清營湯聯(lián)合丙球治療氣營兩燔型川崎病30例*

王 戌 吳富甫 楊一民 李 蕙

川崎病(KD)為一種全身血管炎癥性疾病，又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，多發(fā)生于5歲以下兒童。此病首先由日本學(xué)者川崎富作(Tomisaku Kawasaki)描述，并以川崎病命名，近年來國內(nèi)外報道此病發(fā)病率升高[1]，逐漸成為兒科住院常見病。對于此病治療目前西醫(yī)學(xué)主張：丙球沖擊療法、阿司匹林抗凝等治療。而在治療此病時，由于不典型川崎、丙球無反應(yīng)等，從而導(dǎo)致臨床在治療時較為棘手。此時較多藥物的頻繁使用不僅會增加患兒不良反應(yīng)風(fēng)險，而且較長熱程的治療往往給患兒身心造成一定影響，另外經(jīng)濟(jì)上給患兒家庭帶來較大的壓力。

中醫(yī)學(xué)雖無此病記載，但大多數(shù)新發(fā)現(xiàn)疾病都可以從古籍中尋求到蛛絲馬跡。KD從其臨床表現(xiàn)以及演變規(guī)律歸屬于“溫病”“疫疹”“斑疹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[2]：此病因外感溫?zé)嵝岸荆瑥目诒嵌?，犯于肺衛(wèi)，蘊(yùn)于肌腠，入營擾血，侵犯營血病變臟器為心肝腎諸臟。治療疾病時中醫(yī)學(xué)力求治病求本、調(diào)和陰陽，辨證論治在治療疾病時顯示出獨(dú)到的優(yōu)勢，相對西藥使用時的毒副作用較小，經(jīng)濟(jì)上也是更為低廉，往往得到患兒家長歡迎?，F(xiàn)將福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院通過辨證論治運(yùn)用清營湯治療此病匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例病例為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門中醫(yī)院2018年3月—2020年12月兒科住院患兒。其中男35例，女25例，男女比例1.4∶1；年齡1～6歲，平均年齡2.6歲。根據(jù)入院順序編號，采用隨機(jī)分組法分成2組，分別為對照組和觀察組。2組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)日本循環(huán)學(xué)會科學(xué)委員會2020年制定的 KD 診斷指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定[3]：①原因未明的發(fā)熱；②雙側(cè)球結(jié)膜非滲出性無痛性充血；③口腔及咽部彌漫性充血，口唇潮紅、皸裂，草莓舌；④軀干部皮疹(包括卡介苗接種處發(fā)紅);⑤四肢末梢改變：急性期手足發(fā)紅、腫脹，恢復(fù)期甲周脫皮；⑥非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大。注：在排除其他疾病基礎(chǔ)上以上6條需具備5條以上者確診；若明確冠狀動脈損害者，滿足4條亦可診斷。中醫(yī)診斷、證候標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]聯(lián)合2020年日本川崎病指南制定：①持續(xù)發(fā)熱，抗生素治療無效；②雙側(cè)球結(jié)膜充血；③口唇潮紅、皸裂，草莓舌；④發(fā)熱1～4 d后出現(xiàn)多形性紅斑，軀干部多見；⑤初期手足硬性水腫，中期手足紅斑，恢復(fù)期指趾端片狀脫屑;⑥一過性急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫脹。氣營兩燔型中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)兒科學(xué)》[2]制定：主癥：壯熱不退，咽紅目赤，唇赤干裂，肌膚斑疹，或見關(guān)節(jié)疼痛，單側(cè)或雙側(cè)頸部臖核腫大，手足硬腫，指趾脫皮；次癥：煩躁不寧，口干渴，大便不通，小便赤。舌脈：舌紅絳，狀似草莓，指紋紫或脈數(shù)有力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷、證候標(biāo)準(zhǔn)；②接受中藥湯劑治療者；③同時患有其他疾病但無需特殊處理且該治療對其無影響者；④家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、肺、脾、腎等重要臟器疾病者；②依從性差，拒絕中藥湯劑治療者；③對藥物存在嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④治療前已發(fā)現(xiàn)冠狀動脈受損者。

1.4 方法西醫(yī)對照組:口服阿司匹林：50 mg/(kg·d)，每天3次，(熱退后減量為5 mg/(kg·d)，1次頓服)；根據(jù)冠狀動脈、血沉、血小板情況酌情停藥；靜滴丙種球蛋白：2 g/kg，10～12 h輸入；對癥處理。中醫(yī)治療組：在西醫(yī)對照組基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒臨床證候予清營湯加減，日1劑，分2次早晚服用。藥物處方基礎(chǔ)方：犀角(水牛角代替)9 g，生地黃12 g，玄參6 g，竹葉心3 g，麥冬6 g，丹參3 g，黃連4 g，金銀花9 g，連翹5 g，石膏(先煎)20 g，甘草6 g(其中藥物劑量亦根據(jù)患兒年齡進(jìn)行增減)。1周為一個療程，治療2個療程后判斷療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]擬定癥狀分級量化表。見表1。

