造口治療師護理角色與實踐的最佳證據(jù)總結(jié)

王 磊，閆媛媛，趙曉艷，宋秋香，王夢瑤，王斌全*

1.山西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

造口術(shù)是通過外科手術(shù)在病人腹壁做人工開口，主要用于排泄糞便或尿液[1]。全球有100 萬～250 萬人接受造口術(shù)[2]。中國每年約有10 萬新生造口病人，并呈上升趨勢[3]。造口術(shù)改變了病人的排便方式，產(chǎn)生一系列生理、心理、社會適應(yīng)問題，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[4-5]。造口治療師（enterostomal therapists，ET）是負責(zé)腹部造口護理、預(yù)防及治療腸造口并發(fā)癥，為病人及家屬提供與腸造口有關(guān)的咨詢服務(wù)和心理護理，以病人完全康復(fù)為最終目的的專業(yè)護理人員[6]。研究表明，造口治療師在臨床護理、政策制定、醫(yī)療保健、健康教育及相關(guān)研究方面具有積極價值，在造口護理臨床情境中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用[7]。傷口造口失禁?？谱o士（wound，ostomy and continence nurse，WOCN）由造口治療師擴展而來，國外對于WOCN 的角色和實踐范圍做了明確界定[8]，但我國造口專科護士發(fā)展起步較晚，其培養(yǎng)模式及專科護理制度尚未形成，存在職業(yè)發(fā)展不平衡、崗位職責(zé)不明確、兼職現(xiàn)象，不利于造口治療師?？苹o理實踐開展[9-10]。因此，本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外造口?？谱o理和管理的相關(guān)證據(jù)，對其進行評價、綜合和總結(jié)，旨在為造口治療師及管理者提供循證依據(jù)，以期明確造口治療師專科護理工作職責(zé)和權(quán)限，促進造口護理人才隊伍建設(shè)及?？苹l(fā)展，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 根據(jù)循證護理方法，提出循證問題“造口治療師應(yīng)如何進行造口專科護理管理與實踐”。按照“6S”證據(jù)模型，納入指南、專家共識、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)4 種研究類型。以英文檢索詞(“ostomy”O(jiān)R“stoma”O(jiān)R“wound，ostomy and continence nurses”O(jiān)R“stoma care nurses”O(jiān)R“enterostomal therapists”O(jiān)R“stoma specialist nurses”) AND (“care”O(jiān)R“nursing”O(jiān)R“management”) AND (“best practice guideline”O(jiān)R“clinical practice guideline”O(jiān)R“guideline”O(jiān)R“expert consensus”O(jiān)R“evidence summary”O(jiān)R“systematic review”O(jiān)R“meta-analysis”O(jiān)R“qualitative metasynthesis”)和中文檢索詞(“造口”O(jiān)R“造口治療師”O(jiān)R“傷口造口師”O(jiān)R“國際造口師”O(jiān)R“傷口造口專科護士”) AND (“護理”O(jiān)R“管理”)AND(“指南”O(jiān)R“專家共識”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”O(jiān)R“meta 分析”O(jiān)R“meta整合”O(jiān)R“證據(jù)總結(jié)”)檢索循證數(shù)據(jù)庫、循證指南制作中心、造口官方協(xié)會，包括美國國立指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)（Scattish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與照護優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、新西蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、加拿大安大略省注冊護士協(xié)會（Registered Nurse Association of Ontario，RNAO）、澳大利亞國家健康與醫(yī)學(xué)研究理事會（National Health and Medical Research Council，NHMRC）、The Campbell Collaboration、國際指南網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國循證醫(yī)學(xué)中心，Up To Date、Cochrane Library、TRIP Database、PubMed、Ovid、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，并瀏覽WOCN 協(xié)會、世界造口協(xié)會（World Cauncil of Enterostomal Therapists，WCET）、中華護理學(xué)會官方網(wǎng)站，檢索期限為2015 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，語種為中英文。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①涉及造口專科護理管理內(nèi)容；②對造口治療師角色、職責(zé)與護理要點有明確介紹；③結(jié)局指標至少包含病人健康結(jié)局；④研究類型為指南、專家共識、系統(tǒng)評價（含meta 整合）和證據(jù)總結(jié)；⑤中英文發(fā)表。排除標準：①摘要、研究報告、無法獲取全文；②使用相關(guān)評價工具質(zhì)量較低的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 指南采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）[11]進行評價，AGREEⅡ為公認指南評價體系，包括指南范圍及目的、利益相關(guān)人員、指南開發(fā)的嚴謹性、指南表達的清晰性、指南的適用性及指南編撰的獨立性6 個領(lǐng)域和1 個總體評價（總體質(zhì)量評分和3 個推薦意見），共23 個條目，每個條目1～7 分評分，非常同意計7 分，非常不同意計1 分，各領(lǐng)域總分是領(lǐng)域中各條目得分的總和，并進行標準化處理。標準化公式為[(每部分實際得分-可能最低分)/(每部分可能最高分-可能最低分)]×100%。本研究規(guī)定A 級為6 個領(lǐng)域標準化百分比均≥60%，直接推薦；B 級為得分≥60%的領(lǐng)域數(shù)≥5 個，可有＜60%的領(lǐng)域，修改后推薦；C 級為得分＜30%的領(lǐng)域數(shù)≥2 個，不推薦。專家共識、系統(tǒng)評價、原始研究使用澳大利亞JBI 循證實踐中心評價標準（2016 版）進行評價[12]；證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價追溯其原始研究，根據(jù)文獻類型選擇相應(yīng)JBI 文獻質(zhì)量評價標準進行評價[13]。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程 由3 名經(jīng)過循證護理系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員獨立完成文獻質(zhì)量評價，其中指南為3 名評價員，其他研究為2 名，若遇分歧，請相關(guān)循證專家及造口護理專家進行評定。若不同來源證據(jù)結(jié)論沖突，依照循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表證據(jù)優(yōu)先原則進行評價[13]。

