兒童隱源性肝膿腫導(dǎo)致膿毒癥合并非顯性彌散性血管內(nèi)凝血一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

付強(qiáng)，王婷，晏霞

兒童肝膿腫發(fā)病率低，查閱文獻(xiàn)鮮有相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。肝膿腫可由膽管疾病、膿皮病、闌尾炎及創(chuàng)傷等導(dǎo)致，而隱源性肝膿腫病因不明，可僅表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，無(wú)明顯腹部不適，給早期診斷帶來(lái)一定困難，延遲診斷可能發(fā)生膿毒癥休克及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），導(dǎo)致預(yù)后不良［1］。目前，肝膿腫的治療包括手術(shù)與穿刺置管引流術(shù)，并配合抗感染及支持治療［2］。本文報(bào)道1例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染引起的隱源性肝膿腫導(dǎo)致膿毒癥合并非顯性DIC的診治過(guò)程，以期為臨床提供借鑒。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，女，10歲，因“發(fā)熱1周，加重伴精神不佳、面色蒼白3 d”于2020-07-21入住長(zhǎng)江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院兒科?；純?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.5 ℃，間隔6 h左右發(fā)熱1次，無(wú)咳嗽，無(wú)尿頻及尿急，無(wú)腹痛及腹瀉，在家口服“感冒藥”及“退熱藥”治療2 d，仍反復(fù)發(fā)熱，5 d前在鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用頭孢哌酮舒巴坦鈉靜脈滴注治療3 d，無(wú)好轉(zhuǎn)，且癥狀加重，精神及食欲不佳，面色蒼白，遂轉(zhuǎn)至本院?；純杭韧鶡o(wú)特殊病史，無(wú)創(chuàng)傷史。

查體：體溫39.8 ℃，脈搏125次/min，呼吸27次/min，血壓104/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙側(cè)瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏，意識(shí)清楚，急性病容，貧血貌。全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，心率125次/min，心律齊，心音稍鈍。呼吸稍促，無(wú)吸氣性凹陷。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及腫大。肢體末梢偏涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2.5 s。考慮血源性感染所致膿毒癥可能，應(yīng)用頭孢噻肟舒巴坦鈉（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥公司，生產(chǎn)批號(hào)：CK0676）抗感染治療，1.5 g/次加液靜脈滴注，12 h用藥1次。補(bǔ)充液體，記錄尿量，監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，積極完善相關(guān)檢查，密切觀察病情進(jìn)展。

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）11.89×109/L〔參考范圍：（3.50 ～9.50）×109/L〕，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）9.06×109/L〔參考范圍：（1.80 ～6.30）×109/L〕，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）2.91×1012/L〔參考范圍：（3.80 ～5.10）×1012/L〕，血紅蛋白（Hb）78.3 g/L（參考范圍：115.0 ～150.0 g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）361.9×109/L〔參考范圍：（125.0 ～350.0）×109/L〕。肝功能：總蛋白71.4 g/L（參考范圍：65.0 ～85.0 g/L），白蛋白27.3 g/L（參考范圍：40.0 ～55.0 g/L），球蛋白44.1 g/L（參考范圍：20.0 ～40.0 g/L），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均在參考范圍。腎功能正常，血脂正常，細(xì)胞免疫及體液免疫正常。膿毒癥指標(biāo)：白介素6（IL-6）105.6 ng/L（參考范圍：0 ～7.0 ng/L），降鈣素原（PCT）1.55 μg/L（參考范圍：0 ～0.50 μg/L），超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）198.63 mg/L（參考范圍：0 ～10.00 mg/L）。凝血酶原時(shí)間（PT）17.80 s（參考范圍：9.90 ～12.80 s），凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.64（參考范圍：0.80 ～1.20），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）32.8 s（參考范圍：25.1 ～36.5 s），血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）4.53 mg/L（參考范圍：0 ～2.01 mg/L），血漿D-二聚體（比濁法）553.00 μg/L（參考范圍：0 ～232 μg/L），纖維蛋白原（FIB）5.58 g/L（參考范圍：2.38 ～4.98 g/L），血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)：陽(yáng)性。

影像學(xué)檢查：行肝脾彩超示肝臟大小、形態(tài)尚正常，肝左葉可見(jiàn)7.8 cm×4.0 cm混合回聲區(qū)，邊界欠清，余實(shí)質(zhì)回聲增粗、增強(qiáng)，分布尚均勻，門(mén)靜脈不寬，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張，肝膿腫可疑，建議行腹部CT檢查。腹部CT示肝左葉見(jiàn)團(tuán)片狀低密度灶，周?chē)瓶梢?jiàn)厚壁影，呈分層改變，病灶大小92 mm×47 mm，中心呈稍低密度，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)分隔影，CT值約為35 HU，肝門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。膽囊不大、壁不厚，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影，見(jiàn)圖1。

