胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對非小細(xì)胞肺癌患者炎性因子、T 淋巴細(xì)胞亞群及腫瘤微轉(zhuǎn)移因子水平的影響

史可峰，錢如林，楊冉，鄭曉東

1河南省胸科醫(yī)院胸外科，鄭州 450000

2安陽市腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 安陽 455000

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，在所有類型的肺癌中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）占比最大[1]。肺癌的臨床癥狀主要由腫瘤侵犯部位決定，肺癌病灶位于肺中央可能會引起咯血、胸悶的癥狀，肺癌病灶位于肺周邊且侵犯胸膜可能會引起胸膜牽拉痛，肺癌病灶壓迫氣管可能引起咳嗽、咳痰等癥狀。肺癌常見于吸煙與被動吸煙人群。手術(shù)治療能夠完全切除肺癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)到臨床治愈的目的，成為NSCLC的首選治療方法[2]。電視胸腔鏡外科手術(shù)（videoassisted thoracic surgery，VATS）作為近年來前沿的微創(chuàng)手術(shù)方法，利用胸腔鏡代替直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)基本原則與開放手術(shù)相同，即對腫瘤進(jìn)行完整、根治性切除，切除范圍完全一樣，且具有住院時間短、傷口小、愈合快等優(yōu)點(diǎn)[3]?；诖?，本研究探討胸腔鏡下肺癌根治術(shù)對NSCLC 患者炎性因子、T 淋巴細(xì)胞亞群及腫瘤微轉(zhuǎn)移因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年4 月至2020 年4 月河南省胸科醫(yī)院收治的NSCLC 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為NSCLC，且具有可測量病灶；②臨床資料完整；③凝血功能正常；④術(shù)前未進(jìn)行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腫瘤；②具有精神或心理疾病；③妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入128 例患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為對照組（n=63，接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)）和研究組（n=65，接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)）。對照組中，男37 例，女26 例；年齡56～83 歲，平均（68.16±8.46）歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期21 例，Ⅲ～Ⅳ期42 例。研究組中，男41 例，女24 例；年齡56～82 歲，平均（67.99±8.41）歲；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期22 例，Ⅲ～Ⅳ期43 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

對照組患者接受傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)?；颊呷砺樽恚〗?cè)臥位，保持單肺通氣。采取標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，沿第5、6 肋間做一個長度為25 cm 的切口，按照皮膚、筋膜、肌肉、肋間肌的順序依次切開，放置大號胸廓牽引器。將下肺韌帶松解后，逐步游離肺靜脈、肺動脈、支氣管，采用腔鏡直線切割縫合器離斷并切除病變肺葉，然后將腫瘤組織取出，進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。

研究組患者接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)?；颊呷砺樽?，取健側(cè)臥位，保持單肺通氣。于術(shù)側(cè)腋中線第7、8 肋間做一個長度為1.0～1.5 cm 的切口，將肋間肌銳性分離，作為觀察孔，置入胸腔鏡，觀察腫瘤部位、大小及與周圍組織的粘連情況。沿腋前線第4、5 肋間切開，切口長度為4.0～5.0 cm，作為主操作孔，沿腋后線第7、9 肋間切開，切口長度為1.5～2.0 cm，作為輔操作孔。術(shù)前明確診斷者，直接行肺癌根治術(shù)，疑診者則行腫塊外周切除或穿刺活檢，若術(shù)中快速冰凍病理明確為惡性腫瘤，立即行解剖性肺葉切除，并逐步游離肺動脈、肺靜脈、支氣管，進(jìn)行切斷、肺裂等操作，切除組織后從主操作孔將其取出，并放置標(biāo)本袋，送檢。

兩組患者均進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，左側(cè)清掃第5～12 組，右側(cè)清掃第2～4、7、9～12 組，完成后，向胸腔內(nèi)灌入0.9%氯化鈉注射液清洗胸膜腔，仔細(xì)觀察支氣管殘端是否漏氣，確保止血成功后，留置胸腔閉式引流管，仔細(xì)縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后根據(jù)患者具體情況予以治療，并指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后住院時間。②比較兩組患者的炎性因子水平，采集手術(shù)前后兩組患者的外周靜脈血，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平。③比較兩組患者的T 淋巴細(xì)胞亞群水平，分別于手術(shù)前后抽取患者外周靜脈血5 ml，采用BriCyte E6 流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平并計算CD4+/CD8+，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。CD3+正常值為50%～84%，CD4+正常值為27%～51%，CD8+正常值為15%～44%，CD4+/CD8+正常值為0.71～2.87[4]。④比較兩組患者的腫瘤微轉(zhuǎn)移因子表達(dá)水平，包括基質(zhì)金屬 蛋 白 酶7（matrix metalloproteinase 7，MMP7）mRNA、可溶性主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類相關(guān)分子A（soluble MHC class I-related chain A，sMICA）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）。采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測MMP7mRNA 表達(dá)水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測sMICA、VEGF 表達(dá)水平。⑤對患者進(jìn)行1 年隨訪，隨訪方式包括微信、電話、回院復(fù)查等，記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部漏氣、肺部感染、低氧血癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者的手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 CRP、IL-6 水平的比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的CRP、IL-6水平均高于本組術(shù)前，研究組患者的CRP、IL-6水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者CRP、IL-6 水平的比較

