介入栓塞聯(lián)合顯微外科手術(shù)治療硬腦膜動脈參與供血的高級別腦動靜脈畸形單中心臨床療效

凌海平，杭春華，那世杰，莊宗，劉濤，張玉華，張慶榮

腦動靜脈畸形(arteriovenous malformation，AVM)是神經(jīng)外科常見的腦血管疾病，以青中年多見，是腦內(nèi)動靜脈直接溝通的異?；窝軋F，缺乏毛細血管結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)為腦出血、癲癇、頭痛和進行性神經(jīng)功能障礙等。硬腦膜動脈供血的腦動靜脈畸形發(fā)病率低[1-2]，常見于高級別的腦動靜脈畸形，其臨床特征與單純的腦動靜脈畸形也有所不同，治療方法也有所不同。本研究回顧性分析南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2018年4月—2020年2月收治的7例硬腦膜動脈供血的高級別腦動靜脈畸形患者，探討這類疾病的治療方法，以期提高治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入7例患者，其中男4例，女3例；年齡16～49歲，平均年齡(31.29±10.73)歲；首發(fā)癥狀表現(xiàn)為頭痛4例，意識障礙1例，肢體無力1例，頑固性癲癇1例。4例患者以出血就診，其中1例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，出血原因為顱內(nèi)血流相關(guān)性動脈瘤破裂引起，另外3例腦葉出血為畸形團破裂引起，其余3例因癥狀進一步檢查發(fā)現(xiàn)(表1)。

表1 患者的一般情況

1.2 影像學評估 所有患者完善頭顱CT或CTA、MRI或MRA檢查，了解病變的部位、范圍、畸形團的特點等。所有患者進行全腦血管造影檢查，包括雙側(cè)頸外動脈、頸內(nèi)動脈和椎動脈6根血管。造影設(shè)備為飛利浦FD20/20血管造影機，二維造影時調(diào)整為6幀/秒，選擇性行3D血管造影。7例患者均有硬腦膜動脈供血，硬腦膜動脈供血情況為腦膜中動脈6支，枕動脈2支，顳淺動脈3支，腦膜后動脈1支，椎動脈腦膜支2支(表2)。

表2 動靜脈畸形的供血動脈、引流靜脈以及栓塞血管

1.3 治療策略和手術(shù)方法

1.3.1 介入栓塞 經(jīng)術(shù)前影像學評估，顯微外科手術(shù)醫(yī)生和神經(jīng)介入醫(yī)生共同商定栓塞方案，需要術(shù)前栓塞的病例，重點栓塞三個方面：(1)栓塞供血的硬腦膜動脈，不單純栓塞供血動脈，按硬腦膜動靜脈瘺的要求，通過某一支或兩支硬腦膜動脈超選后，栓塞全部的硬腦膜供血動脈；(2)栓塞高流量的非腦膜供血動脈或深部供血動脈；(3)栓塞血流動力學相關(guān)的動脈瘤。所有手術(shù)在全麻氣管插管下進行，采用Seldinger法對右側(cè)股動脈穿刺，置入6F導管鞘。雙側(cè)頸外動脈或頸外動脈合并椎動脈硬腦膜動脈供血時，行雙側(cè)股動脈穿刺和置鞘，一側(cè)導管鞘用于造影檢查，而另一側(cè)導管鞘用于治療。治療時患者全身肝素化(40 U/kg) ，路徑圖下用微導絲引導Marathon微導管(美國，EV3公司)超選相應的硬腦膜動脈，盡可能接近畸形團，微導管手推造影明確供血動脈、畸形團情況和引流靜脈情況，通過微導管注

射Onyx-18膠(美國，EV3公司)，注膠過程中關(guān)注膠反流情況和向畸形團彌散情況，如果出現(xiàn)膠過度反流或向引流靜脈彌散，停止注膠，觀察等待，重新注膠，直至所有硬腦膜動脈供血消失。如一支硬腦膜動脈入路栓塞全部供血硬腦膜動脈失敗，可以考慮再次超選其他供血動脈，或多支硬腦膜動脈多途徑同時進行栓塞治療。術(shù)中、術(shù)后行二維造影，必要時行3D造影，并行XPer CT檢查了解有無新增腦出血等。

