探析葉天士斑疹辨治思想?

夏庭偉，楊 越，郭 靜

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

探析葉天士斑疹辨治思想?

夏庭偉1，楊 越1，郭 靜2△

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

葉天士為我國(guó)清朝的溫病大家，對(duì)溫病學(xué)的發(fā)展作出了巨大貢獻(xiàn)，其對(duì)斑疹的辨治提出“點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹”。斑疹的發(fā)生機(jī)理為“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”，“若斑色紫，小點(diǎn)者，心包熱也;點(diǎn)大而紫，胃中熱也”;臨證過(guò)程中首先應(yīng)辨明斑疹之陰陽(yáng)屬性，紅紫色斑疹多屬于陽(yáng)熱性質(zhì)，淡紅色斑疹多屬于陰證性質(zhì);再根據(jù)其屬性確定相應(yīng)的治法，陽(yáng)熱性質(zhì)的斑疹宜用清化之法，陰證斑疹宜溫補(bǔ)之法且應(yīng)以病體為本，避免損失正氣;根據(jù)斑疹的形態(tài)、色澤等判斷預(yù)后，斑疹色黑而光亮或四旁有赤色環(huán)繞、斑疹發(fā)出后神情清爽等屬于預(yù)后較好的征兆，斑疹色黑而晦暗、斑疹發(fā)出后神志昏迷等屬于預(yù)后不良的表現(xiàn)。

斑疹;辨治;葉天士

斑疹為溫病發(fā)病過(guò)程中的常見(jiàn)癥狀，是皮膚科常見(jiàn)疾病。斑疹是斑和疹的統(tǒng)稱(chēng)，其形態(tài)、色澤等對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展具有重大的提示意義。清代名醫(yī)葉天士對(duì)斑疹的辨治思想尤為精辟，對(duì)臨床具有很好的指導(dǎo)作用，故作此文探析葉天士斑疹辨治思想，以饗讀者。

1 釋斑疹之理

對(duì)于斑疹的不同，葉天士提出“點(diǎn)大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹”。斑疹的發(fā)生機(jī)理為“斑屬血者恒多，疹屬氣者不少”，“若斑色紫，小點(diǎn)者，心包熱也;點(diǎn)大而紫，胃中熱也”［1］。其弟子在《臨證指南醫(yī)案·斑痧疹瘰》中描述得更為生動(dòng)形象:“斑者，有觸目之色，而無(wú)礙手之質(zhì)，即稠如錦紋，稀如蚊跡之象也。或布于胸腹，或見(jiàn)于四肢”，“殆傷寒、瘟疫諸癥，失于宣解，邪蘊(yùn)于胃府，而走入營(yíng)中，每有是患爾”［2］。其中“蘊(yùn)”、“走”二字可謂是妙筆生花，“蘊(yùn)”字點(diǎn)出邪氣的郁閉，而“走”字則突出了熱邪易于生風(fēng)動(dòng)血的特點(diǎn)。章虛谷亦注解道:“熱閉營(yíng)中，故多成斑疹。斑從肌肉而出屬胃，疹從血絡(luò)而出屬經(jīng)”，“火不郁不成斑疹”，“點(diǎn)小即是從血絡(luò)而出之疹，故熱在心包;點(diǎn)大從肌肉而出為斑，故熱在胃”［1］。故可知點(diǎn)大成片、色紅或紫、撫之不礙手為斑，多由熱郁陽(yáng)明、迫及營(yíng)血而發(fā)于肌膚;其形如粟米，色紅或紫，高出皮膚之上，撫之礙手為疹，多因熱邪郁滯、內(nèi)閉營(yíng)分，從血絡(luò)透發(fā)于肌膚。

2 辨斑疹之性

葉天士云:“春夏之間，濕病俱發(fā)疹為甚，且其色要辨。［1］”斑疹總由火邪郁于營(yíng)血所引起，而火之屬性具有陰陽(yáng)之分，不獨(dú)由溫?zé)嶂八穑嘤幸蚺K腑虛損所引起，臨證當(dāng)審慎辨別。