1.5 證據(jù)匯總與生成 對最終納入文獻進行提取，由2 名研究員（護理碩士，英語六級）將英文推薦意見譯成中文，1 名傷口造口師（護理碩士，英語六級，從事胃腸外科工作7 年）將英文原稿與2 份中文譯稿進行審校，共同提取推薦意見及證據(jù)出處。由上述3 名研究員以及1 名臨床專家（主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事外科與管理工作40 年）、1 名普外科護士長（主任護師，從事外科護理與教學(xué)工作30 年）、1 名循證專家（護理學(xué)博士，從事科研教學(xué)工作10 年），采用2014 版JBI 證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[14]將證據(jù)進行合并、歸類，根據(jù)可行性、適宜性、臨床意義與有效性（FAME）原則，結(jié)合證據(jù)JBI 推薦強度分級原則，確定A 級（強推薦）和B 級（弱推薦），若有歧義則由研究小組共同討論決定。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況 經(jīng)系統(tǒng)檢索、去重初步獲得文獻340 篇，第1 次閱讀標題和摘要剔除明顯與主題不符的文獻278 篇，獲取62 篇文獻全文，第2 次依據(jù)納入、排除標準進行篩查，并對文獻進行質(zhì)量評價，其中無法獲取全文1 篇，研究類型不符5 篇，主題不涉及造口治療師相關(guān)內(nèi)容30 篇，質(zhì)量偏低17 篇，最終納入9 篇文獻，其中指南4 篇，專家共識4 篇，系統(tǒng)綜述1 篇。納入文獻一般特征見表1。

表1 納入文獻一般特征

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 指南評價由3 名評價者經(jīng)標準化評價后，納入4 篇較高質(zhì)量指南，評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南AGREEⅡ各領(lǐng)域標準化得分情況

