回腸膀胱造口旁疝護(hù)理研究進(jìn)展

江 荷，王海峰，李丹娜，謝雨晴，王劍松，王 俊

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 650101

2020 年全球流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，全世界約有57.3 萬例病人受到膀胱癌的困擾，我國目前約有6.6 萬例膀胱癌病人[1]。臨床針對多次復(fù)發(fā)、多發(fā)或肌層浸潤性膀胱癌病人采取根治性膀胱全切術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)+尿流改道術(shù)，但部分尿流改道術(shù)后病人仍會出現(xiàn)回腸膀胱造口旁疝等并發(fā)癥，其發(fā)生率為10%～50%[2-5]，與其他切口疝一樣，多發(fā)生在根治性膀胱全切術(shù)后第2 年之后，術(shù)后病人如不能進(jìn)行有效的預(yù)防和管理，隨著術(shù)后時(shí)間延長，發(fā)生率逐漸增高[6-8]。回腸膀胱造口術(shù)改變了人體正常生理結(jié)構(gòu)，使腸管與腹壁縫合處形成缺陷，病人易發(fā)生造口旁疝，造成腹痛及腹部形態(tài)改變，從而導(dǎo)致造口裝置難以安置，引起漏尿及周圍皮膚損害，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，而且會給病人家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與精神負(fù)擔(dān)[3]。造口旁疝是造口病人病情加重、再入院的主要原因，護(hù)理的目標(biāo)是平衡病人的腹部壓力狀態(tài)，避免腹內(nèi)壓增加時(shí)突破腹壁薄弱或缺損形成疝，幫助病人達(dá)到最佳平衡狀態(tài)。造口旁疝護(hù)理在改善病人預(yù)后、提高病人生活質(zhì)量、減輕疾病負(fù)擔(dān)方面具有重要意義，也是回腸膀胱造口病人治療、護(hù)理的重要組成部分?，F(xiàn)綜述回腸膀胱造口病人造口旁疝護(hù)理研究進(jìn)展，旨在增強(qiáng)護(hù)士對造口旁疝管理的重視，為制訂合適的回腸膀胱造口旁疝護(hù)理管理方案提供依據(jù)。

1 回腸膀胱造口旁疝的形成機(jī)制

回腸膀胱術(shù)是將一段回腸（15～20 cm）作為尿液輸出通道與輸尿管吻合后行腹壁造瘺，將尿液引流至體外腹壁上的集尿裝置中的一種術(shù)式[9]。造口旁疝是指腹腔內(nèi)臟器等內(nèi)容物從造口旁的腹壁薄弱處或缺損處向外異常突出形成與回腸代膀胱造口有關(guān)的腹壁疝，是結(jié)腸造口術(shù)、回腸造口術(shù)或回腸膀胱造口術(shù)等各種造口術(shù)最常見的晚期并發(fā)癥[10-11]。其形成機(jī)制的核心為腸管與腹壁肌肉/腱膜層的鏈接是“線性”粘連，瘢痕組織無回縮彈性[12]。術(shù)后當(dāng)造口周圍腹壁肌肉/腱膜層與腸管組織縫合愈合后，造口周圍肌肉/腱膜層形成環(huán)狀瘢痕，環(huán)狀瘢痕組織與腸管本質(zhì)是一圈“線性”粘連，腸內(nèi)容物經(jīng)過、腸蠕動(dòng)波擴(kuò)張腸管，環(huán)狀瘢痕被擴(kuò)張；腸管收縮時(shí)，瘢痕組織處于僵硬狀態(tài)，無回縮彈性，瘢痕組織與腸管間的“線性”粘連被撕脫，使腸管與環(huán)狀瘢痕被迫分離，最終發(fā)展成造口旁疝[13]。