1.3.2 顯微外科手術(shù) 介入術(shù)后24 h內(nèi)完成手術(shù)6例，24～48 h手術(shù)1例。顯微外科手術(shù)前，神經(jīng)介入醫(yī)生和外科手術(shù)醫(yī)生再次討論介入栓塞效果和顯微外科手術(shù)要點。根據(jù)術(shù)前MRI和DSA 確定血管畸形團部位，采取不同的手術(shù)入路。全身麻醉成功后，逐層切開頭皮，銑刀成型骨瓣，硬膜懸吊切開。暴露AVM病灶后，仔細辨認供血動脈、畸形團及引流靜脈。在供血動脈與引流靜脈間切開蛛網(wǎng)膜，必要時未予栓塞的主要供血動脈先用動脈瘤夾臨時阻斷，小的供血動脈電凝止血，沿畸形血管團周邊將其完整分離、切除，最后切斷引流靜脈，逐層縫合。

1.4 預后及隨訪 利用術(shù)后即時DSA評價介入栓塞成功率及栓塞后顯微外科手術(shù)效果，所有患者畸形團均完全切除，介入栓塞和顯微外科手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也詳細記錄，未出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥或神經(jīng)功能障礙。術(shù)后DSA影像學隨訪及術(shù)后半年電話隨訪。

2 結(jié) 果

2.1 介入栓塞成功率及顯微外科手術(shù)效果 神經(jīng)介入醫(yī)生和顯微外科手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前共同討論手術(shù)方案，提出需要栓塞的目標血管。7例患者10次超選相應的硬腦膜動脈，除1例椎動脈腦膜支超選困難近端閉塞血管，栓塞后造影提示側(cè)支開放，硬腦膜供血仍然顯影，其余栓塞術(shù)后造影均提示硬腦膜動脈對畸形團供血消失。栓塞硬腦膜供血動脈后，4例栓塞大腦后動脈(其中1例有血流動力學相關(guān)性動脈瘤)，2例栓塞大腦前動脈分支(1例有血流動力學相關(guān)性動脈瘤)，1例栓塞小腦上動脈，均為深部供血動脈、高流量供血動脈或相關(guān)性動脈瘤(表2)。介入栓塞術(shù)后顯微外科動靜脈畸形全切除率為100%。

2.2 并發(fā)癥 介入栓塞術(shù)中未見出血、未發(fā)生嚴重反流所致拔管困難或體內(nèi)留管。顯微外科手術(shù)中未見明顯并發(fā)癥，術(shù)后兩例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)腰大池持續(xù)引流和合理使用抗生素后治愈，1例患者術(shù)后出現(xiàn)肌力輕度下降。

2.3 隨訪 本組患者臨床電話隨訪7例，未見明顯不良情況，術(shù)后隨訪改良mRS評分均為0～1分(表1)。DSA影像隨訪6例均未見殘留，1例患者拒絕DSA隨訪而失訪。

2.4 典型病例 患者因“突發(fā)意識障礙1月余”入院，2019年2月突發(fā)意識障礙就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右側(cè)枕葉血腫”，急診行“血腫清除、去骨瓣減壓”，術(shù)后予以對癥治療，后意識轉(zhuǎn)清，行腦血管造影檢查提示：右側(cè)枕葉動靜脈畸形，于2019年3月7日轉(zhuǎn)至南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院進一步治療。入院后完善術(shù)前相關(guān)準備，2019年3月11日在全麻下行腦血管造影示，右側(cè)顳枕葉動靜脈畸形，主要由右側(cè)大腦中動脈及右側(cè)大腦后動脈參與供血，同時見雙側(cè)腦膜中動脈、雙側(cè)枕動脈、右側(cè)椎動脈顱外段分支及腦膜后動脈參與供血(圖1)，可見粗大的引流靜脈向橫竇及上矢狀竇引流。后行雙側(cè)股動脈穿刺，將兩根栓塞微導管分別置入雙側(cè)腦膜中動脈，應用液體栓塞劑栓塞頸外動脈供血，后經(jīng)右側(cè)椎動脈成功栓塞右側(cè)大腦后動脈的深部供血(圖2、圖3)。2019年3月13日于全麻行“顱內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù)”，術(shù)中順利，即刻復查腦血管造影提示畸形團全切除(圖3)，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、左上肢肌力下降至3級，予以對癥治療后顱內(nèi)感染控制，肌力恢復至4級，正常出院進行康復訓練。

