胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死并發(fā)心律失常療效及對血清炎癥因子氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能的影響

何睿穎， 廖 慧， 李璐娜

(四川省成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室， 四川 成都 610000)

急性心肌梗死是因冠狀動脈供血發(fā)生急劇減少、中斷導(dǎo)致相應(yīng)心肌出現(xiàn)持久缺血而發(fā)生心肌壞死[1,2]。其特征性表現(xiàn)為心電圖系列演變、持久性劇烈胸痛、血清心肌酶升高，并可伴有心律失常、心力衰竭、休克，嚴(yán)重者發(fā)生猝死。急性心肌梗死合并心律失?？赡芤l(fā)房顫、室顫，若不及時進(jìn)行干預(yù)可能導(dǎo)致患者死亡。胺碘酮是臨床心律失常治療常用藥物，其起效快、藥物利用度高，可有效改善患者臨床癥狀[3]。美托洛爾也是臨床常見β受體阻滯劑，對心臟左室重構(gòu)具有改善作用，并對膠原增生具有抑制作用，以此達(dá)到心肌收縮力下降、心肌缺血得到改善目的。臨床將兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗死合并心律失常且取得良好成效，本研究旨在探討胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死合并心律失常的臨床療效及對血清炎癥因子、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年9月至2020年10月本院收治的116例急性心肌梗死并發(fā)心律失?；颊邽檠芯繉ο?，入組患者簡單隨機(jī)分為三組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性心肌梗死、心律失常相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③依從性好者；④簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺等重要器官功能障礙者；②精神功能、認(rèn)知功能障礙者；③凝血功能障礙者；④對胺碘酮、美托洛爾藥物過敏者；⑤拒絕參加此次研究者。胺碘酮組38例，男21例，女17例；年齡45～70歲，平均年齡(55.36±4.60)歲；體重55～75kg，平均體重(65.40±3.75)kg；心功能分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級14例，Ⅲ級4例。美托洛爾組38例，男20例，女18例；年齡46～71歲，平均年齡(56.03±4.39)歲；體重56～76kg，平均體重(65.62±3.68)kg；心功能分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級12例，Ⅲ級5例。聯(lián)合組男32例，女26例；年齡47～72歲，平均年齡(56.10±4.18)歲；體重57～77kg，平均體重(65.40±3.89)kg；心功能分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。本研究經(jīng)院倫理委員審核并一致通過。

1.2方法：所有患者均給予控糖、調(diào)節(jié)血壓及血脂、擴(kuò)管、抗凝、溶栓、抗感染等治療。胺碘酮組給予鹽酸胺碘酮片(江西制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H36020916，規(guī)格0.2g/片)0.2g/次，3次/d，1周后調(diào)整用藥為2次/d，持續(xù)治療4周。美托洛爾組給予酒石酸美托洛爾片(珠海經(jīng)濟(jì)特區(qū)生物化學(xué)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20057288，規(guī)格25mg/片)治療，0.1g/次，1次/d，持續(xù)治療4周。聯(lián)合組給予胺碘酮、美托洛爾，用藥劑量、方式同胺碘酮組和美托洛爾組，持續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)：①臨床療效：顯效：心前區(qū)疼痛、胸悶、低血壓等心肌梗死癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心律失常消失，心電圖正常，竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)；有效：心前區(qū)疼痛、胸悶、低血壓等心肌梗死癥狀有改善，室性前期收縮減少>60%；無效：心前區(qū)疼痛、胸悶、低血壓等心肌梗死癥狀無改善甚至加重，室性前期收縮減少<60%?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。②血清炎癥因子、血管內(nèi)皮功能：分別于治療前、治療2周后抽取三組患者清晨空腹靜脈血6mL并離心，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、超敏-C反應(yīng)蛋白(high sensitivity c-re-active protein,hs-CRP)、一氧化氮(nitric oxide,NO)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)水平。③氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前、治療2周后抽取三組患者空腹靜脈血，采用分光光度法檢測丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)，采用改良Hafeman法檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)。④不良反應(yīng)：比較三組心動過緩、低血壓、惡心、頭暈等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1三組臨床療效比較：聯(lián)合組臨床治療有效率92.50%高于胺碘酮組的78.95%、美托洛爾組的76.32%(P<0.05)；胺碘酮組、美托洛爾組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較n(%)

2.2三組血清炎癥因子水平比較：三組治療前TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后三組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均下降，但聯(lián)合組下降幅度高于其他兩組(P<0.05)；治療后胺碘酮組、美托洛爾組TNF-α、IL-6、hs-CRP下降幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較

2.3三組血管內(nèi)皮功能比較：三組治療前NO、ET-1、vWF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后三組NO水平均上升，但聯(lián)合組上升幅度高于其他兩組(P<0.05)；治療后三組ET-1、vWF水平均下降，但聯(lián)合組下降幅度高于其他兩組(P<0.05)；治療后胺碘酮組、美托洛爾組NO、ET-1、vWF上升或下降幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血管內(nèi)皮功能比較

