肛瘺的手術治療進展分析

李家閣 高凱旋 何洪芹 通訊作者

摘要：肛瘺又稱肛門直腸瘺，是肛管直腸附近間隙因感染化膿，導致持續(xù)性的膿液溢出以及間歇性的肛周疼痛，是肛腸科的常見疾病。也是目前世界上公認的外科領域難治性疾病之一。目前主要治療手段以手術為主，本文對國內(nèi)外治療肛瘺術式進行綜述，為今后治療肛瘺提供一定的參考價值。

關鍵詞：肛瘺 手術治療 進展研究

肛瘺是肛管直腸附近間隙因感染化膿，導致持續(xù)性的膿液溢出以及間歇性的肛周疼痛，是肛腸科的常見疾病。臨床表現(xiàn)為病變部位現(xiàn)肛門硬結(jié)、流膿、潮濕，以慢性流膿和周期性疼痛為特征。并且伴有瘙癢感，一般不能自愈，必須手術治療。手術治療的目的是在最大限度保護肛門功能的前提下治愈肛瘺。傳統(tǒng)手術方式需切開正常組織，創(chuàng)面大、疼痛劇烈、愈合緩慢，會不同程度損傷肛門括約肌，造成肛門控便能力變?nèi)酢?/p>

1.保留括約肌的手術治療方法

1.1瘺管切開引流手術 瘺管切開引流術是治療肛瘺最基礎的的一種術式，這種治療方法比較適合用在肛瘺部位處于肛管直腸環(huán)以下部位的治療以及低位肛瘺的治療。瘺管切開引流術往往只是作為一項輔助的治療方法，主要是和傳統(tǒng)掛線手術結(jié)合起來使用。瘺管切開引流手術的治療機制是讓肉芽緩慢地填充到肛瘺中，進而使得肛瘺愈合。這種手術方法不會給患者造成太大的創(chuàng)傷，但是手術后的康復時間比較長，基本用于低位肛瘺患者的治療[1]。

1.2傳統(tǒng)的肛瘺掛線手術 傳統(tǒng)掛線手術的作用機制為引流膿液-標志瘺管-異物刺激-慢性切割來治療肛瘺。這種手術方法是非常傳統(tǒng)的一種方法，比較適用于治療高位復雜性肛瘺。隨著醫(yī)療技術的進步，傳統(tǒng)掛線術也發(fā)生了一定的變化。目前掛線術簡單分為虛掛線和實掛線兩種方法。實掛法能夠在很大程度上保護肛瘺患者的括約肌功能，在掛線的過程中通過緊線的方式來切割括約肌，這種掛線手術方法比較適合高位復雜性肛瘺患者。但是后期緊線的操作給病人帶來很大的痛苦?，F(xiàn)在新興一種虛實結(jié)合掛線術。虛實結(jié)合掛線方式在手術治療中對肛管直腸環(huán)進行部分勒緊切割，能夠確保對肛門直腸環(huán)內(nèi)口與感染位置的有效勒緊切割，同時還不需要分多次勒緊掛線，不徹底勒緊切斷肛門直腸環(huán)，可以有效保留正常的肛門解剖組織，保留肛門括約肌功能，確保術后不會出現(xiàn)畸形瘢痕以及肛門位置偏移[2]。

1.3瘺管切除手術 這種手術方法比較適合非急性、低位、瘺管組織清晰的肛瘺患者。手術方式就是：首先將探針伸入肛瘺患者的內(nèi)口中，將探針作為中心，從瘺管底部開始將瘺管切除，然后整修邊緣組織，將原發(fā)病灶以及周圍感染的組織全部清除，進行止血并縫合內(nèi)口[3]。這種手術治療方法是將病灶完全切除后，使引流更加暢通，促進了手術創(chuàng)口的愈合，不會對患者肛門功能造成較大的影響。這種手術方法是最符合外科治療原則的一種治療方法。

