通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能障礙的臨床觀察※

劉凌凌

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，廣東 佛山 528300)

胃腸功能障礙與衰竭(gastrointestinal dysfunction and failure，GIDF)是危重癥患者常見的并發(fā)癥之一[1]。機(jī)體在遭受多種危重創(chuàng)傷后處于應(yīng)激狀態(tài)，腸道黏膜屏障遭到破壞，呈現(xiàn)缺血缺氧性改變，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、全身炎性反應(yīng)及多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等，增加患者住院時(shí)間，降低生活質(zhì)量，威脅患者生命安全?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GIDF常采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)、清除腸道毒素等對癥處理，雖能取得一定臨床療效，但無法根治[2]。本研究探討通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥合并胃腸功能障礙的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2020年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院的危重癥合并胃腸功能障礙患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組男27例，女13例；平均年齡(61.73±5.24)歲；原發(fā)?。耗摱狙Y14例，腎衰竭8例，重癥胰腺炎3例，腦卒中12例，其他3例。觀察組男25例，女15例；平均年齡(62.47±5.02)歲；原發(fā)?。耗摱狙Y15例，腎衰竭8例，重癥胰腺炎3例，腦卒中10例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會腹部疾病工作組提出的急性胃腸損傷(AGI)Ⅰ～Ⅱ級的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[3]。AGIⅠ級：暫時(shí)性和自限性階段，表現(xiàn)為惡心或嘔吐，進(jìn)展為胃腸功能障礙或衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較大；AGIⅡ級：胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為胃輕癱、腹瀉、喂養(yǎng)不耐受，通過胃腸道干預(yù)能夠重建胃腸功能。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·西醫(yī)疾病評分》中的胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。腸鳴音基本消失，有明顯腹痛、腹脹或腹瀉癥狀，應(yīng)激性潰瘍，胃腸蠕動消失等。③中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》中的肺熱腑實(shí)證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。主癥：腹脹便秘，咳痰；次癥：口渴，煩躁，發(fā)熱，小便赤黃；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚干，脈滑數(shù)。主癥、舌脈必備，兼具次癥兩項(xiàng)以上即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；ICU患者；年齡18～75歲；病程＜72 h；預(yù)計(jì)生存期＞7 d；患者及其家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 胃腸道手術(shù)患者；合并腸梗阻、胃腸道潰瘍患者；合并嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性肺病者；合并精神障礙，無法配合治療者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤患者；妊娠及哺乳期女性；不能耐受鼻飼者；對本研究所用藥物存在禁忌證者；依從性差或資料不全者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均積極治療基礎(chǔ)疾病，并予以液體復(fù)蘇、胃腸減壓、水電質(zhì)平衡等對癥治療。

2.2 對照組 對照組給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010284，1 kcal/m L]鼻飼，滴速為100 m L/h，20～25 kcal/(kg·d)，第1日為目標(biāo)喂養(yǎng)量的1/4，以后逐日增加至患者所需的每日劑量，共治療7 d。

2.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加服通腑理肺湯治療。方藥組成：大黃12 g，黃芩片10 g，苦杏仁10 g(后下)，連翹10 g，芒硝10 g，厚樸5 g，白及5 g，三七粉2 g(沖服)。水煎取汁200 m L，早晚進(jìn)行口服或鼻飼，共治療7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①胃腸功能恢復(fù)情況。觀察兩組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、開始排便時(shí)間。②血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。分別于治療前后抽取患者晨起空腹靜脈血5 m L，采用全自動生化分析儀檢測血清CRP、PCT水平。③GIDF評分。從臨床表現(xiàn)、細(xì)菌易位、腸鳴音、有效吸收面積、黏膜病變5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評分，并將其分為輕、中、重、衰竭4個(gè)等級，分別計(jì)1、2、3、4分[6]。④MODS發(fā)生率。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定[7]。顯效：GIDF評分較治療前下降2個(gè)或2個(gè)等級以上，肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)；有效：GIDF評分較治療前下降1個(gè)等級以上，肛門排氣、腸鳴音基本恢復(fù)；無效：GIDF評分較治療前無明顯下降甚至加重，肛門未排氣，腸鳴音明顯?？傆行剩?顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%(36/40)，高于對照組的75.00%(30/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者臨床療效比較

(2)胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、開始排便時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(h，±s)

表2 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(h，±s)