2 影響回腸膀胱造口旁疝發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 腹壁肌肉薄弱 體質(zhì)指數(shù)高（BMI＞25 kg/m2）、女性及高齡（＞60 歲）均是導(dǎo)致造口旁疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。由于病人體內(nèi)脂肪較厚、腹壁肌肉厚度及力量逐漸減弱，導(dǎo)致腹壁肌肉長期處于高張力狀態(tài)，腹壁肌肉組織及筋膜較為松弛，腹壁不足以支撐保護(hù)造口形成腹壁缺損，使腹腔內(nèi)容物更易通過腹壁缺損處向外異常凸起形成造口旁疝[14-15]。多項(xiàng)研究顯示，BMI＞30 kg/m2是發(fā)生造口旁疝的危險(xiǎn)因素[16-18]，且BMI＞30 kg/m2通常為腹型肥胖者，加之BMI 過高的病人常合并高血壓、糖尿病等慢性疾病，增加了造口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而感染易加重對造口周邊組織的損傷，增加瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)，影響腹壁完整性，進(jìn)一步增加造口旁疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17，19]。研究表明，造口旁疝的發(fā)生與病人BMI 呈正相關(guān)，主要由于病人腹部皮下脂肪厚度增加，拉伸腹壁肌肉使其變薄，腹腔內(nèi)臟器（器官或組織）更易通過腹壁薄弱或缺損處向外異常突出[14]。封蔓等[20]指出，BMI 為20～25 kg/m2可減少造口旁疝的發(fā)生。相較于男性病人，女性肌肉更薄、脂肪更厚，發(fā)生造口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)更高[14]。

2.2 腹壓增加 慢性咳嗽、慢性便秘及術(shù)后早期提取重物＞2.27 kg 等均是造口旁疝發(fā)生的高危因素[16]。造口旁疝因造口存在的特殊解剖特點(diǎn)，腸管與腹壁縫合處形成薄弱處，腹部受壓不均衡。當(dāng)腹內(nèi)壓不斷增加時(shí)，腹腔內(nèi)器官或組織等腹部內(nèi)容物不斷對腹壁造口孔徑進(jìn)行強(qiáng)烈沖擊，從而導(dǎo)致腸管等腹腔內(nèi)容物通過腹壁裂隙向外移位引起造口旁疝[21]。

2.3 手術(shù)相關(guān)因素 腹壁與腸管之間存在間隙是造口旁疝發(fā)生的關(guān)鍵，造口過程中腹壁肌肉斷離、過度牽拉切口及腹部神經(jīng)損傷等導(dǎo)致腹壁強(qiáng)度減弱，造口周圍存在相對薄弱區(qū)域，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時(shí)，腹壁各點(diǎn)承受均等的壓力，腹壁相對薄弱區(qū)域在壓力作用下變形甚至膨出，致使造口旁疝的發(fā)生[22]。正常情況下，腹直肌與腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹外斜肌等共同支撐保護(hù)腹腔臟器和維持臟器穩(wěn)定，具有維持腹壓、輔助呼吸、排便等作用。手術(shù)未經(jīng)腹直肌在腹壁形成造口，造口四周腹壁壓力較低，腹壁造口環(huán)四處持續(xù)受到向四周回縮的力牽拉，加快了造口旁疝的發(fā)展進(jìn)程[14，17]。研究表明，是否經(jīng)腹直肌切口、造口孔徑＞2.5 cm 為術(shù)后造口旁疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]?？娪乐镜萚23]研究發(fā)現(xiàn)，Miles 術(shù)經(jīng)腹膜外造口的造口旁疝發(fā)生率（3.33%）低于腹膜內(nèi)造口（13.33%），故認(rèn)為經(jīng)腹膜外造口術(shù)是減少造口旁疝發(fā)生的保護(hù)因素。經(jīng)腹膜外造口術(shù)無須使用縫合線就可以增強(qiáng)腹膜作用機(jī)制，加強(qiáng)腸管殘端在腹壁上的穩(wěn)定性，消除外側(cè)間隙，并防止其縮回并脫出骨盆腔，從而降低造口旁疝的發(fā)生率[14]。由于該術(shù)式操作較為復(fù)雜，如縫合操作不當(dāng)，易增加腹內(nèi)疝、粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)[24]。