2.1 陽(yáng)證斑疹多紅紫屬火熱

葉天士云:“按方書(shū)謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外證所合，方可斷之。［1］”指出一般而言斑疹色紅為熱邪內(nèi)迫營(yíng)血，迫于血?jiǎng)t發(fā)斑，迫于營(yíng)則發(fā)疹，色紫提示熱勢(shì)深重，色黑為熱毒已極，臨證要綜合全身癥狀全面分析。

2.2 陰證斑疹多淡紅為虛寒

葉天士云:“如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數(shù)，非虛斑即陰斑?；蛐匚⒁?jiàn)數(shù)點(diǎn)，面赤足冷，或下利清谷，此陰盛格陽(yáng)于上而見(jiàn)，當(dāng)溫之。［1］”提出陰證斑疹有虛性和陰性之別，兩者均屬虛寒性質(zhì)。吳錫璜認(rèn)為，其機(jī)理為“寒郁于下，逼其無(wú)根失守之火聚于胸中熏灼脾胃，傳于皮膚而發(fā)斑點(diǎn)”［1］。虛性斑疹特點(diǎn)為淡紅色，全身癥狀見(jiàn)四肢清冷，口不甚渴，脈不洪數(shù);陰性斑疹則僅胸前微見(jiàn)數(shù)點(diǎn)，并見(jiàn)面赤足冷，下利清谷。

3 治斑疹之法

對(duì)于斑疹的治法，葉天士根據(jù)斑疹陰陽(yáng)屬性而確定，總原則是陽(yáng)證者清之，陰證者溫之。

3.1 陽(yáng)證斑疹宜清化

對(duì)于陽(yáng)證發(fā)斑，葉天士提出當(dāng)以“清疏郁熱”為要，即透達(dá)熱毒，使毒邪能順利外透，邪熱不致壅結(jié)于里，與營(yíng)分證的“透熱轉(zhuǎn)氣”治療意圖是一致的。見(jiàn)斑疹色紫點(diǎn)大，體質(zhì)氣血充實(shí)者，他主張“大用清涼透發(fā)”，使用大劑量清涼透發(fā)之劑，其中以清透熱邪、涼血活血止血為主，視病情酌加清熱解毒或輕疏衛(wèi)分藥。如葉天士云:“如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬;如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。［1］”此側(cè)重在斑之治法，斑宜清化，勿宜提透。誠(chéng)如吳鞠通《溫病條辨·上焦》第16條所言:“太陰溫病，不可發(fā)汗。發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑疹……禁升麻、柴胡”;《溫病條辨·中焦》第23條記載“斑疹，用升提則衄，或厥，或嗆咳，或昏痙。［1］”斑多為熱邪郁滯所引起，用升提則易使熱血上涌而衄，疹則當(dāng)視情況而定。后世學(xué)者抨擊此為悖論，殊不知為曲解其意也。

《臨證指南醫(yī)案·斑痧疹瘰》云:“大抵由失表而致者，當(dāng)求之汗;失下而致者，必取乎攻?；鹕跚逯?，毒甚化之;營(yíng)氣不足者，助其虛而和之托之”，“若先生之法，本乎四氣，隨其時(shí)令之勝?gòu)?fù)，酌以辛涼辛勝，及甘寒、苦寒、咸寒、淡滲等法治之”［2］。此側(cè)重于疹之治療，表閉者當(dāng)解肌發(fā)汗以透邪，火毒熾盛宜苦寒清解毒邪甚或攻下，營(yíng)氣不足者宜甘寒助之。

葉天士指出:“若夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄。［1］”章虛谷注解道:“斑疹?yuàn)A雜，經(jīng)胃之熱，各隨其部而外泄，熱邪入胃，本屬氣分，見(jiàn)斑則屬于血分者多矣。疹由血絡(luò)而出，本屬血分，然邪由氣而閉其血，方成疹也，必當(dāng)兩清氣血以為治也。［1］”故對(duì)于斑疹并見(jiàn)者，慮其氣血分均有邪氣侵?jǐn)_，而采用兩清氣血之法。

