基于“諸內(nèi)形諸外”思想以形論治斑疹之芻議※

黃彬洋，白 潔，黃大祥，喬 敏，韓雨欣，包 銳，劉曉瑞，張姍姍，許必芳

(四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院，四川 成都 610100)

關(guān)于斑疹的診治，諸家各有論述，然多見于溫病學(xué)家。斑疹是溫病中的常見癥狀，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病與熱邪迫及營(yíng)血有關(guān)。而筆者根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外，觀其外可知其內(nèi)”，從斑疹的外形之松浮、緊束、大小及顏色之淺淡、深紅、紫黑進(jìn)行論治。茲介紹如下。

1 斑疹的基本概念及區(qū)別

1.1 斑疹的基本概念 《醫(yī)學(xué)正傳》載：“《內(nèi)經(jīng)》曰：少陰所至為瘍疹。夫少陰所至者，言君火有余，熱令大行，戊子戊午之歲也。在人則心主之，心火太過，則制己，所勝而燒爍肺金。蓋肺主皮毛，故紅點(diǎn)如蚤之狀，見于皮膚之間，心火侮而乘之之色也，名曰癮疹；或傷寒溫?zé)岵《l(fā)斑，斑如錦文者，名曰發(fā)斑，皆熱毒之所致也。其證有陽毒，有陰毒，是皆冬應(yīng)寒而反溫，人受不正之氣，故至春夏而發(fā)為斑爛，夫陽脈浮數(shù)而陰脈實(shí)大者，名為溫毒。或?yàn)閮?nèi)外結(jié)熱極深，舌卷焦黑，鼻若煙煤，狂言見鬼，面赤而斑爛者，名為陽毒。如溫病下之太早，熱氣乘虛入胃，或下之太遲，熱病郁積胃中，或醫(yī)者誤用熱藥過多，胃氣熱甚，及內(nèi)傷熱病，虛火燔灼肺之間，皆能成發(fā)斑也。是故發(fā)赤斑者半生半死，發(fā)黑斑者九死一生?！盵1]斑疹一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，然而對(duì)斑疹的深入研究則在明清時(shí)期。斑疹歸屬于“溫病”范疇，是溫病的重要體征。斑與疹是兩種不同的形態(tài)，因其可以伴隨出現(xiàn)，故古代醫(yī)籍每舉斑以賅疹，或統(tǒng)稱斑疹。斑與疹，是發(fā)熱時(shí)肌膚上出現(xiàn)的紅色皮疹。斑即出現(xiàn)在肌膚表面的紅色皮疹，其點(diǎn)大成片，有觸目之形，而無礙手之質(zhì)，壓之不褪色；點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手者為疹。

1.2 斑疹的聯(lián)系與區(qū)別 中醫(yī)認(rèn)為斑與疹的發(fā)生離不開熱邪，火熱之邪深入營(yíng)血，火熱熏灼導(dǎo)致血液不循常道，外溢于肌膚，遂成斑疹。正如章虛谷所說：“熱閉營(yíng)中，故多成斑疹?！比欢吲c疹的發(fā)病機(jī)制卻有所不同，陽明熱熾，內(nèi)迫營(yíng)血，血從肌肉外漬，則形成斑；往往有灼熱、煩躁、口渴、舌絳、苔黃、脈數(shù)兼見悶瞀、耳聾等癥狀，故治宜清營(yíng)涼血，入營(yíng)當(dāng)以涼營(yíng)為主，除此之外仍應(yīng)設(shè)法透熱外出。故葉天士在治療過程中使用大量的清營(yíng)養(yǎng)陰之品，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加入一些輕清宣透之品，促使?fàn)I熱外透而解。這也是葉氏“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”治則的具體應(yīng)用。如邪熱郁肺，內(nèi)竄營(yíng)分，從肌膚血絡(luò)而出，則形成疹，常常表現(xiàn)為一切壯熱之象，兼見胸悶、咳嗽、咳痰等肺部表證。故治療初期宜辛涼清解。然“疹屬熱與痰在肺，發(fā)則癢疴不仁，多兼風(fēng)濕之殊”。故解表不忘祛痰，祛風(fēng)不忘祛濕，此乃治疹之大法。故有“斑出陽明，疹出太陰”及“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”一說[2]。

