腦癱患兒便秘影響因素及干預(yù)研究進(jìn)展

羅 明，覃洪金，張 靖，曹苗苗

柳州市婦幼保健院，廣西 545001

腦癱(cerebral palsy，CP)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙[1]。據(jù)報(bào)道，80%～90%腦癱患兒存在消化系統(tǒng)問題[2]，其中便秘是患兒常見的胃腸道癥狀之一，發(fā)生率為26%～74%[3-5]。便秘臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，糞便干硬、排便困難，包括排便費(fèi)力、排出困難、排便疼痛等[6]。由于腦癱患兒無法表達(dá)自身感受造成醫(yī)患溝通障礙，便秘癥狀有可能會(huì)被忽視或未被發(fā)現(xiàn)[7]，未處理或處理不到位導(dǎo)致患兒腹部疼痛、食欲下降、肛周感染、肛裂等[8]，嚴(yán)重影響患兒的身心健康及生存質(zhì)量，也給家庭照護(hù)造成負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)綜述國內(nèi)外腦癱患兒便秘問題研究現(xiàn)狀，了解腦癱患兒便秘的影響因素、評(píng)估、治療及護(hù)理方法，以期為今后的臨床護(hù)理干預(yù)研究提供參考依據(jù)。

1 便秘的影響因素

1.1 腸神經(jīng)因素 腸神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元占大腦神經(jīng)元數(shù)量的1%，腸神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)受到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷會(huì)導(dǎo)致外源性神經(jīng)對(duì)腸神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)異常，在患有慢性神經(jīng)功能障礙的患兒中，胃腸道疾病與神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)[7]。有學(xué)者認(rèn)為，腦癱患兒發(fā)生便秘是神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變，與結(jié)腸運(yùn)動(dòng)性降低有關(guān)[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，38 例痙攣型腦癱患兒中，便秘患兒全結(jié)腸或節(jié)段性的結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯長于無便秘患兒，近端結(jié)腸傳輸時(shí)間延遲達(dá)到90%[10]。綜上所述，中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)障礙導(dǎo)致腸神經(jīng)活動(dòng)異常，是腦癱患兒發(fā)生便秘的主要影響因素之一。

1.2 飲食因素 合理飲食為腦癱患兒的生長發(fā)育和新陳代謝提供能量，食物結(jié)構(gòu)和水分?jǐn)z入量與大便的性狀關(guān)系密切，飲食不足、食物成分不當(dāng)均會(huì)造成或加重便秘[11-12]。有研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維攝入量過少是腦癱患兒發(fā)生慢性便秘的危險(xiǎn)因素之一，高膳食纖維食物攝入可降低患兒便秘患病率[13-14]。由于腦癱患兒普遍存在口咽吞咽障礙，為減少經(jīng)口進(jìn)食過程中出現(xiàn)嗆咳、誤吸、吞咽困難等癥狀，患兒日常以低纖維素的泥狀或糊狀食物為主，尤其管飼患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)缺乏纖維素的補(bǔ)給[3]。營養(yǎng)學(xué)家Caramico-Favero 等[15]對(duì)40 名4～10 歲腦癱患兒家長進(jìn)行家庭食物攝入量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60%的腦癱患兒出現(xiàn)便秘，不僅與腦癱患兒的平均每日膳食纖維攝入量過低，還與液體的攝入量較低（少于200 mL/d）有關(guān)。雖然增加纖維素對(duì)排便頻率有影響，但并不影響結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，纖維素與液體的攝入量不是腦癱患兒發(fā)生便秘的主要原因[9，16]。

1.3 運(yùn)動(dòng)障礙因素 適量的運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，縮短腸道運(yùn)輸時(shí)間，有助于正常的排便活動(dòng)[17]。腦癱患兒存在不同程度的肌張力異常，并伴有不同程度的肌力降低，下肢分離運(yùn)動(dòng)受限、下肢肌力異常、多關(guān)節(jié)出現(xiàn)過度活動(dòng)而平衡能力差等問題[1]，進(jìn)而影響軀干、下肢和腹部臟器的活動(dòng)能力。排便過程中，由于腦癱患兒不能維持坐位或蹲在馬桶上的正常排便姿勢(shì)，因缺少重力作用造成腹腔壓力不足，從而降低直腸穩(wěn)定性，導(dǎo)致便秘的發(fā)生[3]。有學(xué)者報(bào)告了運(yùn)動(dòng)障礙的程度和便秘之間的關(guān)系[9，18]，表明運(yùn)動(dòng)能力對(duì)腦癱患兒的便秘有著重要的影響。