3 回腸膀胱造口旁疝的危害及手術(shù)治療

造口旁疝作為外科腹壁切口疝中較為特殊的一種疝，在其治療過程中，既要解除疝的困擾，又要保證造口的功能。因此，造口旁疝對于醫(yī)患雙方來說均是一個(gè)棘手的臨床問題。部分病人（疝環(huán)小、癥狀輕者、疝內(nèi)容物無嵌頓且平臥時(shí)疝內(nèi)容物可完全回納者或全身情況差、重要臟器嚴(yán)重疾病、晚期腫瘤等）可以通過保守治療緩解癥狀。隨著病情發(fā)展，造口旁疝會導(dǎo)致造口閉鎖、造口缺血、腸梗阻、腸絞窄及腸壞死，甚至逐漸出現(xiàn)穿孔、絞窄等造成威脅生命的并發(fā)癥[25-26]，不僅影響病人的生存質(zhì)量，而且增加了醫(yī)療成本，給病人及其家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，發(fā)生造口旁疝后應(yīng)引起病人高度重視，及時(shí)就診。2017 年歐洲造口旁疝治療指南[7]推薦行造口術(shù)的同時(shí)置入補(bǔ)片，以預(yù)防造口旁疝的發(fā)生。目前，補(bǔ)片加強(qiáng)方式已成為外科腹壁疝治療的重要手段，腹壁疝修補(bǔ)以預(yù)防性補(bǔ)片植入和手術(shù)修補(bǔ)術(shù)為主[27]，手術(shù)修補(bǔ)術(shù)包括傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)、造口移位術(shù)及補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)3 種方式[26]。其中補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)分為開放修補(bǔ)術(shù)（Keyhole 和Sugarbaker 術(shù)式）、腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)（Keyhole、Sugarbaker 和Sandwich 術(shù)式）及兩者相結(jié)合的修補(bǔ)方式[28]，臨床采用的補(bǔ)片包括合成補(bǔ)片（不可吸收補(bǔ)片、可吸收補(bǔ)片與復(fù)合補(bǔ)片）與生物補(bǔ)片兩大類，其中聚丙烯和聚酯是臨床較常應(yīng)用的合成補(bǔ)片[29-30]。隨著人工智能微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)縫合修補(bǔ)術(shù)和造口移位術(shù)由于高復(fù)發(fā)率的原因，目前已逐漸被絕大多數(shù)外科醫(yī)生所棄用，而補(bǔ)片修補(bǔ)成為造口旁疝最具優(yōu)勢的一種術(shù)式。研究表明，開放式修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在降低復(fù)發(fā)率方面有相同的效果，但腹腔鏡以微創(chuàng)方面的優(yōu)勢，成為外科醫(yī)生的首選，而預(yù)置補(bǔ)片對有高危因素的病人則具有較高的經(jīng)濟(jì)效益[28，30]。

4 回腸膀胱造口旁疝的護(hù)理

4.1 術(shù)前造口定位 術(shù)前造口定位目的在于減少病人造口并發(fā)癥的發(fā)生，便于病人自身管理，主要由造口治療師或經(jīng)過培訓(xùn)的造口專業(yè)人員在術(shù)前24～48 h 根據(jù)病人病情、手術(shù)方式、腹部皮膚褶皺情況及生活習(xí)慣與病人及家屬預(yù)先在腹壁相應(yīng)位置做標(biāo)記，以供手術(shù)醫(yī)生術(shù)中參考[31-33]。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心推薦行造口術(shù)標(biāo)準(zhǔn)造口位置應(yīng)保證病人自己可看清楚，一般造口位置位于腹直肌內(nèi)側(cè)、臍上，同時(shí)為避免造口材料對病人皮膚造成刺激，應(yīng)避免瘢痕、皮膚凹陷、褶皺、骨突區(qū)域[34]。傷口造口失禁護(hù)理學(xué)會、美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合推薦應(yīng)由造口治療師或經(jīng)過造口專業(yè)培訓(xùn)的人員對病人進(jìn)行術(shù)前造口定位[35]。司龍妹等[10]在造口旁疝預(yù)防和管理的最佳證據(jù)總結(jié)研究中推薦，不論擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行造口定位有利于降低造口旁疝的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱全切輸尿管腹壁造口術(shù)前造口定位對于術(shù)后護(hù)理及造口并發(fā)癥的預(yù)防，以及恢復(fù)病人自信心與提高病人生活質(zhì)量方面起著尤為重要的作用[32]。由于醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知有限及人員儲備不足等因素，限制了術(shù)前定位的開展，導(dǎo)致造口術(shù)前定位實(shí)施現(xiàn)狀不容樂觀[31]。因此，建議醫(yī)院積極推進(jìn)術(shù)前造口定位的開展與規(guī)范化，繼續(xù)加大醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識、技能培訓(xùn)，重點(diǎn)發(fā)揮造口治療師的作用，提高術(shù)前造口定位的落實(shí)率及準(zhǔn)確率，確保病人能夠最大限度地適應(yīng)造口。