A、B：左側(cè)椎動脈正側(cè)位造影，大腦后動脈和左側(cè)椎動脈腦膜支動脈供血； C、D：右側(cè)頸外動脈正常位造影，右側(cè)腦膜中動脈及枕動脈分支供血； E、F：左側(cè)頸外動脈正側(cè)位造影，左側(cè)大腦中動脈和枕動脈腦膜分支供血

A：雙側(cè)頸外動脈入路，同時超選左右側(cè)腦膜中動脈； B：兩支微導管造影，顯示供血動脈和畸形團情況； C：栓塞后左側(cè)頸外動脈造影，腦膜供血基本消失； D：栓塞后左側(cè)頸內(nèi)動脈造影，顯示畸形團的構(gòu)筑； E：右側(cè)頸外動脈造影，腦膜供血消失； F：左側(cè)椎動脈造影，腦膜動脈供血消失，大腦后動脈供血的畸形團構(gòu)筑； G、H、I：栓塞后查核磁共振可見栓塞劑偽影主要見于畸形團深部及靠近皮層的頸外動脈供血區(qū)

A：超選左側(cè)大腦后動脈，行畸形團部分栓塞及供血動脈閉塞； B：左側(cè)椎動脈造影，動靜脈畸形流量變小，畸形團縮小； C、D：顯微手術(shù)后造影畸形團完全消失；E：手術(shù)切口區(qū)域被栓塞劑充盈頸外動脈血管(黑色箭頭所指)； F：畸形團切除后可見深部被栓塞劑充盈的大腦后動脈分支血管(黑色箭頭所指)

3 討 論

目前，國際上廣泛使用Spetzler-Martin分級作為腦動靜脈畸形的分級標準。該分級納入動靜脈畸形的大小、是否位于功能區(qū)和引流靜脈，把動靜脈畸形分為五級，Spetzler-Martin Ⅳ和Ⅴ為高級別動靜脈畸形。在臨床中，影響手術(shù)治療預后的因素除腦動靜脈畸形的分級外，還存在一些特殊的因素，如是否合并有動脈瘤，是否有硬腦膜動脈供血等。硬腦膜動脈供血是手術(shù)治療預后的重要影響因素，但由于其發(fā)生率低，容易被忽略[1,3-6]。硬腦膜動脈供血的腦動靜脈畸形往往毗鄰硬腦膜的部位，因此其發(fā)生部位常常位于皮層、天幕、顱底及后顱窩等位置，其中以顳葉和枕葉最為多見[7-8]。此類疾病的供血動脈非常復雜，除了頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)顱內(nèi)分支動脈外，頸外動脈、頸內(nèi)動脈和椎基底動脈系統(tǒng)的腦膜分支也參與供血[9-10]。在所有類型中，來自腦膜中動脈和枕動脈最為常見，占所有類型的86%，也可見顳淺動脈和咽升動脈供血[9]。為了便于理解腦膜動脈供血的血管構(gòu)筑，有學者根據(jù)頸外動脈供血情況，分為三個類型：顳型(腦膜中動脈、腦膜副動脈和顳淺動脈為主)，枕型(以枕動脈的分支供血為主)，基底型(頸內(nèi)動脈的終末分支、面動脈、上頜動脈、咽升動脈、腦膜后動脈等)[11]。本研究7例患者中，參與供血的硬腦膜動脈包括，腦膜中動脈6支、枕動脈2支、顳淺動脈3支、腦膜后動脈1支、椎動脈腦膜支2支。由于腦動靜脈畸形存在硬腦膜動脈供血，因此，其引流靜脈具有腦動靜脈畸形的一般特點，也可能有類似于硬膜動靜脈瘺引流靜脈的特點，表現(xiàn)為皮層靜脈逆行引流，或皮層靜脈易于出現(xiàn)動脈瘤樣擴張。因此在癥狀上更容易表現(xiàn)為出血、癲癇發(fā)作、頭痛等，動靜脈血管巢以高級別多見[12-13]。本研究納入研究的病例中，以腦出血起病4例，1例頑固性癲癇，1例以盜血為表現(xiàn)的肢體無力，另1例慢性頭痛，所有病例均為高分級腦動靜脈畸形。