1.4 藥物因素 腦癱患兒存在一些并發(fā)癥，如癲癇、胃食管反流、慢性疼痛，需要長期使用抗驚厥、抑酸劑、鎮(zhèn)痛藥物[19]。Ferreira 等[20]研究顯示，101 例腦癱患兒便秘的高發(fā)生率與抗癲癇藥物的使用有關(guān)，抗癲癇藥物降低了神經(jīng)系統(tǒng)警覺性，引起胃腸道不良反應(yīng)為便秘[21]。Elawad 等[3]認(rèn)為，用于減輕腦癱患兒肌肉慢性疼痛的抗膽堿能藥物和阿片類藥物對(duì)腸道和結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間有負(fù)面影響。由此可見，藥物不良反應(yīng)是腦癱患兒發(fā)生便秘的影響因素之一。

2 評(píng)估方法

評(píng)估對(duì)確定便秘原因和制定有效的管理策略至關(guān)重要[22]。在為患兒評(píng)估時(shí)，應(yīng)至少進(jìn)行1 次直腸指檢，評(píng)估肛周感覺、肛門張力等，并確定糞便的數(shù)量及其在直腸內(nèi)的位置，直腸指檢可簡(jiǎn)便地區(qū)分功能性疾病與器質(zhì)性疾病[23]。Veugelers 等[9]認(rèn)為，病史、體格檢查、飲食日記和糞便日記資料收集是腦癱患兒便秘治療前十分重要的步驟，癥狀評(píng)估包括主要癥狀和持續(xù)時(shí)間、排便環(huán)境、排便頻率、糞便形狀和體積[24]。Bristol 糞便評(píng)估量表[25]根據(jù)糞便的形狀和質(zhì)地將其分為7 類，使用圖形形象地表示每種類別，前兩類是便秘的癥狀。該量表是兒科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中常用的診斷工具。