2.新型填充物封堵肛瘺手術

2.1肛瘺栓與醫(yī)學生物組織補片填塞術 以豬小腸黏膜中的脫細胞基質(zhì)為原料，合成補片以及

肛瘺栓，兩種合成物唯一的區(qū)別在于劑型不同。這種方法侵入性低，患者肛門功能不會受損，不會出現(xiàn)大便失禁等情況。宋維亮等[4]在國內(nèi)首次設計并使用脫細胞異體真皮基質(zhì)，剪裁成肛瘺栓治療低位肛瘺，報道50例患者，愈合時間12.1d，隨訪3 ～6個月，治愈率為80%。這種治療方法對于復雜性肛瘺患者來說，有著比較明顯的治療效果，還能夠提高患者的免疫抗炎能力[5]。

3.依賴新型儀器設備的術式

3.1瘺管激光閉合術 瘺管激光閉合術是一種新型保留括約肌技術，利用激光導絲從外口進入，到達肛門直腸上的內(nèi)口，利用激光破壞瘺管的上皮組織，促使瘺管組織收縮、閉合。因為激光穿透深度僅為4mm，幾乎不會對括約肌造成損傷。有學者在回顧了2016—2018年進行瘺管激光閉合術的18例患者，激光閉瘺術治療失敗率高達70%[6]，他們認為雖然相比其他文獻的報道瘺管激光閉合術失敗率較高，不應用作復雜性肛瘺的一線使用，但目前作為一種新型的肛瘺治療手術，其不損傷括約肌功能仍具有較大前景，目前該技術仍需大量的臨床實驗進一步完善其安全性及有效性。

3.2視頻輔助技術下的肛瘺治療技術

隨著微創(chuàng)技術和內(nèi)鏡技術的發(fā)展，視頻輔助技術下肛瘺治療技術應用逐漸廣泛，該技術要點在于使用瘺管鏡觀察瘺管，在直視下正確定位內(nèi)部瘺管開口，內(nèi)窺鏡下治療瘺管以及使用吻合器或皮膚黏膜瓣封閉內(nèi)部開口。黃斌等[7]認為該手術方法安全性較高，對肛門括約肌損傷較小，可以更好地探明瘺管情況，達到完全清除瘺管感染組織，防止肛瘺復發(fā)及保護肛門括約肌功能。

目前隨著醫(yī)學技術的進步和醫(yī)學人文關懷的逐漸完善?，F(xiàn)階段，如何最大限度地保留肛門括約肌功能，防止肛門失禁，保障患者術后生活質(zhì)量，是目前臨床一線醫(yī)生的關注要點。

在臨床上我們選擇適合病人的療法的同時，也要盡力防止術后并發(fā)癥與術后復發(fā)的可能。這樣才能為患者制定出有針對性且合適的治療方案，以避免造成不良后果，影響患者預后。

參考文獻：

[1]黃美惠，張志謙，耿學斯.直腸陰道瘺的外科治療進展[J].安徽醫(yī)學，2018，39（8）：1017-1019.

[2]徐世文，朱國弈. 不同方式的中醫(yī)掛線療法治療高位肛瘺的臨床療效對比[J]. 臨床合理用藥雜志，2016，9（ 24） ： 45 - 46

[3]文科.保留括約肌術分期論治克羅恩病肛瘺的臨床研究[D].南京中醫(yī)藥大學，2018.

[4]宋維亮，王振軍，鄭毅，等.脫細胞異體真皮基質(zhì)填塞治療肛瘺50例療效觀察[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（1） ：21 -23

[5]朱其琨.淺談復雜性肛瘺的微創(chuàng)治療進展[J].基層醫(yī)學論壇，2019，23（17）：2489-2490.

[6]Brabender D E， Moran K L， Brady M， et al. Assessing the effectiveness of laser fistulectomy for anal fistula：a retrospective cohort study[J]. Techniques inColoproctology， 2020， 24（10）： 1071-1075.

[7]黃斌，張玉茹，劉連成，等. 視頻輔助治療高位肛瘺58例報道[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2020，26（2）： 371-373.