2.4三組氧化應(yīng)激水平比較：三組治療前MDA、SOD、GPX水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后三組MDA水平均下降，但聯(lián)合組下降幅度高于其他兩組(P<0.05)；治療后三組SOD、GPX水平均上升，但聯(lián)合組上升幅度高于其他兩組(P<0.05)；治療后胺碘酮組、美托洛爾組MDA、SOD、GPX上升或下降幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激水平比較

2.5三不良反應(yīng)比較：聯(lián)合組出現(xiàn)頭暈1例，低血壓1例，心動過緩1例，惡心2例，不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%；胺碘酮組出現(xiàn)頭暈1例，低血壓2例，心動過緩2例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率15.79%；美托洛爾組出現(xiàn)頭暈1例，低血壓2例，心動過緩1例，惡心3例，不良反應(yīng)發(fā)生率18.42%；三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

當(dāng)冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌缺血，而側(cè)支循環(huán)還沒有建立時，若患者出現(xiàn)冠狀動脈完全閉塞、心輸出量驟降、心肌需氧和血量驟增情況則會加重心肌缺血而引發(fā)心肌梗死[4]。另外還可因冠狀動脈栓塞、炎癥或先天畸形等因素發(fā)生急性心肌梗死。心律失常是其常見并發(fā)癥[5]，因患者血清心肌酶活性較高使得心電圖發(fā)生進(jìn)行性變化而引發(fā)相關(guān)心律失常，急性心肌梗死合并心律失?？墒够颊吖跔顒用}灌流量下降，并可擴(kuò)大心肌壞死范圍，對患者生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

胺碘酮為碘化苯并呋喃衍生物，最初應(yīng)用于心絞痛治療，70年代初被發(fā)現(xiàn)有抗心律失常作用。其電生理效應(yīng)為對心肌組織動作電位、有效不應(yīng)期具有延長作用，并可消除折返激動，對心房和心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流產(chǎn)生抑制作用進(jìn)而使傳導(dǎo)速度下降。其臨床療效雖然可觀，但大劑量給藥時患者不良反應(yīng)較多，常與其他藥物聯(lián)合治療。美托洛爾屬于β受體阻斷劑，對β1-受體有選擇性阻斷作用，無部分激動活性，無膜穩(wěn)定作用[6]。對心臟具有抑制心收縮力、降低心率及自律性以及延緩房室傳導(dǎo)等作用。對心肌作用體現(xiàn)于對腎上腺素釋放具有抑制作用，對于腎上腺素G血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓的路徑可進(jìn)行阻斷以達(dá)到降低氧耗、改善心肌目的。另外美托洛爾還具有脂溶性，可輕易穿過血腦屏障和中樞神經(jīng)β受體結(jié)合從而降低交感神經(jīng)張力，促進(jìn)心臟迷走神經(jīng)興奮，改善心律失常。且可修復(fù)體液免疫損傷，提升血管收縮能力，促進(jìn)體循環(huán)、心臟功能改善。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組臨床治療有效率明顯高于其他兩組，表明胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死合并心律失常可有效提升臨床療效，促進(jìn)治療，與李西紅[7]等的研究結(jié)論一致。二者發(fā)揮協(xié)同作用顯著提高藥效，且美托洛爾對交感神經(jīng)興奮具有抑制作用從而控制兒茶酚釋放，兒茶酚胺水平降低可對胺碘酮電生理作用進(jìn)行逆轉(zhuǎn),此時胺碘酮藥效得到保障并可增強(qiáng)。相關(guān)研究顯示，急性心肌梗死合并心律失?；颊哐仔砸蜃铀奖磉_(dá)較高[8]，炎性因子表達(dá)水平增高可加重心肌炎性細(xì)胞浸潤進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)。本研究中治療后聯(lián)合組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于其他兩組，提示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療可降低患者炎性因子水平。NO為血管內(nèi)皮舒張因子，是一氧化氮合酶對L-精氨酸進(jìn)行催化后發(fā)生氧化形成，其特點(diǎn)為脂溶性高，能輕易通過細(xì)胞膜擴(kuò)散，可參與調(diào)節(jié)神經(jīng)、血管系統(tǒng)。ET-1為血管內(nèi)皮收縮因子，與NO產(chǎn)生協(xié)同作用調(diào)節(jié)血管舒縮功能。vWF為血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物，其水平變化反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。本研究中聯(lián)合組NO、ET-1、vWF水平治療后下降幅度均優(yōu)于其他兩組，提示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療可有效改善患者內(nèi)皮功能。其原因可能為美托洛爾在使NO水平降低，ET-1、vWF水平上升方面更為顯著，從而使血管內(nèi)皮功能改善。當(dāng)心臟發(fā)生缺血、缺氧后，過多活性氧可以使生物膜中不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)化為MDA、GPX過氧化物產(chǎn)物對心肌造成損害，而SOD水平與機(jī)體清除過氧化物能力明顯相關(guān)。本研究結(jié)果顯示治療后聯(lián)合組MDA水平較其他兩組下降幅度明顯，而SOD、GPX升高幅度優(yōu)于其他兩組，提示胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療可有效調(diào)節(jié)患者氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死合并心律失常效果顯著，不僅能使患者血清炎癥因子水平降低，同時可顯著改善其氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，臨床價值高。