對(duì)于熱仍不解者葉天士云:“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類(lèi)?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。［1］”對(duì)此，《臨證指南醫(yī)案·幼科要略》給出了答案:“若日多，胃津消爍，苦則助燥劫津，甘寒宜用。［2］”甘寒之品具有清熱與生津之功效，生津可以從玉女煎、梨皮、蔗漿之類(lèi)得到體現(xiàn)，且對(duì)于腎水不足之人還應(yīng)使用咸寒滋腎，未病先防，此重在滋養(yǎng)陰液，舌干黑無(wú)苔用大劑滋養(yǎng)如雞子黃、生地黃、阿膠之類(lèi)調(diào)理，苔黑而中心燥者在救陰中酌加苦下之大黃、芒硝類(lèi)。

對(duì)于陽(yáng)明熱毒所引發(fā)的斑疹，葉天士主張:“若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。［1］”采用金汁類(lèi)清火解毒之品治療，而對(duì)于大便燥結(jié)者當(dāng)使用攻下之法。

3.2 陰證斑疹宜溫之

對(duì)于陰證發(fā)斑的情況，葉天提出“當(dāng)溫之”，臨床可用溫補(bǔ)元陽(yáng)之肉桂、附子等藥，或白通湯之類(lèi)以溫陽(yáng)散寒、引火歸原。對(duì)于此處要點(diǎn)陳光淞提出陰證發(fā)斑的辨證，主要在“下利清谷”4字，要符合“澄澈清冷”的特點(diǎn)，否則雖然見(jiàn)到其余諸證，也不可按陰盛格陽(yáng)而治［1］。《臨證指南醫(yī)案·斑痧疹瘰》對(duì)此另有看法:“至于陰斑一說(shuō)，見(jiàn)象甚微，若必指定些些之斑點(diǎn)為陰，猶恐不能無(wú)誤。想前人此例，無(wú)非覺(jué)后人勿執(zhí)見(jiàn)斑為實(shí)熱之義也。吾故曰:必參之脈象及兼證方妥。［2］”故告誡后世，一見(jiàn)斑疹不可偏執(zhí)于實(shí)熱所致，亦有虛證所致者，臨證當(dāng)詳審脈象及全身癥狀再施以溫補(bǔ)之法。

3.3 兼顧病體

葉天士明確指出:“老年或平素有寒者，以人中黃代之”［1］，表明運(yùn)用此法有損傷脾胃之弊，對(duì)于素體脾胃虛寒者代以較為和緩的人中黃。除此之外，仍多次強(qiáng)調(diào)照顧病體的重要性:“如面色白者，須要顧其陽(yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也”，“面色蒼者，須要顧其津液”，“又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”［1］。這一點(diǎn)充分體現(xiàn)了治未病的思想，以病體為本，既病防變。

4 審斑疹之預(yù)后

葉天士提出斑疹的形態(tài)、色澤等可以對(duì)預(yù)后作出一些提示?！杜R證指南醫(yī)案·斑痧疹瘰》:“總以鮮紅起發(fā)者為吉，色紫成片者為重，色黑者為兇，色青者為不治。蓋有諸內(nèi)而形諸外，可決其臟腑之安危，邪正之勝負(fù)也。［2］”葉天士云:“黑斑而光亮者，熱勝毒盛，雖屬不治，若其人氣血充者，或依法治之，尚可救;若黑而晦者必死;若黑而隱隱，四旁赤色，火郁內(nèi)伏，大用清涼透發(fā)，間有轉(zhuǎn)紅成可救者。［1］”若斑色黑而色澤光亮，提示熱盛毒重，病情危險(xiǎn)，但氣血還充足，尚有抗邪外出的可能，如果及時(shí)采取正確的治療猶可轉(zhuǎn)危為安;若斑色黑而晦暗，表明正氣已衰亡，熱毒極重而正不勝邪，預(yù)后不良;若斑色黑而隱隱，且四旁呈現(xiàn)赤色，則是邪毒郁伏不能外達(dá)，氣血尚充，用大劑涼血解毒透熱之藥，使其郁伏之邪透達(dá)于外，則斑色亦可由黑轉(zhuǎn)紅而現(xiàn)可救之機(jī)。