圖1 治療前腹部CT顯示肝膿腫Figure 1 Pre-treatment abdominal CT scan showed liver abscess in this pediatric case

診療經(jīng)過(guò)及預(yù)后：入院12 h后，患兒仍有高熱，由臥位變?yōu)榱⑽换蜉p體力活動(dòng)時(shí)，心率明顯增快，結(jié)合毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）明顯延長(zhǎng)，末梢脈搏弱于中心脈搏，考慮診斷：膿毒癥休克代償期；非顯性DIC。更換美羅培南（生產(chǎn)廠家：深圳海濱制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：H20200215）（0.5 g加液靜脈滴注，8 h用藥1次），同時(shí)聯(lián)用萬(wàn)古霉素〔生產(chǎn)廠家：VIANEX S.A.（PLANT C），生產(chǎn)批號(hào)：H20200116〕（0.5 g加液靜脈滴注，12 h用藥1次），靜脈輸注去白濃縮紅細(xì)胞1 U，并給予液體支持。行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流，超聲示：肝左葉可見(jiàn)8 cm×4 cm的混合回聲區(qū)，邊界尚清，其內(nèi)可見(jiàn)3 cm×3 cm的無(wú)回聲區(qū)，定點(diǎn)處距體表約8 cm。穿刺液為黃色膿液，約30 ml，穿刺液常規(guī)示：紅細(xì)胞（+++），白細(xì)胞（++++），涂片見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)為MRSA，膿液厭氧菌培養(yǎng)2 d未生長(zhǎng)，膿液抗酸染色未找到抗酸桿菌。血培養(yǎng)5 d未見(jiàn)生長(zhǎng)。診斷：（1）肝膿腫（MRSA感染），（2）膿毒癥，（3）非顯性DIC，（4）低白蛋白血癥，（5）中度貧血。停用美羅培南，繼續(xù)用萬(wàn)古霉素0.5 g加液靜脈滴注，12 h用藥1次，3 d后體溫正常，10 d后復(fù)查腹部CT示：肝左葉見(jiàn)團(tuán)片狀低密度灶，邊界模糊不清，病灶大小56 mm×37 mm，CT值約為35 HU，鄰近可見(jiàn)引流管影，肝門(mén)結(jié)構(gòu)清晰，肝內(nèi)膽管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。膽囊不大、壁不厚，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影，見(jiàn)圖2。15 d拔除引流管，復(fù)查超聲提示膿腫液化不夠，不適合置管引流，與家長(zhǎng)充分溝通病情后，辦理出院，口服復(fù)方磺胺甲噁唑片（生產(chǎn)廠家：江蘇平光制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：14202032525，每片含磺胺噁唑0.4 g，甲氧芐啶80 mg）（1片/次，2次/d）抗感染治療，10 ～15 d后復(fù)查腹部彩超，若液化充分，再入院行置管引流術(shù)，若膿腫明顯吸收，可不再行引流術(shù)。半個(gè)月后患兒入院復(fù)查，肝膿腫完全吸收，總療程31 d。治療過(guò)程中炎性指標(biāo)變化情況見(jiàn)表1。

表1 治療過(guò)程中炎性指標(biāo)的水平變化Table 1 Changes of inflammatory indices during treatment in this pediatric case

圖2 治療10 d后患兒肝臟CTFigure 2 CT scan of the liver performed for this pediatric case after 10 days of treatment

2 討論

發(fā)熱是兒科醫(yī)生常面對(duì)的病癥，在發(fā)熱性疾病中，感染性疾病占多數(shù)，如呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及一些外科感染等，對(duì)于找不到明確感染灶的感染要考慮血源性感染或其他非感染性疾病，如川崎病、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、噬血細(xì)胞綜合征、腫瘤性疾病等［3-4］。某些病原微生物毒力強(qiáng)，入侵機(jī)體數(shù)量多，繁殖快，同時(shí)機(jī)體免疫功能異常，導(dǎo)致膿毒癥發(fā)生，不及時(shí)控制會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的器官功能障礙或休克，甚至發(fā)生DIC、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，導(dǎo)致預(yù)后不良，所以，積極尋找感染灶及明確病原菌，及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素或外科引流，對(duì)降低病死率非常重要［5-6］。