2.2.2 專家共識文獻的質(zhì)量評價結(jié)果 共納入4 篇專家共識。其中，James-Reid 等[2]研究所有條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入；中華護理學(xué)會發(fā)布的《成人腸造口護理標準》[17]除條目4“陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果?”為“不清楚”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入；WOCN 和NSWOCC 協(xié)會立場聲明[7-8]，除條目4“陳述的結(jié)論是否基于分析的結(jié)果?”為“否”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 納入1 篇系統(tǒng)評價[18]，各條目評價結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總 經(jīng)系統(tǒng)篩選并整理，最終生成造口治療師角色、造口專科護理、造口健康教育、循證實踐與科研、政策建議5 個方面，共29 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 造口治療師護理角色與實踐最佳證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

3.1 加強造口?？苹ㄔO(shè)

3.1.1 明確造口?？谱o士角色定位 第1 條、第2 條證據(jù)來源于WOCN 協(xié)會立場聲明[8]，第3 條證據(jù)團隊角色源于RNAO 指南的強推薦意見[3]。WOCN 協(xié)會規(guī)定4 種不同級別的造口護士角色:WOC 注冊護士、WOC 研究生注冊護士、WOC 高級實踐護士、造口護理助理（最低?？茖W(xué)歷，在WOC 注冊護士和醫(yī)生指導(dǎo)下工作，協(xié)助完成常規(guī)造口護理、術(shù)前及術(shù)后護理教育、造口并發(fā)癥預(yù)防管理等基礎(chǔ)工作），以上4 種類別均為執(zhí)業(yè)注冊護士，經(jīng)過造口護士資格認證并完成造口相關(guān)培訓(xùn)[8]。其中造口護理助理角色劃分不明確，與國內(nèi)普通護士職責(zé)類似，僅保留3 個級別推薦意見。值得強調(diào)的是，國內(nèi)存在一部分專科學(xué)歷造口護士，其工作經(jīng)驗與臨床實踐能力均處在較高水平，對于較長工作年限且具備豐富臨床經(jīng)驗者建議放寬學(xué)歷要求。目前，我國造口治療師角色以臨床專家和咨詢者為主，對于管理者、研究者、創(chuàng)新者角色職能表現(xiàn)相對較少，WOCN 協(xié)會立場聲明可為我國造口治療師職業(yè)發(fā)展提供基本路徑[8-9]。但與國外相比，我國造口治療師角色發(fā)展存在較多客觀發(fā)展限制，如缺乏處方權(quán)、多學(xué)科協(xié)作程度不一、?？谱o士崗位缺少考核體系等，因而在很多方面沒有充分發(fā)揮出專業(yè)優(yōu)勢[19-20]。故應(yīng)綜合考慮國內(nèi)護理現(xiàn)狀，結(jié)合國內(nèi)文化背景及當?shù)蒯t(yī)療條件發(fā)展進行合理規(guī)劃，探索適合國內(nèi)造口?？谱o理發(fā)展之路，建議規(guī)劃造口專科護士職責(zé)權(quán)限，推進護士分級管理體系，適當給予具備研究生學(xué)歷的?？谱o士和高級實踐能力的造口臨床專家更多權(quán)限與職責(zé)定位，使其在臨床、科研、教育、政策、管理等方面發(fā)揮專業(yè)職能，推動造口?？苹o理發(fā)展。

