2型糖尿病合并慢性腎臟病患者多重用藥安全中國專家共識

中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會

1 方法

1.1 共識的制訂步驟及標(biāo)準(zhǔn) 本共識的制定主要基于以下標(biāo)準(zhǔn)：2011年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的關(guān)于臨床實(shí)踐指南的定義，通過系統(tǒng)綜述生成的證據(jù)以及對各種備選干預(yù)方式的利弊評價之后提出的最優(yōu)指導(dǎo)意見；2013年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》［1］；2016年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》［2］。并將按照衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目［3］制作指南計(jì)劃書和正式指南文件。

1.2 臨床問題、證據(jù)檢索依據(jù)及推薦意見形成

1.2.1 臨床問題 臨床問題來源于臨床實(shí)踐及相關(guān)文獻(xiàn)預(yù)檢索，對2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）合并慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）診療經(jīng)驗(yàn)豐富的一線臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行2輪問卷征集、訪談，并通過對參與本共識撰寫的專家開展線上調(diào)研和討論座談，納入本共識的臨床問題以及對目前診療方法的歸納總結(jié)。

1.2.2 指南檢索和臨床證據(jù)檢索 系統(tǒng)檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、 中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），以及指南發(fā)布網(wǎng)站〔包括英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、WHO官網(wǎng)（https://www.who.int/）和中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)（https://www.nhc.gov.cn/）〕。臨床證據(jù)檢索時間為建庫至2022-05-08，限定語種為英文或中文，以“2型糖尿病，Type 2 Diabetes，腎病，nephropathy，nephrosis，nephroma，the kidney disease，腎功能不全，聯(lián)用，聯(lián)合用藥，combination，多重用藥，Polypharmacy”為檢索詞。檢索納入包含 T2DM合并CKD患者，其中年齡＞65歲界定為老年患者。檢索結(jié)果獲得去重后中英文文獻(xiàn)2 262篇，精篩后獲得安全性相關(guān)文獻(xiàn)76篇。明確文獻(xiàn)的檢索策略和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)后，兩組共識專家組成員按照題目、摘要和全文的逐級順序獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，然后根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取。存在分歧時通過咨詢第三方循證方法學(xué)專家的意見，討論解決。

1.2.3 證據(jù)等級評價 共識專家組對證據(jù)進(jìn)行評價，評價工具為牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別（OCEBM）［3］。本共識推薦建議的等級依據(jù)OCEBM和GRADE推薦強(qiáng)度分級情況，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊權(quán)衡、患者意愿、價值觀、干預(yù)的成本和可及的資源等綜合考量形成推薦強(qiáng)度，分為A、B、C、D級。納入的參考文獻(xiàn)共76篇，其中推薦級別Ⅰ級的參考文獻(xiàn)為70篇（92.11%），推薦級別Ⅱ級的參考文獻(xiàn)為6篇（7.89%），詳見表1［4-79］。

表1 本共識推薦建議的等級依據(jù)牛津循證醫(yī)學(xué)中心臨床證據(jù)水平分級和推薦級別（OCEBM）Table 1 The level of evidence graded by the OCEBM recommended in the Chinese Expert Consensus on Medication Safety in Polypharmacy in Type 2 Diabetics with Chronic Kidney Disease

1.2.4 共識推薦意見的形成 證據(jù)評價組負(fù)責(zé)證據(jù)評價、起草證據(jù)總結(jié)。證據(jù)質(zhì)量基于OCEBM證據(jù)等級評價。指南共識專家組成員通過德爾菲法對推薦意見達(dá)成共識后，最終由指南指導(dǎo)委員會審定通過。同行評審主要包括：問題的審核、審核證據(jù)表和完整的推薦意見方案（指南小組會議方式進(jìn)行），秘書組負(fù)責(zé)記錄對意見的反饋和所有的改動。

1.2.5 共識注冊 本專家共識已在國際實(shí)踐指南注冊平臺（Global Practice Guidelines Registry Platform，http：//www.guidelines-registry.cn/國內(nèi)版）進(jìn)行注冊（注冊號：IPGRP-2021CN261）。

2 T2DM合并CKD概況

2.1 流行病學(xué) 糖尿病已成為一個嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問題，2019年全球糖尿病患病率約為9.3%（4.63億人），預(yù)計(jì)2045年將增加至10.9%（7億人）［80］。持續(xù)的高血糖水平會導(dǎo)致全身血管損傷，影響心臟、眼睛、腎臟和神經(jīng)，并導(dǎo)致各種并發(fā)癥。其中，CKD是糖尿病嚴(yán)重的伴發(fā)癥，糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）最為常見［81］。CKD是以腎臟結(jié)構(gòu)和/或腎功能持續(xù)異常為特點(diǎn)的臨床綜合征，全球CKD發(fā)病率為8% ～16%［82-83］。超過40%的糖尿病患者可能會發(fā)展為CKD，患者大多數(shù)為早期CKD（CKD 1 ～2期）；有些患者將進(jìn)展為需要透析和/或移植的終末期腎臟?。?0］。根據(jù)年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，≥65歲的T2DM患者的CKD患病率高達(dá)58.7%，且分期更晚［84］。

