膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人疼痛災(zāi)難化現(xiàn)狀及干預(yù)措施研究進(jìn)展

潘 琦，戴付敏，潘衛(wèi)宇

1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450000；2.河南省人民醫(yī)院

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的關(guān)節(jié)退行性疾病，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能受限為主要癥狀，嚴(yán)重影響病人的日常生活及社會參與，給病人個人、家庭及社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。疼痛作為KOA 的主要癥狀，其嚴(yán)重程度受環(huán)境、心理、社會因素的影響[3]。其中心理因素與KOA 病人功能殘疾及長時間嚴(yán)重疼痛有關(guān)[4]。疼痛災(zāi)難化是疼痛心理學(xué)領(lǐng)域研究熱點，指經(jīng)歷實際或預(yù)期疼痛體驗時表現(xiàn)出的一種夸大的消極心理定式，能夠削弱KOA 病人日常活動能力、加重疼痛感受、加速膝關(guān)節(jié)功能受限、增加手術(shù)風(fēng)險[5-7]。國外多項調(diào)查顯示，KOA 病人疼痛災(zāi)難化發(fā)生率為14.0%～37.8%[5，8-9]。因此，深入了解KOA 病人疼痛災(zāi)難化影響因素及干預(yù)措施具有重要意義。本研究通過分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，闡述疼痛災(zāi)難化最新內(nèi)涵，對其影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行梳理，以期促進(jìn)我國KOA 病人疼痛災(zāi)難化干預(yù)方案的構(gòu)建及應(yīng)用。

1 KOA 病人疼痛災(zāi)難化內(nèi)涵

早期研究人們對疼痛災(zāi)難化的理解是與疼痛體驗有關(guān)的負(fù)性認(rèn)知（如擔(dān)憂、恐懼、夸大、無力等），但對于疼痛災(zāi)難化負(fù)性認(rèn)知具體內(nèi)容存在爭議[10-11]。有學(xué)者對早期研究進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧、分析和總結(jié)后形成目前應(yīng)用較普遍的定義，即疼痛災(zāi)難化是指經(jīng)歷實際或預(yù)期疼痛體驗時所表現(xiàn)的夸大消極心理定式，病人表現(xiàn)為反芻（難以分散對疼痛的注意力）、夸大（夸大疼痛威脅）、無助（無力應(yīng)對疼痛）3 個維度。隨著疼痛災(zāi)難化相關(guān)概念研究不斷深入，疼痛災(zāi)難化內(nèi)涵也不斷豐富[12-13]。Flink 等[14]認(rèn)為疼痛災(zāi)難化是由認(rèn)知、情緒以及外顯行為交織在一起的過程，其功能是減少由疼痛或其他相關(guān)刺激引發(fā)的負(fù)面情緒，具有抽象性、侵入性及難以脫離性。此外，還有學(xué)者通過質(zhì)性訪談對疼痛災(zāi)難化積極方面進(jìn)行探索。Schütze 等[15]研究表明，疼痛災(zāi)難化既有消極的一面，又有積極的一面。許多疼痛災(zāi)難化程度高的病人認(rèn)為，反芻性沉思有助于解決問題，并為應(yīng)對未來的潛在威脅做好準(zhǔn)備。有研究提出，疼痛災(zāi)難化是一種情緒調(diào)節(jié)策略，一種災(zāi)難化擔(dān)憂，是與行為抑制相關(guān)的反芻過程與人格特質(zhì)間的相互作用[16]。該研究提出，構(gòu)成疼痛災(zāi)難化五大關(guān)鍵要素為反芻、情緒調(diào)節(jié)、行為抑制/行為激活、災(zāi)難化擔(dān)憂及內(nèi)感受敏感性[16]。進(jìn)一步豐富了疼痛災(zāi)難的特征，但該研究并未對疼痛災(zāi)難化進(jìn)行完整定義，且疼痛災(zāi)難化使用情境仍不明確。盡管不同學(xué)者對于疼痛災(zāi)難化定義缺乏一致性，但都認(rèn)為疼痛災(zāi)難化是一種負(fù)性認(rèn)知，對病人健康結(jié)局有不良影響，但對于疼痛災(zāi)難化的具體內(nèi)容仍存在爭議。因此，未來研究應(yīng)從厘清疼痛災(zāi)難化概念出發(fā)、進(jìn)一步明確構(gòu)成疼痛災(zāi)難化的關(guān)鍵要素，最終構(gòu)建疼痛災(zāi)難化科學(xué)理論框架。