表1 川崎病主癥分級量化表

1.5.2 療效評定中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。見表2。

表2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)上述評判標(biāo)準(zhǔn)，分別數(shù)據(jù)導(dǎo)入電腦，采用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P<0.05 則表示2組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證候積分治療前對照組證候積分平均為14.6分，觀察組為14.9分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療2周后，對照組證候積分為2.6分，觀察組為2.3分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 總有效率治療后，觀察組總有效率為100.0%，對照組總有效率為96.7%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 (例，%)

3 討論

川崎病主要臨床表現(xiàn)為：不明原因發(fā)熱、球結(jié)膜充血、楊梅舌、頸部淋巴結(jié)腫大、多形性皮疹等。其病理表現(xiàn)為全身非特異性血管炎癥，并可侵犯冠狀動脈，部分患兒發(fā)生冠狀動脈狹窄或血栓。目前醫(yī)學(xué)對此病尚無統(tǒng)一定論其病因及發(fā)病機(jī)制，主流假設(shè)為：感染因素、遺傳易感因素、超抗原因素單獨(dú)或聯(lián)合引起急性期的免疫系統(tǒng)高度激活，從而導(dǎo)致血管損害。

溫?zé)嵝岸?，初犯于肺衛(wèi)，蘊(yùn)于肌腠，釀生發(fā)熱。入里化火，內(nèi)入肺胃，陽熱亢盛，熾于氣分，熏蒸營血，動血耗血，見壯熱不退，皮膚斑疹，口腔黏膜及眼結(jié)膜充血等癥;熱毒痰邪凝阻經(jīng)絡(luò)，臖核腫大疼痛，熱盛傷津，致口干，舌紅，草莓舌。熱熾營血，血液凝滯，運(yùn)行不暢，造成血瘀諸癥。病之后期，熱去而氣虛陰津耗傷，疲乏少力，指趾皮膚蛻皮。

川崎病極期多為氣營兩燔證，熱熾三焦，偏于氣分證，見高熱、煩躁、口渴、脈洪大；偏于營分證，見肌膚斑疹紅紫，草莓舌、煩躁嗜睡；熱凝血瘀，見斑疹色紫、手足硬腫、舌質(zhì)紅絳等癥。此正合清營湯之輕營透熱，養(yǎng)陰活血之功。

清營湯首載于溫病條辨，本方清營透熱，養(yǎng)陰活血，正合川崎病之壯熱不以，皮膚斑疹，口唇皸裂，楊梅舌等熱傷營血之證。

方中犀角(水牛角代)清解營分之熱毒，為君藥。首見于《名醫(yī)別錄》：“牛角鰓，燔之，味苦，無毒，水牛角，治時氣寒熱頭痛”?！夺t(yī)方發(fā)揮》記載“犀角咸寒，入營入血……既能清除營分熱毒，又能涼血散瘀”。表明水牛角具有清熱解毒、寒而不遏、活血化瘀之功。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明[5]，水牛角具有抗炎、解熱、改善凝血等作用，對于此病治療起到重要作用。

生地黃：清熱涼血、養(yǎng)陰生津，為臣藥?！墩渲槟摇酚性疲骸皼鲅?、生血，補(bǔ)腎水真陰”?！侗窘?jīng)逢原》：“干地黃心紫通心，中黃入脾，皮黑歸腎。味厚氣薄，內(nèi)專涼血滋陰，外潤皮膚榮澤。病人虛而有熱者，宜加用之”?？梢娚攸S可涼血、養(yǎng)陰生津。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究：生地黃中含有梓醇，其可起到抗炎、 抗炎、 利尿等作用，治療此病起到臣藥作用[6]。

玄參：涼血滋陰，清熱瀉火，解毒散結(jié)。主要用于溫?zé)岵?，熱入營血?！睹t(yī)別錄》有云：“止煩渴，散頸下核，癰腫”?！侗静菥V目》：“滋陰降火，解斑毒，利咽喉”。又云：“腎水受傷，真陰失守，孤陽無根，發(fā)為火病，法宜壯水以制火，故玄參與地黃同功。其消瘰疬亦是散火”。可知玄參配合生地黃共奏清熱解毒瀉火，涼血滋陰之功。另據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：主要含有環(huán)烯醚萜類、 苯丙素類等成分， 具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)等作用，治療此病為臣藥[7]。

麥冬：養(yǎng)陰生津、清心除煩?！睹t(yī)別錄》云：“療虛癆客熱，口干燥渴，保神定肺氣，安五臟”?！侗静菔斑z》：“去心熱，止煩熱”?？芍湺汕鍩狃B(yǎng)陰，配合玄參共行清熱解毒，涼血滋陰。藥理研究：甾體皂苷類化合物是麥冬的主要活性部位，其具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，為臣藥[8]。