2.2 T2DM合并CKD多重用藥的國內(nèi)外指南或共識現(xiàn)狀 目前國內(nèi)外未見較為全面的T2DM合并CKD患者的臨床多重用藥安全指南，已頒布的部分指南只考慮了一種共病，對于如何管理多病共存患者的具體建議有限。國內(nèi)外發(fā)布的有關(guān)老年人潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medications，PIM）的判斷標(biāo)準(zhǔn)共15個，但只有Beers老年人潛在性不適當(dāng)用藥規(guī)范［84］（AGSBeers Criteria?）中涉及少部分不良的藥物-藥物相互作用（adverse drug-drug interactions，ADI）內(nèi)容。因此，T2DM合并CKD患者臨床多重用藥安全共識亟待制訂、頒布，以避免或減少多藥聯(lián)用時ADI帶來的損害，提高安全用藥水平。

2.3 糖尿病合并CKD的治療目標(biāo)和策略 糖尿病合并CKD患者應(yīng)采用綜合治療策略，以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和腎臟疾病進(jìn)展為主要治療目標(biāo)，并需要嚴(yán)格控制心血管危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血糖、血脂異常、吸煙、肥胖等，有效緩解蛋白尿、避免使用腎毒性藥物和調(diào)整藥物劑量，以延緩CKD進(jìn)展［85］。

腎小球?yàn)V過率（GFR）是評價腎臟功能的重要指標(biāo)之一，根據(jù)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）來進(jìn)行CKD的腎功能分期。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR下降均為終末期腎臟病和心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者具有協(xié)同作用［86］。腎功能分期參考改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）制訂的2012年版臨床實(shí)踐指南分期標(biāo)準(zhǔn)，詳見表2［87］。

表2 糖尿病合并CKD的腎功能分期特征Table 2 Characteristics of stages of CKD in type 2 diabetes

2.3.1 降糖治療 血糖控制可延緩CKD的進(jìn)展，對于以預(yù)防并發(fā)癥為主要目標(biāo)的患者，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制推薦目標(biāo)值可適當(dāng)放寬，推薦目標(biāo)值：HbA1c＜6.5%或 HbA1c＜7.0%；對于有多種合并癥或低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者，HbA1c可在較高的推薦目標(biāo)值， 如：HbA1c＜7.5% 或 HbA1c＜8.0%［80］。 降 糖 達(dá) 標(biāo)可緩解蛋白尿加重或進(jìn)展以及減少發(fā)展為CKD 3期患者的比例，且對于已有大量蛋白尿的患者，可逆轉(zhuǎn)其為微量蛋白尿或正常蛋白尿［88-89］。降血糖藥物主要包括胰島素、雙胍類、磺脲類、格列奈類、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮（TZD）類、二肽基肽酶 4（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2抑制劑（SGLT2i）和胰高血糖素樣肽1受體激動劑（GLP-1RA）等藥物。1型糖尿?。═1DM）患者需要胰島素治療，而對于T2DM患者，有許多治療選擇和組合。由于CKD患者的胰島素和其他藥物的清除率降低，因此這類人群更易發(fā)生低血糖，降糖藥物種類和劑量可能需要隨著腎功能水平而調(diào)整。

2.3.2 降壓治療 控制CKD患者的高血壓不僅可以減緩腎損傷的進(jìn)展，還可以降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并CKD的降壓治療，在尿白蛋白排泄率（AER）＜30 mg/24 h時，降壓目標(biāo)值為收縮壓（SBP）≤140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）≤90 mm Hg；在AER＞30 mg/24 h時，降壓目標(biāo)值為SBP≤ 130 mm Hg，DBP≤ 80 mm Hg［90］。無蛋白尿的CKD高血壓患者，可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿藥中的1種或2種治療，若不能控制可繼續(xù)聯(lián)合α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）等；有蛋白尿的CKD高血壓患者，首選ACEI或ARB聯(lián)合或不聯(lián)合CCB，若不能控制，可在此基礎(chǔ)上聯(lián)合α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、MRA等；嚴(yán)重高血壓患者可選擇2種或2種以上的降壓藥物聯(lián)合治療［91］。

2.3.3 調(diào)脂治療 血脂異常與糖尿病合并CKD患者風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)，通過他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂可降低心血管疾病事件和死亡率［92］。研究表明他汀類藥物在CKD末期和移植后的調(diào)脂及預(yù)防心血管疾?。–VD） 事件方面是安全有效的［93］。

2.3.4 降尿酸治療 高尿酸血癥是CKD發(fā)展的危險(xiǎn)因素，且與CKD的全因死亡率相關(guān)，降低血尿酸水平可改善腎損傷［94］。別嘌醇在腎功能不全時易在體內(nèi)蓄積，增加中毒風(fēng)險(xiǎn)，禁用于CKD 5期患者；非布司他在輕度至中度腎功能不全甚至終末期 CKD 的患者中無需調(diào)整劑量，其可以減緩CKD 3期和CKD 4期無癥狀高尿酸血癥患者的eGFR下降［95］。苯溴馬隆不推薦CKD 4期及以上患者使用，禁用于有腎結(jié)石的患者。為避免腎功能受損影響藥物代謝和排泄導(dǎo)致藥物蓄積中毒，應(yīng)根據(jù)腎功能分期合理選擇降尿酸藥物［96］。

