經(jīng)遠端橈動脈行冠狀動脈介入診療術后橈動脈閉塞的發(fā)生率

辛麗娜 謝蓮娜 魏顯敬 楊雪 解澤宙 賈圣英 徐思維 王凱君

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）在全球廣泛開展，其中橈動脈路徑（transradial artery access，TRA）已被證實優(yōu)于股動脈路徑，成為冠狀動脈介入診療的默認路徑［1］。而TRA最常見的并發(fā)癥是橈動脈閉塞。據(jù)2017年Hahalis等［2］薈萃分析，TRA圍術期橈動脈閉塞的發(fā)生率為6%～8%。橈動脈閉塞會妨礙同側(cè)再次行TRA、血液透析患者動靜脈瘺的使用以及冠狀動脈病變嚴重需旁路移植患者橋血管的使用［3］。為降低前臂橈動脈閉塞的發(fā)生率，2017年9月荷蘭心血管專家Kiemeneij［4］提出遠端橈動脈路徑（distal transradial artery access， dTRA）——鼻煙壺區(qū)。繼Kiemeneij之后，Koutouzis等［5］和Gajurel等［6］也發(fā)表了dTRA可行性與安全性的相關病例報道。本研究旨在觀察成功dTRA圍術期前臂橈動脈閉塞的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)選取2019年12月至2021年5月在大連大學附屬中山醫(yī)院循環(huán)四科成功經(jīng)dTRA行CAG和（或）PCI的患者。入選標準：具有CAG或PCI適應證的患者。排除標準：（1）橈動脈未觸及搏動的患者；（2）6 F/5 F鞘管不能完成手術者。

1.2 dTRA方法

患者采取仰臥位。左臂入路時，患者的左前臂放置于下腹部。右臂入路時，患者的右臂放置于身體一側(cè)。握空心拳使鼻煙壺區(qū)保持平整，在消毒、局部麻醉（1%利多卡因1 ml）后，用20號橈動脈穿刺針以30°～45°角度于拇短伸肌與拇長伸肌腱之間的夾角橈動脈搏動最明顯處穿刺遠端橈動脈（圖1）。穿刺成功后，引入一根0.025 in（1 in=2.54 cm）親水涂層導絲（45 cm；泰爾茂有限公司，日本東京），沿導絲置入6 F/5 F橈動脈鞘管（Radifocus?Introducer Ⅱ，泰爾茂有限公司，日本東京）。成功置入鞘管后，經(jīng)鞘管給予普通肝素3000～5000 U，需要PCI時調(diào)整肝素劑量為100 U/kg。手術完成后立即拔除動脈鞘管，用彈力繃帶壓迫止血（圖2）。

圖1 穿刺部位

圖2 彈力繃帶壓迫止血

1.3 止血時間

為確定止血時間，術后每隔1 h松解彈力繃帶，觀察是否停止出血。如出血停止，解除彈力繃帶壓迫并記錄止血時間；如出血未停止，則繼續(xù)以彈力繃帶加壓包扎直至出血停止。

1.4 患者耐受情況評估

采用Wong-Banker面部表情量表（FRS-R）評估患者對dTRA的耐受性。于操作結(jié)束患者離開導管室前，引導患者就穿刺、置管、導管操作及拔除鞘管過程進行FRS-R評分；于解除彈力繃帶壓迫時引導患者對壓迫止血過程進行FRS-R評分。其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛（圖3）。

圖3 Wong-Banker 面部表情量表（FRS-R）

1.5 橈動脈閉塞評估

出院前以下述方法評估圍術期前臂橈動脈是否閉塞。

1.5.1 前臂橈動脈通暢性判斷 所有入選患者出院前均進行以下三項檢查。（1）觸摸法：觸摸掌橫紋上3 cm處橈動脈搏動強弱并與對側(cè)比較，搏動減弱或消失定義為前臂橈動脈不通暢。（2）逆Allen試驗：緊握拳頭，同時壓迫橈、尺動脈，松開拳頭，觀察手掌顏色，松開橈動脈壓迫，記錄手掌血運恢復時間，＞10 s定義為前臂橈動脈不通暢。（3）逆巴氏試驗：將脈氧夾放在拇指上觀察傳感器顯示的容積波形，同時壓迫橈動脈和尺動脈，使容積波消失，釋放橈動脈上的壓力，觀察并記錄容積波重新出現(xiàn)的時間。容積波重新出現(xiàn)時間＞2 min或永久性消失定義為前臂橈動脈不通暢［7］。