3 干預(yù)方法

3.1 物理治療 內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)和筋膜松解術(shù)是2 種適用于身體特定組織（包括神經(jīng)、筋膜、關(guān)節(jié)、骨骼、器官和血管系統(tǒng)）治療便秘的溫和、無創(chuàng)的物理治療手法。Zollars 等[26]對(duì)5 例粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)腦癱的便秘患兒，采用內(nèi)臟松動(dòng)術(shù)和筋膜松解術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)過24 周的治療，患兒排便次數(shù)增加，但由于治療例數(shù)較少，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)時(shí)間評(píng)估沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Faleiros-Castro 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，50 例四肢癱瘓的腦癱便秘患兒在每日進(jìn)食30 min 后，沿著升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸進(jìn)行腸道按摩5～10 min，并將患兒雙腿屈曲向腹部加壓數(shù)次；治療后，90%患兒的便秘癥狀完全或部分緩解，排便時(shí)疼痛、肛門出血、肛裂的癥狀顯著減少。Rivi 等[27]對(duì)1 例5 歲腦癱便秘患兒進(jìn)行為期14 周的個(gè)案研究，評(píng)估使用站立架干預(yù)對(duì)患兒便秘癥狀的改善效果；干預(yù)方案：讓患兒日常生活中使用站立架，前2 周不使用站立架作為初步評(píng)估；第3 周起每天早晨使用站立架30～45 min，連續(xù)4 周后停止使用4 周，再重新使用4 周；干預(yù)后患兒自主排便頻率增加，糞便變軟，排便疼痛減輕。Awan 等[28]對(duì)30 例痙攣型腦癱患兒進(jìn)行便秘管理，下肢肌群、脊柱伸肌、軀干旋轉(zhuǎn)肌進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每天訓(xùn)練40 min，每次拉伸持續(xù)30 s，重復(fù)5 次。研究結(jié)果顯示，患兒進(jìn)行伸展運(yùn)動(dòng)6 周后，排便頻率有所增加，便秘癥狀改善。Elbasan 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，利用反射學(xué)中6 種不同壓力技術(shù)對(duì)40 例腦癱患兒足底反射區(qū)域進(jìn)行自上而下的壓力刺激，每周2 次，每次20 min。治療8 周后，采用改良便秘評(píng)估量表評(píng)價(jià)患兒的便秘嚴(yán)重程度，根據(jù)組內(nèi)比較，治療后改良便秘評(píng)估量表評(píng)分較治療前降低，反射治療技術(shù)可刺激胃腸道系統(tǒng)，改善腦癱患兒便秘癥狀。結(jié)締組織療法（connective tissue manipulation，CTM)、肌內(nèi)效貼（kinesio taping，KT)是應(yīng)用于成人腸道功能障礙的物理治療方法，Orhan 等[30]的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照中，嘗試使用CTM 和KT 治療45 例腦癱患兒腸道功能障礙，在腰骶區(qū)域和下腹部區(qū)域使用肌內(nèi)效貼，以增加腸道運(yùn)動(dòng)，減少腹脹和不適。在進(jìn)行CTM 治療時(shí)，患兒取坐位，臀部、膝部和足踝屈曲90°，治療師用中指墊在特定的部位進(jìn)行短擊或長擊，每周治療3 d。CTM 和KT 組與對(duì)照組比較，增加了患兒排便次數(shù)，改善了排便困難情況。研究結(jié)果顯示，CTM 和KT 治療技術(shù)都是緩解患兒便秘相關(guān)癥狀的有效物理治療方法。

3.2 電刺激療法 電刺激療法包括骶神經(jīng)刺激和體表電刺激，是便秘的非藥物治療手段。Yik 等[31]對(duì)62 例慢性傳輸型便秘患兒進(jìn)行6 個(gè)月的經(jīng)皮神經(jīng)療法治療，83%患兒每周排便次數(shù)明顯增加、腹痛頻率明顯下降。Sulkowski 等[32]對(duì)29 例便秘患兒進(jìn)行4～5 個(gè)月的骶神經(jīng)刺激治療，患兒的便秘癥狀和生活質(zhì)量顯著改善。研究表明，電刺激療法是一項(xiàng)有前景的便秘治療方法[33]，但該方法用于腦癱患兒的報(bào)道較少，值得臨床進(jìn)一步實(shí)踐和探索。