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù)腸鳴音恢復(fù)時(shí)間首次肛門排氣時(shí)間首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間開始排便時(shí)間觀察組 40 9.84±3.25▲ 32.41±7.52▲ 35.46±6.33▲ 28.62±4.49▲對照組 40 15.63±5.41 49.24±12.13 43.58±9.21 45.76±6.85

(3)GIDF評分及MODS發(fā)生率比較 治療前，兩組患者GIDF評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者GIDF評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組MODS發(fā)生率為12.50%(5/40)，低于對照組的32.50%(13/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者治療前后胃腸功能障礙與衰竭評分及多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較

(4)血清CRP、PCT水平比較 治療前，兩組患者血清CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組患者血清CRP、PCT水平均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平比較(±s)

表4 兩組危重癥合并胃腸功能障礙患者治療前后血清C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 降鈣素原(ng/m L)觀察組 40 治療前 92.37±19.03 3.32±0.97治療后 24.68±11.53△▲ 0.63±0.28△▲對照組 40 治療前 92.85±18.62 3.25±1.04治療后 53.41±15.36△ 1.51±0.42△

4 討論

GIDF在危重癥患者病情發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色，完整的腸道上皮結(jié)構(gòu)能有效阻止腸道內(nèi)毒素及細(xì)菌移位，當(dāng)患者遭受危重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，為保證重要器官血流灌注，血管收縮，引起胃腸道黏膜缺血缺氧性損傷，腸道黏膜功能受損，腸道菌群、內(nèi)毒素釋放入血，進(jìn)一步加重危重癥患者病情[8]。西醫(yī)治療GIDF主要通過腹內(nèi)減壓，促進(jìn)腸道蠕動，加速胃排空，以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)腸黏膜的新陳代謝，維持腸道正常生理功能[9]。

中醫(yī)無GIDF病名，可將其歸屬于“痞證”“便秘”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，GIDF的基本病機(jī)為正虛毒損，腑氣不通，邪毒侵及人體，入里化熱，阻滯氣機(jī)，肺失宣降，毒、熱、瘀相互搏結(jié)于腸腑，導(dǎo)致腸腑壅滯，發(fā)為本病。肺與大腸相表里，且六腑以通為用，故治療以宣肺通腑、清熱解毒為主。本研究采用通腑理肺湯治療危重癥患者胃腸功能障礙，方中大黃、芒硝泄熱通下、潤腸化瘀；黃芩、苦杏仁、連翹清上焦邪熱，復(fù)肺之宣降；厚樸理氣導(dǎo)滯、消痞除滿；白及、三七止血生肌、化瘀解毒。全方共奏理氣開肺、通腑泄?jié)?、清熱解毒之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，大黃可促進(jìn)腸道蠕動，降低胃腸內(nèi)壓力，改善腸道微循環(huán)，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位[10]。白及可促進(jìn)胃腸道黏膜損傷的修復(fù)[11]。苦杏仁的有效成分苦杏仁苷具有抗肺纖維化、抗動脈粥樣硬化、免疫調(diào)節(jié)等作用[12]。三七活性成分具有多靶點(diǎn)、多途徑抗炎等作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能障礙療效顯著。周智恩等[14]應(yīng)用自擬通腑理肺湯聯(lián)合穴位注射新斯的明治療膿毒癥胃腸功能障礙，結(jié)果顯示觀察組總有效率為90.70%，與本研究結(jié)果相近。觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、開始排便時(shí)間均短于對照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)患者胃腸蠕動，縮短腸內(nèi)營養(yǎng)及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)肛門排氣及排便。治療后，GIDF評分低于對照組(P＜0.05)，MODS發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)能改善危重癥患者胃腸功能，促進(jìn)營養(yǎng)吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，降低多器官功能障礙發(fā)生率。CRP是由肝臟合成的一種急性期反應(yīng)物，是感染、組織損傷、炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物；PCT是全身感染性疾病的特異性指標(biāo)之一，可有效評估危重癥患者的預(yù)后[15]。治療后，觀察組血清CRP、PCT水平均低于對照組(P＜0.05)，表明通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)能抑制胃腸道炎性反應(yīng)，改善胃腸道屏障功能，保護(hù)臟器組織。

綜上所述，通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能障礙療效顯著，可縮短患者腸內(nèi)營養(yǎng)及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)肛門排氣及排便，減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，降低MODS發(fā)生率。本研究尚有不足之處，如樣本量較小、未觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況等，今后應(yīng)開展大樣本、多中心隨機(jī)對照研究，深入探討通腑理肺湯聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療危重癥患者胃腸功能的作用機(jī)制。