3 糖尿病合并CKD患者聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測建議

3.1 糖尿病合并CKD患者使用降糖藥的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測建議 臨床研究結(jié)果顯示降糖達(dá)標(biāo)可使早期糖尿病患者或早期CKD患者主要腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生率降低20%，且對于已有大量蛋白尿的患者，可逆轉(zhuǎn)其為微量蛋白尿或正常蛋白尿［97］。T2DM合并CKD患者宜根據(jù)腎功能情況個體化選擇口服降糖藥并根據(jù)腎臟損害程度調(diào)整劑量，詳見表3［98-109］。

表3 糖尿病合并CKD患者單獨(dú)使用降糖藥的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測建議Table 3 Risk and monitoring suggestions of taking hypoglycemic drugs alone in patients with diabetic CKD

3.2 糖尿病合并CKD患者聯(lián)合使用降糖藥的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測建議 聯(lián)合多種降糖藥物同時治療時，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，主要藥物包括胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑等。臨床上常用降糖藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測建議詳見表4［110-120］。

表4 糖尿病合并CKD患者部分常用降糖藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測建議Table 4 Risks and monitoring suggestions of some commonly used hypoglycemic drugs in diabetic CKD patients

3.3 糖尿病合并CKD患者降糖藥與降壓藥、調(diào)脂藥聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)測建議 糖尿病合并CKD患者降糖藥物與其他藥物聯(lián)用不可避免而且非常普遍，多藥聯(lián)用可能增加ADI風(fēng)險(xiǎn)，部分會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。鑒于此，關(guān)注這類患者多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)，并提出管理措施，以避免或減少多藥聯(lián)合治療時藥物相互作用帶來的損害。

血壓、血脂異常與糖尿病合并CKD患者心血管疾病事件和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)［94］。對于有蛋白尿的CKD高血壓患者，ACEI/ARB可作為首選降壓藥物，但使用時需注意其與降糖藥物之間的聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)；例如吉非羅齊可用于糖尿病合并CKD患者的調(diào)脂治療，對CYP2C8具有不可逆的抑制作用，易與其他藥物發(fā)生藥物相互作用，詳見表5［121-124］。

表5 降糖藥與降壓、降脂藥聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)測建議Table 5 Risks and monitoring suggestions of the use of hypoglycemic drugs with antihypertensive and lipid-lowering drugs

3.4 糖尿病合并CKD患者降糖藥與其他藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)測建議 糖尿病合并CKD患者除嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂等心血管以及腎臟病進(jìn)展高危因素外，還會合并其他慢性疾病，包括心力衰竭、血栓栓塞、感染等，需要警惕CKD患者使用其他藥物及多藥聯(lián)用的用藥風(fēng)險(xiǎn)，詳見表6 ～9［125-130］。

表6 降糖藥與其他相關(guān)藥物聯(lián)用的風(fēng)險(xiǎn)及監(jiān)測建議Table 6 Risks and monitoring suggestions of the use of hypoglycemic drugs with other related drugs

表7 他汀類藥物在CKD患者中的推薦劑量Table 7 Recommended dose of statins in T2DM patients with CKD

表8 老年患者腎功能受損時的抗凝藥物使用Table 8 Use of anticoagulants in elderly T2DM patients with impaired renal function

表9 老年患者腎功能受損時非甾體類抗炎藥的劑量調(diào)整Table 9 Dose adjustment of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in elderly T2DM patients with impaired renal function

4 老年患者藥物治療特征及多因素風(fēng)險(xiǎn)管控

4.1 老年糖尿病合并CKD患者藥物治療特征 基于老年人生理特征和糖尿病合并CKD患者多重用藥特點(diǎn)，老年糖尿病合并CKD患者還存在以下的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.1 糖尿病合并CKD老年患者，血清白蛋白的顯著減少會改變藥物的分布容積并影響其清除率，多藥并用時更易引起不良反應(yīng)［131］。

4.1.2 老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)與其他人群不同，更需要注意避免低血糖。根據(jù)《中國成人2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)及達(dá)標(biāo)策略專家共識》［5］以及《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》［132］，對于年齡較大的患者，HbA1c目標(biāo)值較為寬松時可能實(shí)現(xiàn)獲益。如合并CKD 1 ～3a期的老年糖尿病患者HbA1c目標(biāo)值宜＜7.5%，3b期及以上患者HbA1c目標(biāo)值宜＜8.0%，不合并其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者HbA1c目標(biāo)值宜＜8.5%［133］。對于使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的藥物（如胰島素、磺脲類藥物、格列奈類藥物等）的患者需特別警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

4.1.3 老年糖尿病合并CKD患者還通常合并有心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙等，因此老年糖尿病合并CKD患者的預(yù)后較單純 T2DM或單純CKD患者更差。

4.1.4 老年糖尿病合并CKD患者應(yīng)注意急性腎損傷（AKI）的風(fēng)險(xiǎn)。很多藥物具有腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如某些抗菌藥物、非甾體類抗炎藥、某些中草藥等。合并心血管疾病、膿毒血癥及急性高血糖和酮癥酸中毒等，亦可誘發(fā)急性腎損傷。使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量及療程，同時加強(qiáng)腎功能監(jiān)測。