2.3 T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

術(shù)前，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，研究組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

2.4 MMP7 mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平的比較

術(shù)前，兩組患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表達(dá)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表達(dá)水平均低于本組術(shù)前，研究組患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表達(dá)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者M(jìn)MP7 mRNA、sMICA、VEGF 表達(dá)水平的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.08%（2/65），低于對照組患者的14.29%（9/63），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.117，P=0.024）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

NSCLC 作為常見肺癌類型之一，其發(fā)病率和病死率均逐年上升，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，NSCLC 患者并不能完全治愈，但早期可通過手術(shù)切除腫瘤延長患者的生存時間。傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)因具有顯著的臨床療效，被視為早期NSCLC的首選治療方法，但該術(shù)式需采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)入路方式，暴露胸腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，且背闊肌、前鋸肌皆切斷，以上操作給患者造成較大的手術(shù)創(chuàng)傷。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，通過做一個小切口后置入胸腔鏡，利用胸腔鏡探查胸腔各個角落的腫瘤情況，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)不僅具有相同的臨床療效，且具有疼痛較輕、出血量較少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢[5]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯少于對照組，術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間均明顯短于對照組，與李冬冬和楚社錄[6]的研究結(jié)果一致，證實(shí)了胸腔鏡肺癌根治術(shù)的微創(chuàng)性。根據(jù)2015 年國際肺癌研究學(xué)會公布的肺癌TNM 分期系統(tǒng)，肺癌可以分為：N0期，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1期，同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)腫瘤和直接侵犯的肺內(nèi)淋巴結(jié)；N2期，同側(cè)縱隔內(nèi)或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3期，對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌以及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Nx期，無法評估淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移[7]。因此，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可用于評估肺癌分期。然而本研究中兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明胸腔鏡肺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果相似。

隨著人們對腫瘤免疫學(xué)的深入探索，有研究發(fā)現(xiàn)NSCLC 的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體免疫系統(tǒng)和免疫功能有著緊密關(guān)聯(lián)，且T 淋巴細(xì)胞亞群可作為衡量細(xì)胞免疫功能的指標(biāo)之一，其表達(dá)水平失衡提示機(jī)體免疫功能處于混亂狀態(tài)[8-9]。Yazicioglu 等[10]研究認(rèn)為，腫瘤患者的外周血T 淋巴細(xì)胞亞群均出現(xiàn)異常，其特征為CD3+、CD4+T 細(xì)胞明顯減少，而CD8+T 細(xì)胞明顯增多，CD4+/CD8+比值顯著降低，說明免疫功能處于抑制狀態(tài)，對腫瘤的識別能力下降，腫瘤易生長和轉(zhuǎn)移。手術(shù)對免疫功能的抑制程度與手術(shù)創(chuàng)傷、出血量、術(shù)后疼痛有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，CRP、IL-6 水平均高于本組術(shù)前，研究組患者的CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，CRP、IL-6 水平均低于對照組，說明胸腔鏡肺癌根治術(shù)對機(jī)體免疫功能的保護(hù)作用優(yōu)于傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)，且能夠降低炎性因子水平。原因可能是前者的止血效果更佳，有利于降低對機(jī)體細(xì)胞免疫與體液免疫功能造成的損傷，且該術(shù)式具有微創(chuàng)性，保留了胸廓的完整性，降低了神經(jīng)、肌肉的損傷程度，有利于減輕手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后免疫功能恢復(fù)，而傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，切口長，對機(jī)體造成的損傷大，術(shù)后患者抵抗力下降，導(dǎo)致炎性因子水平升高。另一方面，機(jī)體免疫功能與術(shù)后腫瘤擴(kuò)散密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體免疫功能處于低下狀態(tài)時，易引發(fā)腫瘤微轉(zhuǎn)移，腫瘤微轉(zhuǎn)移與肺癌患者預(yù)后相關(guān)[11-13]。MMP7 在大部分腫瘤組織中呈高表達(dá)，對腫瘤細(xì)胞侵襲的組織學(xué)屏障造成破壞，在腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中具有關(guān)鍵作用；sMICA 在腫瘤細(xì)胞死亡時形成，且細(xì)胞表面的MICA 蛋白脫落至外周血中，從而降低CD8+T 細(xì)胞的殺傷活性，促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移；VEGF 作為一種血管內(nèi)皮細(xì)胞特異性肝素結(jié)合生長因子，能夠增加血管通透性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)變性、血管內(nèi)細(xì)胞遷移、增殖和血管形成[14-15]。以往文獻(xiàn)報道，MMP7mRNA、sMICA、VEGF在肺癌患者腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境的形成過程中具有不同作用[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表達(dá)水平均低于本組術(shù)前，研究組患者的MMP7mRNA、sMICA、VEGF 表達(dá)水平均低于對照組，說明胸腔鏡肺癌根治術(shù)能夠有效降低腫瘤微轉(zhuǎn)移因子MMP7mRNA、sMICA、VEGF表達(dá)水平，抑制腫瘤微轉(zhuǎn)移。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)相比，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療NSCLC 具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且能夠降低患者的炎性因子和腫瘤微轉(zhuǎn)移因子水平，改善免疫功能。