3.3 中醫(yī)療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦癱患兒稟賦不足，加之后天失調(diào)，脾虛氣虛是腦癱特發(fā)性便秘重要病機(jī)，治宜補(bǔ)中益氣、補(bǔ)脾益腸[34-35]。推拿作為中醫(yī)內(nèi)病外治經(jīng)典療法之一，通過手法作用于體表經(jīng)絡(luò)、穴位，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血、調(diào)和陰陽、扶正祛邪功效，近幾年在便秘治療中的作用日益突出[36]。孫雅靜等[37]對(duì)88例腦癱特發(fā)性便秘患兒采用推拿聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減進(jìn)行治療，可有效緩解患兒便秘癥狀，提高患兒免疫功能。倪丹等[38]通過辨證施護(hù)，采用不同的穴位推拿手法，聯(lián)合情志相勝、移情易性、五音療法對(duì)腦癱便秘患兒進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，患兒的排便次數(shù)、大便性狀較干預(yù)前有所改善。傅萍等[39]觀察針刺長強(qiáng)穴治療腦癱患兒便秘的效果，通過刺激長強(qiáng)穴所在區(qū)域的交感神經(jīng)可緩解內(nèi)括約肌痙攣，增強(qiáng)內(nèi)括約肌對(duì)直腸內(nèi)壓力刺激的敏感性，誘發(fā)正常排便過程，使腦癱患兒便秘癥狀得到緩解。趙可意[40]取穴章門、石門、氣海、中脘等，在腹部針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合穴位敷貼治療40 例痙攣性腦癱患兒，經(jīng)過4 周治療觀察組患兒大便性狀、排便困難程度、腹部脹滿改善效果優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，中醫(yī)傳統(tǒng)療法具有療法多樣、辨證科學(xué)、藥物副作用較小等優(yōu)點(diǎn)，其中推拿、針刺、中藥湯劑、穴位敷貼等對(duì)于治療配合能力較差的腦癱便秘患兒具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.4 藥物干預(yù) 北美小兒便秘委員會(huì)指南建議，小兒便秘可采用藥物治療幫助排便[41]。便秘藥物治療以容積性瀉劑和滲透性瀉劑為主[42]，容積性瀉劑主要有甲基纖維素、歐車前制劑等，通過直腸或口服方式給藥。藥物作用機(jī)制：藥物進(jìn)入腸道后遇水膠化，可有效防止腸內(nèi)水分被吸收，促進(jìn)糞便軟化，利于排出。滲透性瀉劑常用的有乳果糖、山梨醇糖、聚乙二醇、氫氧化鎂等。藥物作用機(jī)制：藥物進(jìn)入腸道后可以提高結(jié)腸滲透負(fù)荷，達(dá)到增加排便次數(shù)、增大排便量的目的。Imanieh等[43]觀察嗎丁啉、聚乙二醇兩種藥物在50 例腦癱便秘患兒隨機(jī)臨床試驗(yàn)的效果，研究發(fā)現(xiàn)，同時(shí)使用聚乙二醇和嗎丁啉比單獨(dú)使用聚乙二醇改善便秘效果更好，單獨(dú)使用嗎丁啉幾乎無效。鎂是便秘的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但較少用于患兒便秘的研究報(bào)道[44]。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)100 例2～12 歲腦癱便秘患兒進(jìn)行雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組每天口服硫酸鎂1 mL/kg，對(duì)照組患兒每天口服安慰劑，連續(xù)口服1 個(gè)月。結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒每周排便頻率、便秘評(píng)分均高于安慰劑組，干預(yù)組的排便疼痛率由55.6%下降到22.0%，而安慰劑組患兒排便疼痛率下降不明顯[45]。有學(xué)者認(rèn)為，常規(guī)給予腦癱便秘患兒滲透性瀉劑，其便秘改善效果不如正常便秘患兒明顯。長期使用藥物不但易產(chǎn)生依賴，直腸給藥也會(huì)增加腸道黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.5 護(hù)理 國外研究發(fā)現(xiàn)，通過讓腦癱患兒進(jìn)食潤腸通便食物，如添加植物油、玉米、大豆，減少淀粉類食物的攝入，64%患兒糞便變軟，70%患兒排便時(shí)疼痛減輕[27]。李文妍等[46]對(duì)155 例腦癱患兒進(jìn)行便秘護(hù)理干預(yù)，觀察組患兒除接受藥物治療外，給予健康教育、合理飲食，制定飲水及活動(dòng)計(jì)劃，實(shí)施排便體位訓(xùn)練指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組有效率高于對(duì)照組。倪丹等[37]報(bào)道，干預(yù)組患兒在推拿治療的同時(shí)，采用情志相勝法、移情易性法、五音療法進(jìn)行情志護(hù)理，干預(yù)后干預(yù)組患兒排便時(shí)間、排便次數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

4 小結(jié)

便秘是腦癱患兒常見的胃腸道問題，與腸神經(jīng)活動(dòng)、飲食、運(yùn)動(dòng)障礙、藥物等多種因素相關(guān)，干預(yù)前評(píng)估可以確定便秘的潛在原因，對(duì)制定干預(yù)方案有指導(dǎo)意義?；仡櫹嚓P(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國腦癱兒童便秘相關(guān)評(píng)價(jià)工具較少，干預(yù)措施研究處于初級(jí)階段，多學(xué)科合作治療和護(hù)理干預(yù)研究較少。建議未來應(yīng)開展多學(xué)科腦癱兒童早期腸道管理的原始研究，驗(yàn)證以上措施的效果，并探索新的干預(yù)方法。