4.2 老年糖尿病合并CKD患者藥物治療多因素風(fēng)險(xiǎn)管控 糖尿病合并CKD的老年患者在使用降糖藥物合并用藥期間存在多因素風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)仔細(xì)回顧、整理、評估并列出管控規(guī)劃。

4.2.1 做好疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)評估與管理，制定多重用藥風(fēng)險(xiǎn)管控規(guī)劃。

4.2.2 根據(jù)老年患者生理特點(diǎn)、藥物代謝特征、用藥依從性等情況，評估用藥方案合理性與安全性風(fēng)險(xiǎn)［134-135］。

4.2.3 制定個體化治療目標(biāo)，對患者用藥進(jìn)行分層管理。指導(dǎo)患者正確服藥，并建立有效溝通與反饋。

4.3 老年糖尿病合并CKD患者常用藥物風(fēng)險(xiǎn)管理

4.3.1 老年患者機(jī)體對β-受體阻滯劑敏感性降低，且該類藥物本身的內(nèi)在擬交感活性對糖代謝產(chǎn)生不利影響，建議使用選擇性β1-受體阻滯劑或兼有α1-受體阻斷作用的β-受體阻滯劑。同時定期評估、管理血壓及心率。為了避免掩蓋低血糖癥狀，有反復(fù)低血糖發(fā)作史的患者應(yīng)慎用β-受體阻滯劑［136］。

4.3.2 合并缺血性心臟病者，推薦抗凝和抗血小板聚集治療，并可酌情選用新型降糖藥物。

4.3.3 合并CKD 3期的心力衰竭患者，可酌情使用ACEI、ARB、β-受體阻滯劑；若癥狀不緩解，加用MRA。當(dāng)患者合并射血分?jǐn)?shù)下降時，可選用沙庫巴曲纈沙坦替換ACEI/ARB，或使用新型MRA 如Finerenone 等［137］。

4.3.4 糖尿病合并CKD患者，如使用ACEI/ARB類腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑，當(dāng)血清肌酐小幅增加，但與基線水平相比增幅＜30%，且血容量充足時，仍可繼續(xù)使用［138］。

4.3.5 對合并高血壓的老年糖尿病腎病患者或腎功能已受損者，降低血壓應(yīng)避免聯(lián)合使用非甾體類抗炎藥、抗高血壓藥中的利尿劑、ACEI和ARB，以減少高鉀血癥、AKI等不良事件發(fā)生［139］。

4.3.6 T2DM腎功能正?；虬橛休p度腎功能損傷的患者，常規(guī)補(bǔ)充維生素D或ω-3脂肪酸，并不能降低CKD發(fā)病率或延緩eGFR下降，因此不建議常規(guī)補(bǔ)充維生素D或ω-3脂肪酸［140］。

4.3.7 CKD患者出現(xiàn)貧血，血紅蛋白（Hb）＜100 g/L時，建議使用促紅細(xì)胞生成素或聯(lián)合鐵劑治療。

4.3.8 當(dāng)CKD-G3b級患者需要使用對比劑進(jìn)行影像學(xué)診斷時，可進(jìn)行預(yù)防性水化治療，造影劑前3 ～4 h至造影劑后4 ～6 h：每小時靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1 ml/kg。應(yīng)用過程中嚴(yán)密觀察，避免心力衰竭［141］。

5 糖尿病合并CKD患者特殊合并用藥的臨床常見問題及推薦建議

5.1 糖尿病合并CKD患者，使用阿司匹林對出血風(fēng)險(xiǎn)的影響？

【推薦意見】

（1）糖尿病合并CKD患者建議謹(jǐn)慎使用阿司匹林［6-8，46-47，74］。（1a，A）

（2）阿司匹林對糖尿病伴CKD患者心血管疾病的一級預(yù)防，獲益是否大于出血風(fēng)險(xiǎn)，尚無明確的結(jié)論［10-12］。（1a，A）

（3）不推薦非老年糖尿病患者常規(guī)使用阿司匹林進(jìn)行心血管事件一級預(yù)防［12-13］。（1a，A）

（4）針對老年糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防，建議從小劑量阿司匹林開始使用，并做好個體化評估［14-16，48，132］。（1a，A）

證據(jù)：一項(xiàng)Meta分析表明，在CKD患者中預(yù)防性使用低劑量阿司匹林可一定程度上預(yù)防CKD心血管事件的發(fā)生，但會使 CKD 患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上，相似結(jié)果在多項(xiàng)RCT研究也有所展現(xiàn)［6-8，46-47，74］。因此，存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用低劑量阿司匹林。2011年一項(xiàng)Meta評價顯示，阿司匹林降低了無心血管疾病的糖尿病患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)，同時也存在出血和胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率升高的趨勢［10］。而2019年［11］和2022年［9］的兩項(xiàng)Meta評價似乎得出相反的結(jié)論，在評估了CKD患者使用阿司匹林一級預(yù)防CVD的風(fēng)險(xiǎn)和收益后，發(fā)現(xiàn)患者的心血管疾病大出血事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約50%，小出血事件增加了1倍以上，而在獲益方面沒有明顯證據(jù)優(yōu)勢。對于阿司匹林一級預(yù)防的推薦為年齡≥50歲且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，且無出血高風(fēng)險(xiǎn)，不推薦心血管低?；颊呤褂冒⑺酒チ郑?2-13］。2019年一項(xiàng)Meta分析［14］結(jié)果顯示，在60歲以上亞組中，降低了9%的MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但增加了24%的大出血風(fēng)險(xiǎn)，因此建議使用小劑量阿司匹林作為糖尿病患者CVD的首要預(yù)防策略。多個RCT研究也認(rèn)為，對于年齡＞70歲的老年人（伴或不伴有糖尿病）使用阿司匹林作為一級預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，老年患者是否應(yīng)用阿司匹林作為一級預(yù)防還需要臨床具體評估［15-16，48，132］。