3.1.2 完善?？谱o士管理體系 橫向?qū)Ρ葒鴥?nèi)外研究，發(fā)現(xiàn)我國造口治療師?？苹l(fā)展仍有較大提升空間，國內(nèi)外護士管理體系存在較大差異。趙煜華等[21]對國際造口治療師職業(yè)獲益感現(xiàn)狀及其影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院管理者對專科人才培養(yǎng)不夠重視可能會令其產(chǎn)生職業(yè)疏離感，造口?？谱o士專業(yè)化程度與職業(yè)獲益感相關(guān)。韓杉等[10]對國內(nèi)103 名造口治療師的專業(yè)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國造口治療師職業(yè)發(fā)展不平衡，崗位職責(zé)不明確，部分造口治療師兼職造口護理工作，專職從事造口管理時間較少，其職業(yè)壓力與工作強度處于較高水平，建議完善造口護士培訓(xùn)教育體系，改革準入條件，實施分層培訓(xùn)，確保專業(yè)人才與專業(yè)崗位相匹配，推進?？谱o士向臨床專家轉(zhuǎn)變，與本研究觀點一致。提示衛(wèi)生管理者和教育者加強造口護理?？苹ㄔO(shè)，完善專科護士管理體系。

3.2 造口?？谱o理實踐 造口?？谱o理實踐是造口治療師的主要職責(zé)，從總體職責(zé)、評估、計劃、實踐指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防與管理、心理護理、延續(xù)護理7 個方面分別闡述。第4 條推薦意見源于多部指南[3，15-16]的強推薦整合建議；第5 條～第18 條證據(jù)出處主要為RNAO/WOCN/ETN/中華護理學(xué)會指南，具有較高推薦價值[3，15-17]。

3.2.1 造口評估 建議造口護士術(shù)后早期應(yīng)每日評估病人造口及周圍皮膚情況，推薦使用經(jīng)驗證有效的造口評估工具[2-3]。造口評估工具包括國際通用的造口周圍皮膚評估工具、造口病人生活質(zhì)量評估工具，并有國內(nèi)漢化版[22-24]，可供實踐者使用。生活質(zhì)量應(yīng)作為病人評估的重要指標，造口治療師應(yīng)以全面提升病人不同維度生活質(zhì)量為最終目標，除生理、心理、社會維度以外，文化習(xí)俗、宗教信仰和病人家屬生活質(zhì)量也是關(guān)注要點[15，18]。Capilla-Díaz 等[18]提出，文化程度是病人健康結(jié)局的影響因素，病人對疾病的認知會受到文化程度影響，可能影響疾病診療過程，導(dǎo)致延誤治療的不良后果。此外，不同性別造口病人會產(chǎn)生情緒差異，與文化賦予的社會性別角色有關(guān)，身體意向在不同社會中的文化定義也是值得考慮的因素，如宗教信仰與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的沖突[18，25]。

3.2.2 心理護理 研究發(fā)現(xiàn)，造口病人心理支持方面存在證據(jù)資源不足的現(xiàn)狀，部分研究在生活質(zhì)量部分提及同伴支持、造口病人參與自我護理、多媒體宣教可作為有效的支持手段[3]。造口治療師應(yīng)關(guān)注病人術(shù)前、術(shù)后不同心理特點和造口病人適應(yīng)能力，結(jié)合病人實際需要提供適宜的心理支持措施[18，25]，有待研究者提供更多心理護理證據(jù)資源。造口病人會經(jīng)歷一個改變自我、生活限制、克服限制的康復(fù)周期，建議造口治療師從病人心理壓力（焦慮、抑郁）、自我認同（性和身體形象）、造口適應(yīng)能力、社會支持系統(tǒng)等多個維度為病人提供個體化心理康復(fù)計劃[3，15，18，25]。

3.2.3 并發(fā)癥預(yù)防與管理 并發(fā)癥預(yù)防與管理是造口?？谱o理重要內(nèi)容，造口治療師的有效指導(dǎo)對于降低造口病人并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險具有重要意義[20]。造口治療師應(yīng)詳細掌握每種并發(fā)癥臨床表現(xiàn)及處理方法，對于疑難病例應(yīng)提供專業(yè)化建議，有效指導(dǎo)病人掌握常見并發(fā)癥的預(yù)防及評估要點。相關(guān)造口并發(fā)癥可詳細參考WOCN 指南[15]、《成人腸造口護理標準》[17]。