兒童肝膿腫非常少見(jiàn)，多由膽管寄生蟲(chóng)感染、腹腔臟器感染如闌尾炎細(xì)菌隨門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟、皮膚軟組織感染細(xì)菌由肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟或腹部創(chuàng)傷直接導(dǎo)致肝臟損傷形成化膿灶等［7-9］。本例患兒發(fā)病過(guò)程中無(wú)任何相關(guān)表現(xiàn)，且無(wú)任何腹部不適癥狀及體征，而是入院后因?yàn)椴∏槲Ｖ?，行床旁彩超篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，所以考慮為隱源性肝膿腫，病因不清楚。對(duì)于不能確定感染灶的膿毒癥患兒，除考慮血源性感染外，還要考慮胸腹腔臟器膿腫的可能，應(yīng)行相關(guān)影像學(xué)檢查加以排除。

成人膿毒癥的診斷是感染+序貫器官功能衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分系統(tǒng)。目前兒童膿毒癥休克及膿毒癥相關(guān)器官功能障礙管理尚無(wú)類(lèi)似成人版SOFA評(píng)分細(xì)則，所以在兒童膿毒癥診斷中，仍應(yīng)用感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。本例患兒存在感染與SIRS，同時(shí)INR＞1.6，中度貧血，表示凝血系統(tǒng)與血液系統(tǒng)發(fā)生明顯損害，診斷為膿毒癥?；純壕癫患选⒅?chē)}搏減弱、CRT＞2 s、肢端發(fā)冷、休克指數(shù)＞1，表明處于組織低灌注狀態(tài)，考慮休克的存在，雖然血壓正常，但低血壓是休克晚期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)，所以考慮患兒處于膿毒癥休克代償期。此時(shí)積極抗感染（美羅培南+萬(wàn)古霉素），覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌和陰性桿菌，積極液體復(fù)蘇，改善組織灌注，防止發(fā)生失代償性休克。

同時(shí)，DIC指標(biāo)顯示，PT、FIB、FDP明顯改變，根據(jù)ISTH標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，若＜5分，考慮合并非顯性DIC，若≥5分，即為顯性DIC［11-13］。根據(jù)臨床表現(xiàn)及動(dòng)態(tài)觀察DIC指標(biāo)變化，考慮本例患兒處于DIC凝血因子消耗期，通過(guò)積極控制感染及液體復(fù)蘇，并未出現(xiàn)微血栓形成表現(xiàn)，如急性腎損傷（AKI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等，所以未用抗凝治療，且膿毒癥導(dǎo)致DIC的抗凝治療存在爭(zhēng)議［14］，《2020拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南：兒童膿毒性休克和膿毒性相關(guān)器官功能障礙管理》明確指出不建議常規(guī)應(yīng)用抗凝治療膿毒癥合并DIC［9］。由于患兒腹部置管，行動(dòng)不便，為防止靜脈血栓栓塞形成，鼓勵(lì)患兒多下床活動(dòng)，避免長(zhǎng)期臥床。

膿液培養(yǎng)明確為MRSA感染，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、復(fù)方磺胺甲噁唑及利福平等敏感，隨即停用美羅培南，單用萬(wàn)古霉素?；純翰∏槌掷m(xù)穩(wěn)定。置管時(shí)抽出膿液約30 ml，置管半個(gè)月，引流液不多，拔管。另一分隔內(nèi)膿液持續(xù)液化不充分，未置管引流。由于考慮萬(wàn)古霉素可能導(dǎo)致的耳毒性與腎毒性，在11 d后停用，換用利奈唑胺靜脈滴注5 d后停用，改口服復(fù)方磺胺甲噁唑，出院，囑多飲水，注意有無(wú)皮疹、尿異常等不良反應(yīng)。出院半個(gè)月后，來(lái)院復(fù)診，腹部彩超示膿腫完全吸收，總療程31 d。

結(jié)合本病例，提示臨床醫(yī)生在膿毒癥不能確定感染灶時(shí)，除考慮血源性感染外，即使沒(méi)有腹痛，也要警惕肝膿腫的可能。未明確診斷的嚴(yán)重感染應(yīng)早期使用廣譜抗生素，防止發(fā)生失代償休克及顯性DIC。明確診斷后及時(shí)行穿刺置管引流，并行穿刺液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整窄譜的敏感抗生素。靜脈應(yīng)用抗生素1 ～2周，病情控制后，膿腫可逐步自行吸收，不必長(zhǎng)時(shí)間靜脈應(yīng)用抗生素。但本文為個(gè)案報(bào)道，存在一定局限性，還需積累更多病例，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：付強(qiáng)提出論文寫(xiě)作思路、負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)、最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)；王婷、晏霞進(jìn)行病例資料收集，圖表繪制等。

本文無(wú)利益沖突。