4.2 專業(yè)人員開展全程健康教育 造口治療師或傷口造口失禁專科護(hù)士等專業(yè)人員在造口的日常管理、造口產(chǎn)品的使用與選擇、日常生活起居、飲食營養(yǎng)等方面對造口病人進(jìn)行全面、專業(yè)的圍術(shù)期健康教育，對于預(yù)防及減少造口旁疝至關(guān)重要，且有助于減輕造口病人術(shù)前的恐懼和焦慮，縮短其造口護(hù)理學(xué)習(xí)時(shí)間和住院時(shí)間，降低多次重復(fù)住院及并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高病人生活質(zhì)量[10，36]。指導(dǎo)病人合理膳食、保持大便通暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、提舉重物及長時(shí)間彎腰等可增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，并積極治療慢性咳嗽。所有造口病人都應(yīng)在術(shù)后3 個(gè)月開始進(jìn)行腹部核心肌肉鍛煉（包括平躺位腹部肌肉鍛煉、骨盆傾斜、膝蓋轉(zhuǎn)動(dòng)、站立位腹部肌肉鍛煉），增強(qiáng)腹部肌肉力量和腹肌強(qiáng)度，預(yù)防造口旁疝[10，37]。王璟等[38]推薦造口手術(shù)前，造口治療師或傷口、造口、失禁?？谱o(hù)士向病人介紹造口旁疝及其形成原因，提供圍術(shù)期咨詢，包括造口支持、服裝選擇、體育鍛煉等生活方式的指導(dǎo)，充分溝通有助于引起病人的重視及對造口旁疝的預(yù)防。朱敏等[39]研究表明，互聯(lián)網(wǎng)+個(gè)性化健康教育在結(jié)腸造口旁疝病人護(hù)理中的應(yīng)用對預(yù)防并發(fā)癥、提升自我效能、改善負(fù)面情緒有著積極的作用。因此，推薦由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員（傷口造口失禁專科護(hù)士或造口治療師）為主導(dǎo)對病人、家屬和（或）照顧者實(shí)施健康教育，以確保其能獨(dú)立掌握造口旁疝護(hù)理的基本技能。

4.3 造口旁疝護(hù)理產(chǎn)品選擇與佩戴 佩戴造口腹帶是預(yù)防造口旁疝的主要措施，可根據(jù)病人體型選擇造口旁疝腹帶類型，以束扎造口周圍，緩解或預(yù)防腹腔內(nèi)容物突出?，F(xiàn)有的研究指出，對于無造口脫垂的病人應(yīng)選擇無孔腹帶，選擇時(shí)注意腹圍、肋緣及髂前上棘之間寬度、透氣性等，佩戴腹帶時(shí)病人應(yīng)平臥于床上，松緊度以不影響其正常呼吸為宜；若病人出現(xiàn)造口旁疝，建議使用柔軟的一件式造口袋，以保持皮膚和底盤的密封性，防止造口周圍皮膚損傷[10]；指導(dǎo)病人術(shù)后早期使用輕便的支撐性內(nèi)衣或腹帶預(yù)防造口旁疝的發(fā)生[7，11]。黃桂芳等[40]研究表明，永久性腸造口病人術(shù)后應(yīng)用造口旁疝腹帶，能夠延長造口底盤使用時(shí)間、降低造口旁疝發(fā)生率及醫(yī)療費(fèi)用，并提高病人的滿意度。當(dāng)病人出現(xiàn)造口顏色變化、持續(xù)疼痛、停止排氣或排泄，或者腹脹、惡心、嘔吐時(shí)提示出現(xiàn)腸梗阻，應(yīng)及時(shí)就診進(jìn)行急診手術(shù)[41]。

5 小結(jié)

造口旁疝是多重病因共同作用的高發(fā)難治性慢性疾病，且對回腸膀胱造口病人生理、心理及社會生活均造成了不良影響。因此，針對主要影響因素制定預(yù)防和干預(yù)策略，以增加造口周圍腹壁肌肉強(qiáng)度、降低腹壓等尤為重要。造口治療師在造口旁疝護(hù)理中發(fā)揮著重要作用，是造口旁疝護(hù)理的主導(dǎo)力量?；啬c膀胱造口病人的造口旁疝護(hù)理內(nèi)容涉及多方面，選擇合適的干預(yù)方法能促進(jìn)造口管理更加有效地實(shí)施。目前，國內(nèi)外造口旁疝的干預(yù)性研究較少且質(zhì)量參差不齊，今后需開展高質(zhì)量、綜合性的實(shí)證研究，為制訂回腸膀胱造口病人造口旁疝并發(fā)癥護(hù)理方案提供參考。