2 KOA 病人疼痛災(zāi)難化研究現(xiàn)狀

2.1 橫向研究 Terry 等[17]橫斷面研究結(jié)果顯示，在調(diào)整膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重程度后，病人大腦皮質(zhì)厚度與疼痛災(zāi)難化水平顯著相關(guān)，即疼痛災(zāi)難化水平越高，大腦皮質(zhì)厚度越薄。Kubo 等[8]橫斷面研究結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化程度與疼痛強(qiáng)度有關(guān)。另一項調(diào)查顯示，疼痛災(zāi)難化與病人身體功能有關(guān)[18]。Tanaka 等[19]對KOA病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肌肉無力和殘疾在疼痛強(qiáng)度與疼痛災(zāi)難化之間發(fā)揮著中介作用，肌肉無力導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度增加，進(jìn)而導(dǎo)致日常生活能力下降、疼痛災(zāi)難化水平提高。Sanchez-Heran 等[20]使用疼痛災(zāi)難化量表（PCS）對KOA 病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與KOA 病人姿勢穩(wěn)定性呈負(fù)相關(guān)，其中以無助維度相關(guān)性最強(qiáng)。這可能是KOA 病人傾向于關(guān)注并放大疼痛感受，并對反復(fù)出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)疼痛感到無助。但Gomes 等[21]研究未發(fā)現(xiàn)疼痛災(zāi)難化與KOA 病人姿勢穩(wěn)定性存在相關(guān)性，分析原因可能兩個研究所采用評估姿勢穩(wěn)定性的指標(biāo)不同，從而造成結(jié)果差異。

2.2 縱向研究 Fullwood 等[22]對187 例社區(qū)老年KOA 病人疼痛災(zāi)難化狀況進(jìn)行為期2 年的隨訪結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化在KOA 病人疼痛、殘疾、功能與種族關(guān)系間發(fā)揮著重要的中介作用，疼痛災(zāi)難化對老年KOA 病人疼痛、殘疾及功能受限有預(yù)測作用。Lazaridou 等[9]縱向研究結(jié)果表明，疼痛災(zāi)難化與體力活動增加所致高疼痛強(qiáng)度相關(guān)（P＜0.05）。有研究使用加速度計對143 例老年KOA 病人體力活動和久坐行為進(jìn)行測量，并要求其完成22 d 日記，并在每天早上報告前1 d 疼痛災(zāi)難化情況；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，久坐行為與疼痛災(zāi)難化相互影響，前1 d 晚上報告較高程度的疼痛災(zāi)難化的病人，當(dāng)天疼痛災(zāi)難化程度越高，久坐時間越長，當(dāng)天體力活動越少[23]。另一項研究對144 例老年KOA 病人及其配偶進(jìn)行訪談，完成22 d 日記記錄后發(fā)現(xiàn)當(dāng)病人早上報告疼痛災(zāi)難化程度嚴(yán)重時，其配偶在這一整天都會受到較大的負(fù)面影響，而配偶懲罰反應(yīng)越強(qiáng)烈，KOA 病人第2 天早上的疼痛災(zāi)難化程度就越高，與病人本人疼痛及負(fù)面情緒無關(guān)[24]。該研究還發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化通過病人自身消極情緒間接影響配偶的消極情緒和懲罰反應(yīng)。關(guān)注KOA 病人配偶的心理狀況，鼓勵夫妻間的情緒表露，促進(jìn)親密關(guān)系可能成為KOA 病人疼痛災(zāi)難化干預(yù)新靶點。

3 KOA 病人疼痛災(zāi)難化的相關(guān)干預(yù)措施

3.1 運動干預(yù) 一項隨機(jī)對照實驗將61 例KOA 病人隨機(jī)分為周期性循環(huán)訓(xùn)練組、傳統(tǒng)力量訓(xùn)練組和健康教育組，每組22 例，其中周期性循環(huán)訓(xùn)練和傳統(tǒng)力量訓(xùn)練的干預(yù)頻次為每周3 次，健康教育干預(yù)頻次為每月2 次，干預(yù)14 周后分析病人西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Indes，WOMAC）評分和PCS 評分，結(jié)果顯示傳統(tǒng)力量訓(xùn)練和周期性循環(huán)訓(xùn)練均能夠改善KOA 病人疼痛、關(guān)節(jié)僵硬癥狀及疼痛災(zāi)難化水平[25]。但是該研究并未進(jìn)行長期隨訪，故運動干預(yù)能否降低KOA 病人疼痛災(zāi)難化的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照實驗驗證。專門針對KOA 病人疼痛災(zāi)難化的運動干預(yù)較少，干預(yù)過程中明確病人是否可以有效利用運動療法是一個關(guān)鍵問題。一項對158 例KOA 病人研究發(fā)現(xiàn)，身體感知受損程度較小費里曼特爾膝蓋意識調(diào)查表評分≤17 分、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變不明顯者（K-L 分級為1 級）更容易對運動療法產(chǎn)生積極效果[26]。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)