2 從形色治療斑疹的理論依據(jù)

“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟?！蓖庠谄つw毛竅的病態(tài)表現(xiàn)，都是內(nèi)在臟腑不調(diào)的反映，所以中醫(yī)善于運(yùn)用“司外揣內(nèi)”的方法認(rèn)識(shí)疾病的內(nèi)在本質(zhì)。由于病機(jī)與體質(zhì)的不同，故斑疹的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。疹形有松浮、緊束、大小之別，疹色有淺淡、深紅、紫黑之異。斑疹形態(tài)與色澤的差異實(shí)際上就是熱毒輕重、氣血津液盛衰、氣血瘀暢的外在表現(xiàn)，因此須觀察與分析斑疹的不同臨床表現(xiàn)，確定病因病機(jī)。既然從斑疹的色澤形態(tài)可以辨別病勢(shì)的輕重及判斷預(yù)后的良惡，故將其作為臨床辨證要點(diǎn)具有合理性。

3 從形色診治斑疹的具體思路

3.1 從疹形與疹色辨別病情 斑疹形態(tài)的“松浮緊束”與色澤的深淺對(duì)臨床辨證及判斷預(yù)后極為重要。從疹形來看，斑疹松浮洋溢，如灑于皮面者，為邪毒外泄，預(yù)后大多良好，屬順證；此為外解里和的佳象，常表現(xiàn)為紅、活、榮、潤(rùn)，斑疹分布稀疏均勻，毒邪輕淺，神情清爽，透發(fā)熱勢(shì)下降，故葉天士稱斑疹“宜見不宜多見”?！耙艘姟敝赴哒钕∈瑁拘盁嵬馔?，“多見”指斑疹稠密，示熱毒深重。斑疹緊束有根，從皮里鉆出，如履透針，如矢貫的，則為熱度深伏有根、錮結(jié)難出之象；斑出熱不解，或甫出即隱，神智昏憒，肢厥脈伏，為正不勝邪、毒火內(nèi)閉之險(xiǎn)惡征象，主預(yù)后不良。從疹色來看，血之體本紅，血得其暢，則紅而活，榮而潤(rùn)，敷布洋溢，是疹之佳境。色淡紅而潤(rùn)為血熱，深紅較淡紅為稍重，色艷紅如胭脂為血熱之極，較深紅為更惡，紫赤類雞冠花為熱度深重的表現(xiàn)，色黑為火毒極盛，為最兇險(xiǎn)之象[3]。如其黑而光亮，雖屬熱勝毒盛，但氣血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隱隱，四旁赤色，為火郁內(nèi)伏，氣血尚活；若黑而晦暗，則為元?dú)馑《鵁岫惧d結(jié)的征象，預(yù)后不良?？傊?，斑疹色澤越深，則病情越重，總結(jié)起來就是“紅輕、紫重、黑危”。但不論何色，總以潤(rùn)、澤、榮、活者為佳，因其正未大傷，氣血尚活，若干晦不榮者，則為熱度錮結(jié)，氣血滯而不暢，病多危重。根據(jù)斑疹在形態(tài)、色澤、疏密程度及脈象的不同，可以看出其熱邪的深重、病勢(shì)的順逆、部位的深淺、精氣血津液的虧損程度及疾病的預(yù)后狀況等，故其對(duì)于溫病斑疹的辨治具有重要意義。

