應(yīng)對(duì)未來挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)，新護(hù)士和導(dǎo)師之間建立信任和尊重的關(guān)系極為重要；退縮期需要給予新護(hù)士足夠的生理（合理安排睡眠、飲食等）、心理和情感支持（同事和管理者支持等）；在恢復(fù)期和解決期，可以建立持續(xù)長久的導(dǎo)師關(guān)系，并給予建設(shè)性意見和指導(dǎo)，以幫助新護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變。此外，一項(xiàng)韓國研究基于該模型開發(fā)形成現(xiàn)實(shí)沖擊的測(cè)量工具對(duì)新護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，現(xiàn)實(shí)沖擊的影響因素包括因工作改變居住地、能否選擇意向科室以及能否選擇排班[22]。提示針對(duì)以上因素進(jìn)行優(yōu)化，有助于降低新護(hù)士現(xiàn)實(shí)沖擊的程度。

3 從新手到專家技能獲取模型

20 世紀(jì)80 年代，Benner 提出了護(hù)士職業(yè)成長的五層次模型[24]，即從新手到專家技能獲取模型，包括新手、高級(jí)初學(xué)者、勝任者、熟練者和專家5 個(gè)層次。新手階段：所有的護(hù)生和剛進(jìn)入臨床的新護(hù)士，沒有任何臨床經(jīng)驗(yàn)；高級(jí)初學(xué)者階段：護(hù)士遵守常規(guī)流程，能完成簡單病人護(hù)理工作；勝任者階段：2～3 年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士掌握時(shí)間和任務(wù)管理方法，能夠較好地完成工作；熟練者階段：4～5 年工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士能夠以整體的視角認(rèn)識(shí)臨床護(hù)理工作；專家階段：護(hù)士具備豐富的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，依靠直覺就能做出果斷的臨床判斷。Benner 的職業(yè)發(fā)展層次理論說明護(hù)士在不同的發(fā)展階段，思維方式和臨床技能水平也是有差異的，提示新護(hù)士群體的臨床職責(zé)和工作自主性需要有目的地逐漸轉(zhuǎn)變。目前，該理論已應(yīng)用于國內(nèi)外新入職護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目、在職護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)中[25-27]。美國護(hù)士認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Centre，ANCC）開發(fā)的針對(duì)新護(hù)士和資深護(hù)士的實(shí)踐轉(zhuǎn)型認(rèn)證項(xiàng)目（Practice Transition Accreditation Program，PTAP），基于從新手到專家模型設(shè)計(jì)相應(yīng)的結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)[26]，推動(dòng)了該模型在美國醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目中應(yīng)用。此外，該模型還為護(hù)理管理者評(píng)估新護(hù)士在角色轉(zhuǎn)變過程中的信心和能力進(jìn)度提供了參考。賀學(xué)敏等[28]通過專家函詢法，基于從新手到專家技能獲取模型構(gòu)建了急診科不同能級(jí)護(hù)士臨時(shí)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，有助于對(duì)護(hù)士開展更具針對(duì)性的分層培訓(xùn)和考核。但該模型的不足之處是并沒有闡述護(hù)士獲取知識(shí)、技能的方式以及如何促進(jìn)新護(hù)士在不同階段之間的提升。

4 轉(zhuǎn)型階段模型

轉(zhuǎn)型階段模型由Duchscher[29]總結(jié)提出。模型通過操作、生存和領(lǐng)悟3 個(gè)階段反映新護(hù)士畢業(yè)1 年內(nèi)的變化歷程。操作期（入職后3～4 個(gè)月）：主要任務(wù)是學(xué)習(xí)各種工作流程，同時(shí)新護(hù)士也意識(shí)到自我護(hù)理能力不足，產(chǎn)生自我否定和自我懷疑。生存期（5～8 個(gè)月）：新護(hù)士的知識(shí)、技能進(jìn)一步提升，對(duì)工作環(huán)境更加自信，開始承擔(dān)臨床決策的責(zé)任，更廣泛地參與各類群體活動(dòng)，從而擺脫了危機(jī)階段。領(lǐng)悟期（9～12 個(gè)月）：新護(hù)士對(duì)日常工作、責(zé)任的信心水平提高，對(duì)工作環(huán)境有了更深入的了解，逐漸擺脫初學(xué)者的姿態(tài)。轉(zhuǎn)型階段模型表明，新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變是一個(gè)非線性的變化過程，幫助新護(hù)士建立穩(wěn)定和支持性的人際關(guān)系、提供連續(xù)的職場(chǎng)支持和建設(shè)性反饋有助于其順利轉(zhuǎn)變[30]?；谠撃Ｐ?，國內(nèi)有學(xué)者對(duì)新護(hù)士進(jìn)行縱向研究[31]，結(jié)果顯示新護(hù)士入職1 年內(nèi)工作壓力變化不一致，護(hù)理管理者應(yīng)積極識(shí)別不同階段的影響因素，關(guān)注新護(hù)士入職1 年內(nèi)工作壓力，幫助其順利應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)變。