5.2 T2DM合并CKD患者，二甲雙胍聯(lián)用SGLT2i，是否影響腎功能？

【推薦意見】

（1）二甲雙胍聯(lián)用SGLT2i對腎臟存在獲益［45，49-50，75］。（1b，B）

（2） 輕 至 中 度 CKD〔eGFR 30 ～60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕的T2DM患者，推薦使用二甲雙胍和SGLT2i 雙重治療，以減少腎臟不良結(jié)局發(fā)生率［49-50］。（1b，B）

（3）eGFR 30 ～90 ml·min-1·（1.73 m2）-1并伴白蛋白尿的T2DM患者，推薦使用二甲雙胍和SGLT2i 雙重治療，以減輕腎功能喪失、預(yù)防終末期腎臟病、降低腎病死亡率［45］。（1b，B）

注意：SGLT2i在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）說明書中指出，在eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〔其中達(dá)格列凈 eGFR＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕的成人T2DM患者中不建議使用該類藥物改善血糖控制水平，但可繼續(xù)用于降低eGFR和減少終末期腎臟疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，透析患者除外。中華人民共和國國家食品和藥品監(jiān)督管理局（SFDA）規(guī)定二甲雙胍在 eGFR＜45 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者中禁用，而 FDA 規(guī)定 eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1患者禁用。

證據(jù)：多項(xiàng)Meta分析表示，與二甲雙胍單藥治療相比，SGLT2i 聯(lián)合二甲雙胍的額外治療明顯且持續(xù)降低 T2DM患者的HbA1c［17-24］，未 增加 嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。2021年一項(xiàng)Meta分析中提到，SGLT2i 明顯降低腎臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［26］，相似結(jié)論也出現(xiàn)在幾項(xiàng)大型隊(duì)列研究和RCT中［4，51-52，76］。在 2021 年一項(xiàng)回顧性研究中提到聯(lián)用二甲雙胍可以消除對SGLT2i 使用后的eGFR水平下降，因此兩藥聯(lián)用對腎臟存在獲益［75］。2018年一項(xiàng)關(guān)于 T2DM伴腎功能損害患者的2/3 期臨床研究的事后分析表明，達(dá)格列凈可用于治療 CKD 3a 期患者〔eGFR ≥ 45 ml·min-1·（1.73 m2）-1且 ＜ 60 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕［53］。 另 外 EMPA-REG研 究［45］、DECLARE-TIMI 研 究［49］、CREDENCE研究［50］和 SCORED研究［54］中 50%以上患者均為二甲雙胍與SGLT2i聯(lián)用治療，各研究在減輕腎功能喪失、預(yù)防終末期腎臟病、降低腎病死亡率方面展示出明顯獲益，并可將SGLT2i適用范圍降低至eGFR ≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1范圍內(nèi)。

5.3 T2DM合并CKD患者，使用二甲雙胍為基礎(chǔ)用藥時，聯(lián)用SGLT2i與二甲雙胍單藥相比，是否增加泌尿、生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)？

【推薦意見】

（1）T2DM患者單用SGLT2i或聯(lián)用二甲雙胍時，均應(yīng)重視生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選用［27-28，77］（1a）。女性患者應(yīng)用恩格列凈時，生殖系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，建議謹(jǐn)慎選擇和使用［77］，必要時可考慮換用其他品種。（1a，A）

（2）T2DM合并CKD患者選用SGLT2i時需要關(guān)注生殖系統(tǒng)感染高風(fēng)險(xiǎn)。（B）

（3）SGLT2i引起尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)尚有爭論［21，25］，選用時應(yīng)權(quán)衡利弊。（B）