葉天士還提出:“斑疹皆是邪氣外露之象，發(fā)出宜神情清爽，為外解里和之意;如斑疹出而昏者，正不勝邪，內(nèi)陷為患，或胃津內(nèi)涸之故。［1］”斑疹的外發(fā)為邪熱外達(dá)之象，透發(fā)后應(yīng)神情清爽、脈靜身涼，才是邪熱外解、臟腑氣血漸趨平和之象;相反的情況，斑疹雖發(fā)而出現(xiàn)神昏的表現(xiàn)，則是正虛不能勝邪，邪熱內(nèi)陷，或因胃中津液枯涸，火熱熾盛，提示預(yù)后不良。葉天士也指出:“宜見(jiàn)而不宜見(jiàn)多。［1］”《臨證指南醫(yī)案·斑痧疹瘰》:“須知出要周勻，沒(méi)宜徐緩。［2］309”斑疹外露，不見(jiàn)則邪閉而無(wú)外發(fā)之象，多見(jiàn)則病情重;且分布要均勻，緩緩消失為佳兆，反之則病情可能反復(fù)，預(yù)后不良。

5 結(jié)語(yǔ)

葉天士對(duì)于斑疹的陰陽(yáng)辨別、化斑思想、判斷預(yù)后等方面，在繼承先賢的基礎(chǔ)上發(fā)前人所未發(fā)，述理透徹，寓意深?yuàn)W，為后世學(xué)者帶來(lái)許多啟發(fā)，對(duì)臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

［1］宋乃光.溫病八大名著［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995: 786-814.

［2］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.宋白楊，校注.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011:150-151.

Analysis of YE Tian-shi thinking on treating eruption

XIA Ting-Wei1，YANG Yue1，GUO Jing2△
(1．Clinical medical school in Chengdu university of TCM，Sichuan Chengdu 610075，China; 2．Affiliated hospital in Chengdu university of TCM，Sichuan Chengdu 610075，China)

Ye Tianshi made a huge contribution to the development of the science of seasonal febrile diseases in Qing dynasty.He holds that the big spot is on the skin，while the small for the rash.The spot is due to the blood，while the rash is due to the Qi.The small and purple rash belong to the heart，while the big and purple spot belong to stomach.When we treat the eruption，we should know the red and purple spot caused by the heat，and the pink spot caused by the cold.To treat the eruption，we should reduce fire for the red and purple spot，warm for the pink spot.and protect the Qi.For the dark spot but bright or red around，and people with a clear thinking，it’s good for the treatment.For the dark only spot，and people in a coma，it’s so bad to be well.

YE Tian-shi;Eruption

R275

:A

:1006-3250(2015)09-1076-02

2015-02-19

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目-基于“久病入絡(luò)”理論的當(dāng)歸飲子防治蕁麻疹 P1P2/P3/DAG信號(hào)道路的分子研究(81302982);四川省科技廳支撐項(xiàng)目-基于絡(luò)病學(xué)應(yīng)用當(dāng)歸飲子方研究CC型趨化因子介導(dǎo)對(duì)慢性蕁麻疹的防治作用)(2014SZ0090);成都市科技惠民科技研發(fā)項(xiàng)目-自擬消風(fēng)散對(duì)血虛風(fēng)燥蕁麻疹治療的臨床研究(2014-HM01-00133-SF);成都市衛(wèi)生局項(xiàng)目-自擬消風(fēng)散對(duì)血虛岡燥蕁麻疹治療的臨床研究(2014091)

夏庭偉(1991-)，男，四川自貢人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:郭 靜(1978-)，女，四川成都人，副教授，醫(yī)學(xué)博士，從事皮膚病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，Tel:18980880167，E-mail:80620404@qq.com。