3.3 造口健康教育 健康教育作為造口?？谱o理重要內(nèi)容，對病人適應(yīng)、康復(fù)、回歸正常生活和社交具有重要意義[16-17，26]。本研究將其作為單獨項目，從健康教育內(nèi)容、方式、健康教育目標與效果等方面對造口治療師提出要求，具體教育內(nèi)容可參照國內(nèi)外指南并結(jié)合臨床經(jīng)驗進行，推薦參考《成人腸造口護理標準》[17]和《術(shù)后快速恢復(fù):糞便分流病人護理最佳實踐指南》[16]。第22 條建議源于多篇指南及系統(tǒng)評價整合建議，造口病人自我管理能力應(yīng)作為衡量生活質(zhì)量的重要指標，建議造口治療師采取必要措施提高病人和家屬造口護理的參與度，充分調(diào)用一切可用資源，提升病人自我護理能力[3，8，16，18]。

3.4 循證實踐與科研及政策建議 第23 條～第29 條證據(jù)源于WOCN 協(xié)會立場聲明，對研究生造口?？谱o士、高級實踐造口?？谱o士提出循證與科研要求，認為造口治療師應(yīng)主導(dǎo)循證實踐項目，推進證據(jù)應(yīng)用和傳播，鼓勵各級別造口治療師在?？祁I(lǐng)域及政策制定中提供專業(yè)化建議[7-8]。

3.4.1 推進循證項目的開展 在科研管理與政策制定方面，循證理念應(yīng)受到重視。國外研究認為，造口治療師應(yīng)主導(dǎo)循證實踐項目，推進證據(jù)應(yīng)用和傳播，并基于最佳證據(jù)與研究提供相應(yīng)政策建議[7-8]，國內(nèi)尚存在一定差距。應(yīng)加強多學(xué)科團隊協(xié)作，根據(jù)循證實踐理念，發(fā)揮研究生及以上學(xué)歷水平的造口治療師在造口臨床護理和科研中的“領(lǐng)導(dǎo)者”角色，分析臨床情境對證據(jù)進行篩選，結(jié)合當?shù)匚幕涂剖噎h(huán)境推進證據(jù)的應(yīng)用。

3.4.2 重視科研人才培養(yǎng) 劉歡等[27]研究顯示，國內(nèi)傷口造口師在臨床護理實踐、教學(xué)及咨詢工作相對較好，但科研能力欠缺，主要原因與前期培養(yǎng)模式側(cè)重于臨床實踐能力和降低學(xué)歷要求有關(guān)。提示國內(nèi)應(yīng)加強造口臨床實踐、循證應(yīng)用、造口護理科研等方面的科研建設(shè)與人才培養(yǎng)，重視研究生及以上學(xué)歷的造口治療師培養(yǎng)，使其在臨床護理實踐、教學(xué)、科研、咨詢管理等方面發(fā)揮更大價值，鼓勵造口治療師在專科領(lǐng)域及政策制定中提供專業(yè)化建議。目前，國內(nèi)護理高等教育與?？苹w系正逐步完善，國內(nèi)學(xué)者提出專業(yè)型護理碩士與專科護士對接培養(yǎng)，具有實踐意義[28]。

4 小結(jié)

本研究基于循證從5 個方面總結(jié)了造口治療師角色與實踐的29 條最佳證據(jù)，為臨床造口護理?？茖嵺`提供決策依據(jù)。國內(nèi)應(yīng)加強造口護理?？苹ㄔO(shè)，完善?？谱o士管理體系，推進造口護理科研化建設(shè)，促進證據(jù)與臨床實踐的雙向循環(huán)，使造口治療師在護理?？祁I(lǐng)域發(fā)揮重要價值，進而提高造口護理專業(yè)化服務(wù)質(zhì)量。本研究不足之處，僅檢索中英文語種文獻，可能存在發(fā)表偏倚，WECT《國際造口指南》僅能獲取指南推薦意見摘要和部分更新內(nèi)容，無法獲取全文，予以剔除。