證據(jù)：目前關(guān)于SGLT2i與二甲雙胍聯(lián)用是否會增加泌尿、生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)尚存爭議。多項(xiàng)Meta分析研究提示，與單用二甲雙胍相比，SGLT2i會增加尿道感染和生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)［17-18，21］；相似結(jié)論也出現(xiàn)在2022年一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，與 DPP-4 抑制劑、SU 類降糖藥和二甲雙胍聯(lián)用TZD相比，SGLT2i作為二甲雙胍的輔助用藥，生殖系統(tǒng)和尿道感染的風(fēng)險(xiǎn)更高［77］。但也有幾項(xiàng)Meta分析提示，SGLT2i與二甲雙胍聯(lián)用的尿道感染的發(fā)生率與單用二甲雙胍相似，但兩者聯(lián)合治療組生殖系統(tǒng)感染略高［19-20，22］。國內(nèi)一項(xiàng)納入9項(xiàng)RCT研究、3 422例患者的Meta分析表明，與單用二甲雙胍相比，聯(lián)用SGLT2i可增加 T2DM患者治療期間發(fā)生生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，但泌尿系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)不存在明顯差異［24］。2017年一項(xiàng)納入3項(xiàng)RCT的Meta分析表明，SGLT2i聯(lián)合二甲雙胍治療與單用二甲雙胍相比，尿道感染和生殖系統(tǒng)感染的相對風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［20］。而2019年一項(xiàng)納入4項(xiàng)RCT、3 749例患者的Meta分析結(jié)果顯示，與二甲雙胍單藥治療和SGLT2i兩組單藥治療相比，聯(lián)合治療的尿道感染RR（95%CI）分別為1.12（0.77，1.61）和0.97 （0.69，1.37）。與二甲雙胍單藥治療和SGLT2i單藥治療相比，聯(lián)合治療的生殖系統(tǒng)感染RR（95%CI）分別為2.22（1.33，3.72）和0.69（0.50，0.96）。這一結(jié)果提示尿道和生殖系統(tǒng)的感染風(fēng)險(xiǎn)增加主要源于SGLT2i［18］。一篇關(guān)于恩格列凈劑量與安全性的Meta分析提示服用恩格列凈的女性患者生殖系統(tǒng)和尿道感染發(fā)生率顯著高于男性患者［27］。相反2020年一項(xiàng)納入51項(xiàng)RCT，24 371例患者的Meta分析顯示SGLT2i會顯著增加T2DM患者的生殖器感染的風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)與劑量高低無關(guān)［28］。隨后2021年該團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步探索不同劑量對 T2DM患者的總體療效，結(jié)果顯示與低劑量SGLT2i相比，高劑量SGLT2i更容易達(dá)到血糖控制目標(biāo)，同時在血壓和體質(zhì)量方面控制更好［29］。目前針對腎功能不全的 T2DM患者使用SGLT2i與二甲雙胍聯(lián)合治療的尿道及生殖器感染風(fēng)險(xiǎn)尚無報(bào)道。

5.4 ACEI聯(lián)合ARB在DKD人群中，是否增加高鉀血癥和AKI的風(fēng)險(xiǎn)？

【推薦意見】

（1）建議臨床首選ACEI或ARB單藥治療，逐漸加量至最大劑量后，再加用/換用其他藥物以達(dá)到所需治療目標(biāo)，不推薦聯(lián)用［32］。（1a，A）

（2）兩藥聯(lián)用可通過雙重阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）來減少DKD的蛋白尿，但臨床獲益僅限于降低蛋白尿，對GFR的益處尚不明確。同時存在一定高鉀血癥和AKI的風(fēng)險(xiǎn)［31-35］。（1a，A）

證據(jù)：ACEI 和ARB屬于RAAS抑制劑，單藥使用可有效控制血壓并降低尿蛋白水平。多項(xiàng)Meta分析［31-33］表明，兩藥聯(lián)用可明顯降低糖尿病患者的蛋白尿水平，但不改善終末期腎臟病進(jìn)展，對全因死亡率和心血管死亡率也無改善［31-33］。有研究發(fā)現(xiàn)，在DKD患者中，氯沙坦聯(lián)合賴諾普利會增加高鉀血癥和AKI的風(fēng)險(xiǎn)，提示兩藥聯(lián)用會增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)［34］。血鉀方面，5項(xiàng) Meta分析［31-33］均報(bào)道了ARB與ACEI聯(lián)用會導(dǎo)致血鉀顯著升高，但有1項(xiàng)中文Meta分析［56］表示ARB與ACEI聯(lián)用并未增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。JENNINGS等［32］在10項(xiàng)RCT的Meta分析結(jié)果中提到，RAAS雙重阻斷會引起血鉀平均升高0.2 mmol/L。另外，1項(xiàng)納入42篇RCT的Meta分析發(fā)現(xiàn)，大量蛋白尿（＞300 mg/d）的DKD患者較微量蛋白尿（30 ～300 mg/d）患者的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)更高［31］。一項(xiàng)納入32項(xiàng)RCT的Meta分析同樣表明，DKD重度患者（GFR＜60 ml/min或UACR＞1 000 mg/g）在聯(lián)合治療后高鉀血癥和AKI的發(fā)生率較高，而輕度（GFR＞60 ml/min或UACR≤1 000 mg/g）患者的高鉀血癥和AKI 患病率與單藥治療相似［33］。

5.5 T2DM合并CKD患者TZD類藥物治療后，是否增加水腫的發(fā)生率？

【推薦意見】

（1）二甲雙胍聯(lián)合TZD類藥物治療較單用二甲雙胍會增加水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［36-39］。（1a，A）

（2）建議水腫高風(fēng)險(xiǎn)患者，加用TZD聯(lián)合二甲雙胍治療時，以小劑量（如吡格列酮7.5 mg/d）作為起始治療劑量，以減少水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［57，78］。（2a，C）