3.2.1 認(rèn)知行為療法 Lerman 等[27-28]對100 例KOA病人進(jìn)行共8 次失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I），每次干預(yù)時長為45 min，具體干預(yù)內(nèi)容包括睡眠限制療法、刺激控制療法、失眠認(rèn)知行為療法、睡眠相關(guān)知識宣教，結(jié)果顯示干預(yù)組PCS 評分、日間及夜間PCS 記錄顯著降低，且效果可維持到干預(yù)結(jié)束后6 個月。有研究對150 例骨關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，每次2.5 h，每2 周干預(yù)1 次，共計3 次小組認(rèn)知行為干預(yù)，在基線、干預(yù)后1 個月、干預(yù)后6 個月對疼痛程度、身體功能及相關(guān)心理水平（疼痛災(zāi)難化等）進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后病人疼痛災(zāi)難化水平顯著降低[29]。上述研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)對KOA 病人疼痛災(zāi)難化水平產(chǎn)生積極效果，但具體干預(yù)機(jī)制仍不清楚。

3.2.2 疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練（pain coping skill training，PCST） PCST 基于認(rèn)知行為原則，旨在通過應(yīng)對技能、放松、認(rèn)知重組和解決問題方法培訓(xùn)，幫助病人改變疼痛相關(guān)思想、情感和行為，從而緩解病人疼痛水平，改善生活質(zhì)量。Allen 等[30-31]對124 例KOA 病人進(jìn)行疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括疼痛應(yīng)對基本技巧、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、放松練習(xí)、負(fù)面情緒管理等，通過電話授課，每次30～45 min，干預(yù)12 次后發(fā)現(xiàn)PCST 能夠在一定程度上改善病人疼痛災(zāi)難化水平，提高疼痛應(yīng)對能力。

3.3 多學(xué)科協(xié)作干預(yù) 澳大利亞學(xué)者Kim 和團(tuán)隊開發(fā)了一種運動結(jié)合疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練多學(xué)科管理方案，以緩解病人膝關(guān)節(jié)疼痛及僵硬癥狀[32]。通過互聯(lián)網(wǎng)對148 例研究對象進(jìn)行了為期3 個月的家庭鍛煉及疼痛應(yīng)對技能培訓(xùn)，在基線、干預(yù)后3 個月、干預(yù)后9 個月對干預(yù)效果進(jìn)行評估。結(jié)果表明，基于互聯(lián)網(wǎng)運動訓(xùn)練結(jié)合疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練能夠在一定程度上降低個體疼痛災(zāi)難化水平及疼痛嚴(yán)重程度，改善病人身體功能，并且干預(yù)效果可持續(xù)到干預(yù)后9 個月[32]。疼痛神經(jīng)科學(xué)教育（pain neuroscience education，PNE）是一種基于生物心理社會模型的教育形式，旨在幫助病人重構(gòu)疼痛概念，以改善病人不良情緒、提高個人疼痛管理水平，能夠有效降低病人疼痛災(zāi)難化水平[33]。Lluch等[34]研究結(jié)果顯示，疼痛教育結(jié)合膝關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練能夠顯著改善病人疼痛災(zāi)難化水平。此外，Deguchi 等[35]將119 例存在疼痛災(zāi)難化的KOA 病人分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組給予5 周的疼痛神經(jīng)教育及康復(fù)治療，對照組僅接受康復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于僅接受康復(fù)治療的病人，疼痛教育結(jié)合康復(fù)治療能夠有效降低病人疼痛災(zāi)難化水平（P＜0.01）。

4 思考及展望

疼痛災(zāi)難化水平的評估與管理應(yīng)貫穿KOA 病人疾病管理的全過程，而不僅僅局限在行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)人群中。非手術(shù)治療的KOA 病人也是疼痛災(zāi)難化的高發(fā)人群。目前，關(guān)于KOA 疼痛災(zāi)難化的研究以橫斷面研究為主，縱向研究和質(zhì)性研究開展的較少，未來可將質(zhì)性研究與縱向研究結(jié)合，從多方面、多角度、深層次、不同時間點探索KOA 病人疼痛災(zāi)難化水平。此外，關(guān)于KOA 疼痛災(zāi)難化的干預(yù)研究雖取得一定進(jìn)展，但多數(shù)處于探索階段，研究效果不一致，未得到廣泛的推廣和驗證，同時多數(shù)研究缺乏科學(xué)理論指導(dǎo)，干預(yù)措施的規(guī)范性欠缺，且未將疼痛災(zāi)難化作為主要結(jié)局指標(biāo)，難以形成系統(tǒng)可實施的干預(yù)方案。因此，未來研究可從加強(qiáng)KOA 病人疼痛災(zāi)難化機(jī)制出發(fā)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)建理論框架，從而為干預(yù)方案的制定提供更加科學(xué)、合理、可行的理論依據(jù)。