3.2 從疹形與疹色確立治法 從疹形來看，斑疹松而且浮，灑于皮面，或紅，或紫，或赤，或黑。此為正氣尚勝，熱毒有外泄之象，故雖有惡證，亦不足為慮，治宜透熱轉(zhuǎn)氣。透發(fā)的快慢，與正氣盛衰及邪毒深淺有關(guān)。正氣愈足，則透發(fā)愈快。若疹出緊束有根，如從肉里鉆出，其色青紫，宛如浮萍之背，見于胸背，此為邪熱閉伏于里而不得外出之象，故治宜大劑清瘟敗毒飲加行血通絡(luò)之品，清熱解毒，涼血散血。從疹色來看，其治療亦不外清熱涼血解毒，予清瘟敗毒飲加減，以透邪外泄。因?yàn)榘邔儆陉柮鳠嵝捌扔谘郑潼c(diǎn)大成片，有觸目之形，而無礙手之質(zhì)，壓之不褪色，所以治斑宜清胃泄熱，涼血化斑。臨床須將涼血止血藥與活血散瘀藥合理配合，酌情加入養(yǎng)胃益氣之品使涼血止血而不留瘀，活血散瘀而不動(dòng)血，故葉天士在《溫?zé)嵴摗分嘘U述道：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣。營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣宜可清氣，乍入營(yíng)分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解，如犀角、玄參、羚羊角等物是也，至于入血，則恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也?！盵4]如果夾斑帶疹，則以化斑為主，兼以透疹。如里實(shí)壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑實(shí)。正如余霖所言：“火者疹之根，疹者火之苗，如欲其苗之外透，非滋潤(rùn)其根，何能暢茂，一經(jīng)表散，燔灼火焰，其死者比比然?！盵3]而疹屬于太陰風(fēng)熱內(nèi)竄血絡(luò)，其點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手，壓之褪色，所以治宜辛涼清解，疏衛(wèi)開郁。如風(fēng)疹、麻疹系邪在肺衛(wèi)肌表，初起當(dāng)以辛涼解表為宜，但亦不能發(fā)散太過?？傊哒畹闹委熂纫⒁忪畛裏岫静⌒?，在其初發(fā)之際，不可過用寒涼滋膩之品，以免邪熱冰伏；更要注意的是不可妄用升提和滋補(bǔ)之藥，誤用必定會(huì)助長(zhǎng)熱勢(shì)或者導(dǎo)致邪熱閉阻氣機(jī)，升降失調(diào)，氣血上涌，出現(xiàn)吐血衄血之象，重者可出現(xiàn)痙厥抽搐、神昏譫語等危象。故《溫病條辨》載：“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹，汗出過多者，必神昏譫語。發(fā)斑者，化斑湯主之；發(fā)疹者，銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉，倍元參主之。禁升麻、柴胡、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活、白芷、葛根、三春柳?！盵5]“得一份胃氣，便得一份生機(jī)”，從歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)來看，脾胃在疾病的發(fā)生與發(fā)展過程中非常重要，尤其是對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有重大的意義。所以在斑疹的治療中要注意顧護(hù)脾胃之氣，常用清泄肺熱、健脾和胃的治法和藥物，并佐養(yǎng)陰生津、補(bǔ)氣益氣、清熱解毒之品。在臨床實(shí)踐過程中要注意辨證而后方可論治。只有這樣，才可根治斑疹，否則斑疹會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為陰寒下伏、無根失守之陰斑，或者發(fā)展為濕熱病邪、留戀氣分之白瘖。

4 小結(jié)

不同的疾病有不同的發(fā)病原因，選擇的治療方案也不盡相同。歷代溫病學(xué)家對(duì)斑疹的認(rèn)識(shí)雖然存在差異，但大都離不開清營(yíng)解毒涼血、透熱轉(zhuǎn)氣、兼顧脾胃的治療大法，這對(duì)后世的臨床診斷及處方用藥具有非常重要的指導(dǎo)意義。依據(jù)形色診治斑疹只是諸家學(xué)說中具有代表性的思路，關(guān)于疹脈的論述也十分豐富，所以臨證時(shí)應(yīng)該兼收并蓄，四診合參，方為臨床可法。