證據(jù)：二甲雙胍和TZD類藥物是常用的 T2DM口服治療藥物。臨床常在單用二甲雙胍未達(dá)到理想降糖效果情況下，考慮聯(lián)合用藥以達(dá)到更好的降糖效果。目前有2項(xiàng)國內(nèi)Meta分析［36-37］和1項(xiàng)國外的系統(tǒng)評價［38］一致表明兩種藥物聯(lián)合治療能更有效地降低血糖和HbA1c，同時改善血脂代謝和胰島素抵抗，但同時水腫發(fā)生率明顯高于二甲雙胍單用組。水腫是一種已知的與TZD類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，其單藥治療和二甲雙胍聯(lián)合治療均報(bào)道水腫發(fā)生率較高，達(dá)11.7%。另有2018年一項(xiàng)研究口服降糖藥與黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的Meta分析［39］共納入13項(xiàng)研究，該研究提示口服降糖藥可能與黃斑水腫的發(fā)生率無關(guān)〔OR（95%CI）=1.77（0.93，3.37）〕。 但 TZD類〔OR（95%CI）=2.19（1.49，3.21）〕是黃斑水腫的危險(xiǎn)因素，使用羅格列酮〔OR（95%CI）=3.12（1.30，7.49）〕會增加黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)。針對TZD類發(fā)生水腫風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，2018年一項(xiàng)基于常規(guī)臨床數(shù)據(jù)和個體試驗(yàn)數(shù)據(jù)（n=22 379）進(jìn)行分層評估的臨床研究提示女性及肥胖可能是水腫風(fēng)險(xiǎn)的影響因素之一［78］。TZD類用藥劑量作為水腫風(fēng)險(xiǎn)的另一影響因素在一項(xiàng)關(guān)于劑量-效應(yīng)的RCT［57］被提及：與標(biāo)準(zhǔn)和高劑量治療相比，低劑量吡格列酮在保證降低血糖、調(diào)節(jié)脂代謝、改善胰島素抵抗的同時，低劑量（7.5 mg/d）吡格列酮組的外周水腫發(fā)生率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（15 mg/d）（3.7% 與26.8%，P=0.001 4）。

5.6 糖尿病伴腎功能不全患者，在ACEI/ARB基礎(chǔ)上添加使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）是否增加高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？

【推薦意見】

（1）建議中低劑量的新型MRA與ACEI/ARB聯(lián)用，可減少糖尿病伴腎功能不全患者的蛋白尿，較少引起高鉀血癥［58］。（1a，C）

（2）糖尿病伴腎功能不全患者，MRA聯(lián)用ACEI/ARB時，使用噻嗪類或袢利尿劑，可降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)［59］。（1a，C）

（3）糖尿病伴腎功能不全患者，存在高血鉀風(fēng)險(xiǎn)時，要進(jìn)行血鉀管理，推薦ACEI/ARB聯(lián)用Finerenone，同時可常規(guī)血鉀監(jiān)測［60-61］。（1a，C）

證據(jù)：（1）多項(xiàng)RCT研究均表明MRA聯(lián)合ACEI/ARB可明顯降低DKD患者的蛋白尿水平，有效減緩 DKD 的進(jìn)展［40-41，58，62］。在長期接受 ACEI/ARB治療的持續(xù)微量白蛋白尿患者中，加入MRA存在明顯的腎臟益處［63］。聯(lián)合使用會增加患者高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致停藥或劑量減少［62，64，79］。但對大多數(shù)患者來說，血鉀的增加在可預(yù)測和可控制的范圍。多數(shù)高鉀血癥是無癥狀的，不伴有心電圖變化，可通過飲食咨詢和短期使用鈉鉀交換樹脂（a sodiumpotassium exchange resin）進(jìn)行管理［59］。因高鉀血癥退出研究的患者，血鉀可在停用MRA后逐漸恢復(fù)基線水平［41，63］。

（2）多項(xiàng)研究提示，中低劑量MRA作為RAAS抑制劑的附加療法，在降低血壓、減少尿蛋白并帶來心血管益處的同時并未觀察到高鉀血癥或由此導(dǎo)致參與者退出試驗(yàn)［58，65-67］，原因很可能是對患者進(jìn)行了謹(jǐn)慎地選擇，如排除有高鉀血癥病史的患者，密切隨訪，根據(jù)需要自由使用袢類或噻嗪類利尿劑，以及研究持續(xù)時間相對較短。類似的低發(fā)病率可能不會被普通臨床醫(yī)生在常規(guī)使用這種治療中看到［68］。

（3）Finerenone在我國尚未獲批。開始治療前應(yīng)測量血清鉀水平和eGFR。在歐盟和FDA的說明書中，若血清鉀≤4.8 mmol/L，可啟動Finerenone治療。如血清鉀＞4.8 ～5.0 mmol/L，可考慮開始Finerenone治療，并根據(jù)患者特點(diǎn)和血清鉀水平在前4周內(nèi)進(jìn)行額外的血清鉀監(jiān)測。如果血鉀＞ 5.0 mmol/L，則不應(yīng)開始治療。Finerenone起始劑量根據(jù)患者腎功能不同有所差異，eGFR≥60 ml·min-1·（1.73 m2）-1者，起始劑量20 mg/次，1次/d，eGFR≥25 ml·min-1·（1.73 m2）-1且 ＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1者，起始劑量 10 mg/次，1次 /d，eGFR＜25 ml·min-1·（1.73 m2）-1者不推薦。