介入栓塞是治療腦動靜脈畸形的重要方法之一，然而對高級別腦動靜脈畸形，其治愈率極低，手術(shù)并發(fā)癥高。對于高級別動靜脈畸形的介入栓塞治療，主要是靶向性栓塞危險病灶、部分栓塞降低動靜脈畸形的流量或顯微外科手術(shù)之前輔助性栓塞[14]。對硬腦膜動脈供血的腦動靜脈畸形的介入治療，術(shù)前充分評估患者年齡、臨床表現(xiàn)、血管巢的構(gòu)筑等，明確栓塞目的，選擇合適的栓塞途徑和方法。對低級別血管畸形患者，可以策略性治愈性栓塞。對高級別患者可以部分栓塞，有效減少供血動脈的血流量而達到對腦功能的保護作用，減輕某些臨床癥狀，如嚴重“盜血”導致的腦缺血癥狀，或者因硬膜動脈搏動引起的癲癇和頭痛[15]。本研究7例患者主要以出血和頑固性癲癇為首發(fā)癥狀，介入治療目的是顯微外科手術(shù)術(shù)前輔助治療。介入栓塞目標是經(jīng)硬腦膜動脈途徑栓塞腦膜支動脈和部分動靜脈畸形，同時配合栓塞部分頸內(nèi)動脈或椎動脈深部供血動脈和高流量供血動脈，或血流動力學相關(guān)性動脈瘤，降低顯微外科手術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血風險。

以血流相關(guān)動脈瘤破裂為首發(fā)癥狀的術(shù)前栓塞時，應盡可能閉塞動脈瘤，減少開顱術(shù)中發(fā)生動脈瘤再破裂出血的風險，對于未破裂的、形態(tài)規(guī)則的、遠隔部位的血流相關(guān)性動脈瘤建議動態(tài)觀察，隨著血管畸形的切除，畸形供血動脈的壓力將會下降，動脈瘤可能出現(xiàn)萎縮[16]。顱內(nèi)供血動脈的術(shù)前栓塞不追求完全栓塞所有供血動脈，完全栓塞所有供血動脈可能會使畸形團的血流動力學發(fā)生驟變，從而增加畸形出血的風險，術(shù)前栓塞的主要目的是栓塞開放手術(shù)難以直接控制的深部供血動脈[17]，比如深部的大腦后動脈，由于這類動脈往往位于畸形團的深部，難以直接顯露，開放手術(shù)前閉塞這類動脈可以顯著降低開放手術(shù)中的出血風險，而對于相對表淺的大腦中動脈或大腦前動脈，由于開放術(shù)中較為容易控制，不作為栓塞的主要目標血管。另外，過多的栓塞表淺的主要供血動脈，有可能導致深部供血增加或開放，增加開放手術(shù)中出血的風險[18]。同時栓塞的目的主要以降低畸形團的流量為主，不主張過度栓塞血管巢，首先過度地栓塞血管巢會增加栓塞劑向靜脈彌散的風險，由于多數(shù)破裂的動靜脈畸形表現(xiàn)為深部靜脈的單一引流[19]，且靜脈狹窄的發(fā)生率較高，一旦靜脈梗阻或狹窄加重將會增加術(shù)中及術(shù)后的出血風險。其次過度的栓塞血管巢，尤其使用Onyx等液體栓塞劑時，由于栓塞劑的硬化，開放切除術(shù)中畸形團很難軟化、縮小，會增加手術(shù)分離、翻轉(zhuǎn)的難度，加重對畸形團周圍腦組織的牽拉損傷。

腦膜動脈有廣泛的側(cè)支吻合，單純栓塞主干動脈，潛在的吻合支開放，不能達到顯微外科手術(shù)中控制出血的目的。因此，對于術(shù)前栓塞硬腦膜動脈供血的腦動靜脈畸形，需要按硬腦膜動靜脈瘺的栓塞方法，通過動脈或靜脈途徑，超選至畸形位置，盡量一次性完全栓塞所有供血的硬腦膜動脈，而不是反復多次超選、單純栓塞供血動脈近端。本組病例中，有3例術(shù)前造影為單一腦膜動脈供血，分別為顳淺動脈、腦膜后動脈和椎動脈腦膜支供血，其中椎動脈腦膜支血管迂曲，微導管難以接近畸形團，在近端予以閉塞血管，再次造影提示有其他腦膜供血動脈開放。由于硬腦膜動脈比較迂曲、纖細，且目標距離相對較遠，因此在多支供血的硬腦膜動脈中，要根據(jù)供血動脈情況，選擇走行較直的動脈更易于超選至畸形團附近。由于腦膜中動脈走行較為筆直，若存在該動脈供血，往往易于超選至目標位置。本研究有3例患者選擇腦膜中動脈作為栓塞途徑，均達到預期目的。