5 轉(zhuǎn)型沖擊模型

受到Kramer 提出的現(xiàn)實(shí)沖擊概念及理論的啟發(fā)，Duchscher[8]于2009 年提出了轉(zhuǎn)型沖擊模型。模型涵蓋轉(zhuǎn)型沖擊的來源（角色、人際關(guān)系、責(zé)任、知識(shí)技能）、產(chǎn)生的感受（困惑、懷疑、不知所措及迷茫）和影響的層面（生理、情感、社會(huì)文化與發(fā)展思想）3 個(gè)方面，該理論認(rèn)為，新護(hù)士面臨著角色、人際關(guān)系、責(zé)任和知識(shí)技能4 個(gè)方面的變化與挑戰(zhàn)，會(huì)在生理、心理、知識(shí)技能和社會(huì)文化等層面產(chǎn)生一種強(qiáng)烈的“沖擊”感，導(dǎo)致失落、困惑、懷疑和不知所措等消極感受與體驗(yàn)產(chǎn)生，從而對(duì)新護(hù)士的4 個(gè)層面產(chǎn)生沖擊。轉(zhuǎn)型沖擊理論將新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的影響因素、作用層面以及個(gè)體感受納入一個(gè)整體的框架中進(jìn)行討論，為評(píng)估新護(hù)士職場(chǎng)適應(yīng)情況、制定結(jié)構(gòu)化的新護(hù)士培訓(xùn)方案提供了較為完備的借鑒與參考。目前，國內(nèi)外學(xué)者基于轉(zhuǎn)型沖擊的概念框架，編制形成了不同的轉(zhuǎn)型沖擊測(cè)量工具[32-33]。薛友儒等[33]編制形成了中國版的量表，分為生理、心理、知識(shí)技能、社會(huì)文化發(fā)展4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，得分越高說明新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊水平越高。該工具已廣泛應(yīng)用于臨床中，并證實(shí)新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊水平與工作滿意度、工作適應(yīng)、心理韌性等護(hù)士心理狀態(tài)相關(guān)[34-35]。國外也有研究顯示，新護(hù)士的轉(zhuǎn)型沖擊與病人的結(jié)局（如不良事件發(fā)生率）呈正相關(guān)[36]。轉(zhuǎn)型沖擊概念及理論除了用于評(píng)估之外，也可能夠用于指導(dǎo)新入職護(hù)士培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)，如導(dǎo)師的選拔與培訓(xùn)，情景模擬方案的構(gòu)建等[37-39]。劉丹等[39]基于轉(zhuǎn)型沖擊模型的四大因素，通過實(shí)施德爾菲法，制定了與之對(duì)應(yīng)的情景模擬方案，包括學(xué)習(xí)目標(biāo)、情景要點(diǎn)、時(shí)間安排和教學(xué)評(píng)價(jià)等內(nèi)容。薛友儒等[40]基于轉(zhuǎn)型沖擊模型，采用文獻(xiàn)檢索法、專家小組討論、德爾菲專家函詢、半結(jié)構(gòu)訪談等方法，建立ICU 新護(hù)士培訓(xùn)課程體系，并驗(yàn)證其具有較好的科學(xué)性和實(shí)用性，該方案可以有效提升減輕新護(hù)士轉(zhuǎn)型沖擊，并提升崗位勝任力。

6 展望

目前，國外學(xué)者提出的新入職護(hù)士角色轉(zhuǎn)變相關(guān)理論仍在不斷的豐富和發(fā)展，為有效理解新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的過程，并進(jìn)一步完善對(duì)新護(hù)士的支持和培養(yǎng)提供了理論基礎(chǔ)。目前，基于上述模型的相關(guān)研究仍有待進(jìn)一步完善。首先，新護(hù)士角色轉(zhuǎn)變理論模型相關(guān)應(yīng)用研究存在干預(yù)方案系統(tǒng)性不足的缺點(diǎn)，多數(shù)仍停留在方案的構(gòu)建和完善階段，對(duì)于基于模型構(gòu)建方案的干預(yù)效果驗(yàn)證研究相對(duì)較少。未來仍需結(jié)合理論的具體內(nèi)容，設(shè)計(jì)實(shí)施針對(duì)性和可行性更強(qiáng)的干預(yù)方案，以明確模型在實(shí)踐中的應(yīng)用效果。其次，理論模型在我國新入職護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目的應(yīng)用方面仍有待進(jìn)一步深入。目前，各醫(yī)院多自行設(shè)計(jì)和運(yùn)行新護(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目，缺乏統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)框架，從而導(dǎo)致不同地區(qū)和醫(yī)院新入職護(hù)士培訓(xùn)水平參差不齊。為了滿足新入職護(hù)士需求并降低離職率，亟須基于結(jié)構(gòu)化理論模型為指導(dǎo)的框架進(jìn)行指導(dǎo)。美國護(hù)士認(rèn)證中心建立的針對(duì)新入職護(hù)士培訓(xùn)的實(shí)踐轉(zhuǎn)型認(rèn)證項(xiàng)目，使用理論框架指導(dǎo)是獲得認(rèn)證的必要條件[26]。未來，我國也應(yīng)該結(jié)合不同醫(yī)院的實(shí)際情況，在新入職護(hù)士培訓(xùn)的時(shí)間安排、課程設(shè)計(jì)等方面，以成熟的理論模型框架為指導(dǎo)，進(jìn)一步提升新入職護(hù)士培訓(xùn)的科學(xué)化，保證培訓(xùn)質(zhì)量均一化，促進(jìn)新入職護(hù)士順利完成角色轉(zhuǎn)變，提高工作勝任力，保障護(hù)理質(zhì)量和病人安全。