（4）FIGARO-DKD等國際大型研究表明，在患有DKD和eGFR＞ 25 ml·min-1·（1.73 m2）-1的患者中，已經(jīng)使用RAAS抑制劑，添加Finerenone可進(jìn)一步改善復(fù)合腎臟和心血管結(jié)局。蛋白尿減少；收縮壓也有小幅下降。CKD和T2DM患者的常規(guī)鉀監(jiān)測被認(rèn)為適合管理高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，能夠最大限度地減少高鉀血癥的影響。使用利尿劑或SGLT2i可降低風(fēng)險(xiǎn)。新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明，更新的鉀結(jié)合劑可能會降低這種風(fēng)險(xiǎn)［60，69］。

5.7 糖尿病合并CKD患者，出現(xiàn)高鉀血癥時如何選用鉀結(jié)合劑進(jìn)行降血鉀治療？

【推薦意見】

（1）糖尿病合并CKD患者高鉀血癥，可以選用鉀結(jié)合物進(jìn)行降鉀治療［42］。（1a，A）

（2）聚苯乙烯磺酸鹽（PS）類鉀結(jié)合物治療糖尿病合并CKD患者高鉀血癥，特別是在聯(lián)合噻嗪類利尿劑使用時，推薦使用聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）［42］。（1a，A）

（3）急性高鉀血癥患者中（血鉀＜6 mmol/L時），環(huán)硅酸鋯鈉（SZC）是可選藥物［43］。（1a，A）

（4）Patiromer能降低T2DM合并CKD高血鉀患者的血清鉀，且不受胰島素使用的影響［70］。（1b，C）

（5）聯(lián)用ACEI/ARB時，有條件時可推薦使用Patiromer中、低劑量降血鉀治療［71］。（1b，C）

證據(jù)：一項(xiàng)關(guān)于鉀結(jié)合劑治療CKD高鉀血癥的Cochrane系統(tǒng)評價提示，CPS組與聚二硫二丙烷磺酸鈉（SPS）組血清鉀、SBP、DBP水平變化比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［42］。在與噻嗪類利尿劑聯(lián)用時，與CPS相比，SPS增加了惡心的風(fēng)險(xiǎn)［72］。急性高鉀血癥患者中，SZC是首選藥物，因?yàn)槠淠芨斓亟档脱邂浰剑扑]起始劑量 10 g，3次/d，口服給藥，用藥最長不超過 48 h［43］。而在慢性高鉀血癥患者中，Patiromer似乎是首選藥物［44］。在一項(xiàng)回顧性研究中，Patiromer能降低T2DM合并CKD高血鉀患者的血清鉀，且不受胰島素使用的影響［70］。在AMETHYST-DN（NCT01371747） 研 究［71］中，DKD患者使用ACEI/ARB單用或聯(lián)合用藥，添加或不添加螺內(nèi)酯的情況下，使用Patiromer結(jié)果顯示：（1）輕度高血鉀（＞5.0 ～5.5 mmol/L）時中等劑量Patiromer（18.6 g/d）可能引起血清鉀變化；（2）中度高血鉀時（＞5.5 ～＜6.0 mmol/L）時低劑量（8.4 g/d）和中等劑量Patiromer可引起血清鉀變化；（3）Patiromer在糖尿病合并CKD患者高鉀血癥應(yīng)用時，低劑量和中等劑量Patiromer不影響血糖。在AMETHYST-DN研究的長期療效和安全性隨訪也發(fā)現(xiàn)：在DKD的心力衰竭患者伴ACEI/ARB引起的高鉀血癥，使用Patiromer耐受性良好，且療效顯著［73］。共識專家組（按姓氏漢語拼音排序）：

卞曉嵐（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、陳萬生〔海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院（上海長征醫(yī)院）〕、陳孝（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳成群（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、戴海斌（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、董艷（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、段俊麗（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、范國榮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、費(fèi)愛華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、高成金（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、高申〔海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）〕、葛衛(wèi)紅（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、顧智淳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、郭澄（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、郭代紅（中國人民解放軍總醫(yī)院）、姜玲〔中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）〕、蔣更如（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、金鵬飛（北京醫(yī)院）、李朋梅（中日友好醫(yī)院）、李曉宇（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、廖赟（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院）、劉皋林（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院）、劉雅麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）、劉振國（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、繆麗燕（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、邱峰（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、蘇青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、孫新（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、孫洲亮〔廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院同安院區(qū)（廈門市第三醫(yī)院）〕、童榮生（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院）、王海峰（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王靖雯（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、王卓〔海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（上海長海醫(yī)院）〕、文愛東（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院）、夏雨（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、徐阿晶（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、楊勇（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院）、余自成〔同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院（上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院）〕、原永芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、張?。ㄉ虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、張伶俐（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、張曉堅(jiān)（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、張玉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、趙青威（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、趙榮生（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、鄭英麗（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）、周玉冰（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、祝德秋（上海同濟(jì)醫(yī)院）、左笑叢（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

共識編寫組：

卜書紅、陳霽暉、簡蔚霞、李莉霞、李敏、劉艷、馬婧、祁佳、王芳、魏昕、徐阿晶、姚慧娟、楊銳、張健、張春、張洪梅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），何霞、朱昶宇（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院），梅童霖、王麗霜（北京諾道認(rèn)知醫(yī)學(xué)科技有限公司），施芳紅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），黃金路、張劍萍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）

本文無利益沖突。