1.5.2 前臂橈動脈閉塞判斷 對上述三項檢查有任意一項發(fā)現(xiàn)前臂橈動脈不通暢者行前臂橈動脈彩色多普勒超聲檢查，無前向血流者定義為前臂橈動脈閉塞。

1.6 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用［例（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床情況（表1）

表1 821 例成功dTRA 患者的一般臨床情況及dTRA 操作相關內(nèi)容

2019年12月至2021年5月共有940例患者在大連大學附屬中山醫(yī)院循環(huán)四科行CAG和（或）PCI，其中10例直接選擇股動脈路徑（3例雙側(cè)橈動脈閉塞，7例急性心肌梗死血流動力學不穩(wěn)定），10例直接選擇TRA（6例遠端橈動脈搏動未觸及，4例拒絕遠端橈動脈穿刺），920例患者接受dTRA。920例患者中99例dTRA失敗選擇TRA（51例穿刺失敗，48例遠端橈動脈彎曲導絲通過失?。?，成功dTRA 821例（89.2%）。成功dTRA患者的平均年齡為（64.44±10.91）歲，女325例（39.6%），身體質(zhì)量指數(shù)（25.41±3.42）kg/m2。高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史分別占57.6%、31.8%、51.5%、23.3%。急性冠狀動脈綜合征患者339例，包括75例（9.1%）急性ST段抬高型心肌梗死、116例（14.1%）急性非ST段抬高型心肌梗死、148例（18.0%）不穩(wěn)定型心絞痛。CAG 537例（65.4%），PCI 284例（34.6%），其中急診PCI 82例（10.0%）。448例（54.6%）應用6 F鞘管。經(jīng)左側(cè)dTRA 535例（65.2%）。

2.2 患者止血時間（表2）

表2 821 例成功dTRA 患者的穿刺部位止血時間［例（%）］

成功dTRA患者橈動脈穿刺處總平均止血時間（1.94±1.00）h，CAG平均止血時間（1.77±0.97）h，PCI平均止血時間（2.25±0.97）h。730例（88.9%）患者止血時間為2 h內(nèi)，4 h以上的占17例（2.1%）。

2.3 患者耐受性（表3）

表3 821 例成功dTRA 患者的耐受性［例（%）］

操作過程中無痛和輕度疼痛共7 3 0 例（88.9%），中度疼痛和重度疼痛共91例（11.1%）；壓迫止血過程中無痛和輕度疼痛共7 7 3 例（94.2%），中度疼痛48例（5.8%），未見重度疼痛患者。2例患者出現(xiàn)前臂血腫。

2.4 閉塞組與未閉塞組比較（表4）

表4 閉塞組與未閉塞組患者資料比較

圍術期前臂橈動脈閉塞共7例（0.9%，表1）。為了分析橈動脈閉塞的影響因素，根據(jù)前臂橈動脈是否閉塞將成功dTRA患者分為閉塞組與未閉塞組。兩組患者的性別、身體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常、介入類型、鞘管大小、術中肝素劑量、術中患者耐受情況等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