竹葉心：涼心、瀉火、清熱除煩，《本草綱目》曾記載：“甘，寒，無毒，葉：去煩熱，利小便，清心”。《本草求真》：“大要總屬清利之品，合以石膏同治，則能解除胃熱，而不致煩渴不止也”?，F(xiàn)代藥理證明，淡竹葉有抑菌、收縮血管等功效，為佐藥[9]。

石膏：清熱瀉火、除煩止渴，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“石膏，味辛微寒。主中風(fēng)寒熱，心下逆氣驚喘，口干，舌焦，不能息，腹中堅(jiān)痛。除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)”?！睹t(yī)別錄》：“除……頭痛身熱，三焦大熱，皮膚熱……解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣喘息，咽熱”?！侗静輦湟罚骸爸伟l(fā)斑之要品”。證明石膏可清熱瀉火，除煩止渴，尚可用于斑疹，正合川崎病之斑疹，有研究表明，石膏能降低血管的通透性，起消炎、抗過敏、抗浮腫等作用，為佐藥[10]。

丹參：理血活血通經(jīng)、清心除煩，《本草綱目》：“活血，通心包絡(luò)”。現(xiàn)代藥理研究表明，丹參水溶性成分有明顯的抗炎作用，這種作用可能與其抑制炎性因子分泌有關(guān)為佐藥[11]。

黃連：瀉火解毒，《名醫(yī)別錄》：“止消渴……療口瘡”?！墩渲槟摇罚骸捌溆糜辛簽a心臟火，一也；去中焦?jié)駸?，二也；諸瘡必用，三也；祛風(fēng)濕，四也；治赤眼暴發(fā)，五也；止中部見血，六也”。取其療瀉火解毒、療口瘡。現(xiàn)代藥理研究：黃連中的小檗堿能夠有效抑制急炎癥反應(yīng)，為佐藥[12]。

金銀花：清熱解毒?！睹t(yī)別錄》：“忍冬，味甘，溫，無毒。主治寒熱、身腫。久服輕身，長年益壽。十二月采，陰干”?！侗静菥V目》：“治諸腫毒，癰疽，疥癬，楊梅諸惡瘡，散熱解毒”?！吨貞c堂隨筆》：“清絡(luò)中風(fēng)火濕熱，解溫疫穢惡濁邪”。為佐藥。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，銀花具有抗炎解熱、調(diào)節(jié)免疫等功效。為佐藥[13]。

連翹：清熱解毒、消腫散結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“連翹，味苦平。主寒熱”?！端幮员静荨罚骸俺募铱蜔帷薄！侗静萸笳妗罚骸斑B翹味苦微寒，質(zhì)輕而浮，書雖載瀉六經(jīng)郁火，然其輕清氣浮，實(shí)為瀉火要劑，心為火主，心清則諸臟與之皆清矣……且經(jīng)有言，諸痛瘡瘍，皆屬心火，連翹實(shí)為瘡家圣藥也”?，F(xiàn)代藥理研究：連翹具有抗炎、抗氧化等作用，為佐藥[14]。

甘草：清熱解毒，調(diào)和諸藥，為使藥。

方中犀角清解營分之熱毒，故為君藥。生地黃涼血滋陰，麥冬清熱養(yǎng)陰生津，玄參滋陰降火解毒，三藥共用，既清熱養(yǎng)陰，又助清營涼血解毒，共為臣藥。溫邪初入營分，故用金銀花、連翹、竹葉清熱解毒、營分之邪外達(dá)，此即“透熱轉(zhuǎn)氣”的應(yīng)用，石膏清解氣分熱邪。黃連清心解毒，丹參清熱涼血、活血散瘀，可熱與血結(jié)。以上6味藥為佐藥。清營解毒為主，配以養(yǎng)陰生津，清氣瀉熱之品，透熱轉(zhuǎn)氣，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。甘草調(diào)和諸藥。

通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，2組治療后總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明加用中藥治療組在總有效率上優(yōu)于對照組。雖然發(fā)現(xiàn)在治療2周后2組總證候積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。西醫(yī)對照組患兒平均退熱天數(shù)為1.5 d，觀察組平均退熱天數(shù)為0.8 d。而其他癥狀差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，加減清營湯聯(lián)合丙種球蛋白治療此病更為有效，且退熱時間更短，是為治療此病的有效藥方。由于采取樣本量較小，可能會導(dǎo)致結(jié)果不夠全面，希望在日后的觀察中能夠加大樣本量進(jìn)一步的研究。另外，也希望日后增加臨床其他癥狀、血液指標(biāo)觀察，從而為清營湯治療此病尋求更加有力的證據(jù)。最后希望各位專家不吝指教。