硬腦膜動脈固定在硬腦膜上，允許較長距離的膠的返流，不必擔心拔管時血管移位導致的出血性事件，頸外動脈的拔管是相對安全的，本組病例均未出現(xiàn)拔管困難和拔管導致的并發(fā)癥。必要時可以采取壓力鍋技術(shù)或雙導管技術(shù)，追求充分栓塞。栓塞時應盡可能減少對動靜脈畸形引流靜脈的影響，避免因引流靜脈閉塞導致出血事件的發(fā)生，同時應注意觀察是否存在顱內(nèi)外的“危險吻合”，避免誤栓。

顯微外科手術(shù)全切除畸形團是治療高分級腦動靜脈畸形最有效的方法，也是治療硬腦膜動脈供血的動靜脈畸形最徹底的辦法。由于硬腦膜動脈供血涉及的供血動脈和引流靜脈非常復雜，手術(shù)難度大，增加了手術(shù)的風險。術(shù)中分離硬腦膜與動靜脈畸形表面時，術(shù)者很難在直視下完成，因此可能會撕裂相應的硬腦膜血供動脈，引起大出血。為了防止術(shù)中難以控制的大出血，有學者建議切除硬腦膜及其所有與動靜脈畸形相連的供血動脈[3]。此外這類手術(shù)要有足夠大的骨瓣，暴露要充分。本研究所有患者在顯微外科手術(shù)前，均作硬腦膜動脈和深部血管的栓塞，因此術(shù)中更容易控制出血。除了關(guān)注硬腦膜動脈供血，高分級腦動靜脈畸形本身手術(shù)難度和風險很大，因此對于此類手術(shù)，還要關(guān)注腦動靜脈畸形本身的切除。大量文獻對高分級腦動靜脈畸形顯微外科手術(shù)切除技術(shù)要點均有闡述[6,20]，本研究重點強調(diào)以下幾點：(1)全程關(guān)注高流量的供血動脈，術(shù)前栓塞如果不夠充分，可以在術(shù)中用動脈瘤夾或封堵球囊臨時阻斷；(2)關(guān)注血流動力學相關(guān)性動脈瘤和畸形巢內(nèi)動脈瘤，麻醉過程中血壓變化、手術(shù)操作騷擾、處理畸形團導致血流動力學變化等均可能導致動脈瘤出血，優(yōu)先預處理；(3)深部動脈供血控制比較困難，甚至在基本全部分離畸形團后才能暴露深部供血動脈，增加手術(shù)難度和風險，但如果術(shù)前行栓塞處理，能明顯降低手術(shù)難度和風險；(4)引流靜脈全程關(guān)注，避免誤傷，最后離斷引流靜脈，如引流靜脈粗大，不能單純電凝閉塞考慮用動脈瘤夾閉塞，以免逆向血流引起致死性出血；(5)關(guān)注畸形巢和功能區(qū)的界限。由于高分級腦動靜脈畸形患者的顯微外科手術(shù)切除治療，導致患者出現(xiàn)不良預后的概率較高，因而進行這類手術(shù)時應嚴格篩選患者，對于主要由穿支供血、幼稚型、累及丘腦基底節(jié)區(qū)的未破裂腦動靜脈畸形患者應當慎重實施[21-22]。對于顯微外科手術(shù)時機的選擇目前并沒有統(tǒng)一的標準[18]，受限于手術(shù)室及手術(shù)者的安排，本組病例選擇的開放手術(shù)切除時間均在栓塞術(shù)后的48 h內(nèi)，盡管目前認為部分栓塞動靜脈畸形后，對于畸形團的血流動力學影響并不十分顯著[23]，但盡早切除動靜脈畸形，可以有效避免因引流靜脈狹窄誘發(fā)畸形團出血的風險，因而目前更傾向于在復合手術(shù)室進行這類患者的治療，可以減少栓塞術(shù)后患者發(fā)生再出血的風險，同時術(shù)中也可以及時評估手術(shù)切除是否完全，從而提高治愈率、改善患者預后[24-25]。

伴硬腦膜動脈供血的腦動靜脈畸形發(fā)病率低，以高級別多見，無論是介入栓塞還是顯微外科手術(shù)，難度大且并發(fā)癥高，而在顯微外科手術(shù)前策略性栓塞硬腦膜供血動脈、高流量的供血動脈和深部供血動脈，能降低手術(shù)風險，提高手術(shù)效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。