目前TRA為冠狀動脈介入診療的首選路徑。與股動脈路徑相比，TRA可降低出血和路徑血管并發(fā)癥發(fā)生率以及縮短術后住院時間［8］。但TRA有較高的橈動脈閉塞率及術后手部受限的缺點。2016年Rashid等［9］薈萃分析，納入66項研究共31 345例患者，TRA圍術期橈動脈閉塞率為7.7%。2018年Hahalis等［10］對3102例患者進行研究，TRA圍術期橈動脈閉塞率為5.6%。2018年Dahal等［11］對6項隨機對照研究的Meta分析，納入2239例TRA患者，高劑量與低劑量肝素組圍術期橈動脈閉塞率分別為4.2%、10.7%。針對TRA術后較高的橈動脈閉塞率，2017年Kiemenij［4］提出dTRA。Coomes等［12］對2018年到2020年發(fā)表的19項研究4212例dTRA患者的分析顯示，dTRA總橈動脈閉塞率為1.7%。本中心從2017年11月開始開展dTRA介入診療，前1000例病例研究顯示前臂橈動脈閉塞率為0.4%［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)dTRA圍術期前臂橈動脈閉塞的發(fā)生率較低（0.9%）。前期研究橈動脈閉塞的檢測方法是先采用觸摸法判斷橈動脈不暢者再進行超聲檢測，忽略了側(cè)支循環(huán)，存在假陰性結(jié)果。本研究不僅通過觸摸法，還增加了逆Allen試驗、逆巴氏試驗來檢測橈動脈的通暢情況，對不通暢者再進行橈動脈超聲證實，縮小了研究的假陰性率。

圍術期橈動脈閉塞的主要機制是置管過程導致血管壁的損傷和術后壓迫止血過程導致血流速度減慢，造成紅色血栓形成［14］。前臂橈動脈在進入鼻煙壺區(qū)時分叉為遠端橈動脈和掌淺支，而dTRA穿刺部位在分叉之后，術后對穿刺點壓迫止血時，前臂橈動脈的血流可通過其分支掌淺支形成的掌淺弓進行血液循環(huán)，防止血液瘀滯從而減少橈動脈閉塞的發(fā)生。幾項關于TRA的研究表明，橈動脈閉塞與術中肝素劑量、體質(zhì)量、鞘管大小等因素有關［2，9-11］。本研究也分析了上述因素及性別、術中耐受性、介入類型、高血壓病史、糖尿病史對dTRA后橈動脈閉塞的影響，但比較差異均無統(tǒng)計學意義。該現(xiàn)象可能是因為閉塞患者數(shù)較少，不足以得出確切結(jié)論。

對于右利手的患者而言，左側(cè)TRA在術后止血過程中對日常行動影響小，更受歡迎。而經(jīng)左側(cè)TRA需患者保持前臂外旋，導致離站在患者右側(cè)的術者較遠，術者要保持彎腰姿勢并靠近輻射源，這對術者來說更具挑戰(zhàn)。有專家提出左側(cè)dTRA患者左手放置位置靠近右側(cè)腹股溝區(qū)，對患者與術者更為便利。同時現(xiàn)有的導管是迎合右側(cè)股動脈路徑的，左側(cè)dTRA與右側(cè)股動脈路徑更相似［4，15］。本研究超過半數(shù)（65.2%）患者經(jīng)左側(cè)dTRA。

對于遠端橈動脈的位置、管徑較小等特殊性，考慮到患者對操作疼痛的顧慮，本研究還對dTRA患者進行了耐受性的評估。操作過程中接近90%的患者表現(xiàn)為無痛或輕度疼痛，重度疼痛僅有4例，表明dTRA操作中患者有良好的耐受性。另外，Aoi等［3］2019年的研究發(fā)現(xiàn)，CAG患者TRA術后止血時間為（126.3±28.0）min，dTRA術后止血時間為（91.6±31.0）min；PCI患者TRA術后止血時間為（245.5±39.5）min，dTRA術后止血時間為（120.8±45.2）min。說明dTRA可縮短術后壓迫止血時間。本研究也發(fā)現(xiàn)dTRA術后壓迫止血時間較短，88.9%的患者術后止血時間≤2 h，這可能與遠端橈動脈位置表淺且有骨性基底相關。本研究中壓迫止血過程94.2%表現(xiàn)為無痛或輕度疼痛，未見重度疼痛患者。這表明dTRA術后壓迫止血過程中患者有良好的舒適度。

本研究僅為觀察性研究，未設立隨機對照組。經(jīng)dTRA行冠狀動脈介入診療術患者有良好的耐受性，圍術期前臂橈動脈閉塞的發(fā)生率為0.9%。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突