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    基于誤診挽治案再談慢性咳嗽的中醫(yī)診治要點

    2022-12-28 11:11:30
    中國民間療法 2022年11期
    關(guān)鍵詞:少陰流性半夏

    李 航

    (浙江省杭州市拱墅區(qū)東新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江 杭州 310014)

    《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》(以下簡稱指南)將慢性咳嗽的定義明確為:以咳嗽為主癥甚至為唯一癥狀,持續(xù)8周以上,且影像學(xué)檢查無明顯異常[1]。但由于臨床醫(yī)生對慢性咳嗽的定義不明確等因素,約70%以上的慢性咳嗽患者被籠統(tǒng)稱為慢性支氣管炎,進(jìn)而導(dǎo)致誤診、誤治[2]。中醫(yī)無慢性咳嗽之病名,但根據(jù)其病程、發(fā)病特點,可歸屬“久咳”“頑咳”范疇[3]。正如徐靈胎所云:“諸病之中,唯咳嗽之病因各殊而最難愈,治或稍誤,即遺害無窮?!北疚倪x取近年來筆者醫(yī)治的慢性咳嗽誤診挽治案4則,并以此為基礎(chǔ)探討慢性咳嗽的中醫(yī)診治要點。

    1 病證結(jié)合不當(dāng)致胃食管反流性咳嗽誤辨案

    患者,男,61歲,因“反復(fù)咳嗽、咯痰不暢3個月,伴惡心2個月”于2018年12月就診?;颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,伴咯痰不暢,色黃白相間,血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白、胸部正側(cè)位片均未見異常,當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以清熱化痰之劑治療,諸癥未減,且出現(xiàn)惡心,遂來筆者處就診??滔掳Y:咳嗽諸癥同上,伴惡心,舌質(zhì)淡,苔薄白根膩,脈緩。中醫(yī)診斷:咳嗽脾虛痰濕證。處方:太子參20 g,麩炒白術(shù)10 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,姜半夏10 g,陳皮6 g,竹茹10 g,薏苡仁15 g,5劑?;颊叻幒罂人园閻盒陌Y狀仍明顯,舌脈象同前,筆者詳細(xì)詢問病史后發(fā)現(xiàn),患者既往有反流性食管炎史5年余,伴幽門螺桿菌持續(xù)陽性(經(jīng)四聯(lián)療法治療3次無效),同時詳審脈、證后發(fā)現(xiàn),患者伴口苦,小腹喜溫喜按,結(jié)合舌脈象,改辨為胃食管反流性咳嗽,脾虛寒熱錯雜(寒重于熱)證,予半夏瀉心湯加味治療。處方:姜半夏10 g,干姜3 g,黃連片3 g,炮姜10 g,黃芩片6 g,黨參片10 g,陳皮6 g,茯苓15 g,炙甘草5 g,5劑。患者服藥后咳嗽、咯痰較前明顯減少,且痰色不黃,惡心消除,舌脈象同前。后因患者需出差兩周,故囑患者續(xù)服14劑,效不更方。2019年10月患者攜同事赴筆者處就診時,訴咳嗽漸除,且經(jīng)兩次呼氣試驗證實幽門螺桿菌已轉(zhuǎn)陰。

    按語:筆者認(rèn)為本案誤診的主要原因是未采用病證結(jié)合的診治方法。本案中當(dāng)?shù)蒯t(yī)生與筆者在初診時均僅從中醫(yī)辨證角度論治,未能先行排除《指南》中明確提及的5種導(dǎo)致慢性咳嗽的常見病因:胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應(yīng)性咳嗽、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征[2]?!吨改稀分赋觯何甘彻芊戳餍钥人允且蛭杆岷推渌竷?nèi)容物反流入食管,導(dǎo)致的以咳嗽為主要癥狀的疾病[2]。本案患者始終無明顯反酸、噯氣、胃脘痛等癥狀,若非進(jìn)一步詢問其既往史,且再次詳審脈證,則可能繼續(xù)誤診。此外,筆者初診時雖已從脾論治,但未能緊抓胃食管反流性咳嗽的常見中醫(yī)兼癥[4],如小腹喜溫喜按、口苦伴咯黃痰等,故致本案誤診。綜上所述,通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查從而明確病因是慢性咳嗽診治的關(guān)鍵,應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。

    2 單純臟腑辨證致咳嗽變異性哮喘誤辨案

    患者,男,38歲,因“反復(fù)間斷性咽癢作咳3年”于2020年11月17日就診?;颊?年前因感冒先后自行服用清開靈顆粒及清熱靈顆粒治療,后出現(xiàn)間斷性咽癢作咳,咳嗽明顯,有痰,在杭州市某醫(yī)院確診為咳嗽變異性哮喘,予以復(fù)方甲氧那明膠囊聯(lián)合孟魯司特鈉片治療,前癥仍反復(fù),后在杭州市某中醫(yī)門診部接受中醫(yī)治療,先后予以止嗽散、玉屏風(fēng)散、沙參麥冬湯、蘇子降氣湯、定喘湯等方劑治療,療效欠佳,遂來筆者處就診。筆者初診時診其脈緩,舌體胖,邊有齒痕,苔白根膩,伴喉中有少量白痰,即辨為咳嗽脾虛痰濕證,予以六君子湯加味治療。然1周后前癥仍明顯,再次詢問病史后得知,患者近2年時有惡風(fēng)、盜汗、鼻流清涕,咽癢作咳,聞油煙等異味后加重,伴咳嗽有痰,舌苔同上,脈緩而兼細(xì)弦,故改為六經(jīng)辨證,診斷為太陽、太陰合病。處方:桂枝10 g,炒白芍10 g,炙甘草5 g,法半夏10 g,厚樸花10 g,苦杏仁10 g(后下),炒紫蘇子10 g,紫蘇葉6 g,茯苓15 g,桔梗6 g,蟬蛻6 g,生姜10 g,大棗5枚,黃芪30 g,5劑。患者服用后諸癥漸減,1個月后復(fù)診前癥皆消。

    按語:《素問·咳論》云:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”故臨床診治咳嗽以臟腑辨證為主。然筆者近年在臨床中發(fā)現(xiàn),從六經(jīng)辨證角度診治慢性咳嗽效果顯著。本案經(jīng)臟腑辨證為“肺咳”“脾咳”,但采用健脾祛濕化痰法療效欠佳,應(yīng)用六經(jīng)辨證后方獲良效。根據(jù)方證相應(yīng)理論,本案患者惡風(fēng)、盜汗,伴鼻竅不利,為太陽病桂枝湯證,桂枝湯證以咳嗽為主癥者,即為桂枝加厚樸杏子湯證,患者咳嗽日久,又因雜藥亂投,故見舌苔白,脈細(xì)弦,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》提出“脈偏弦者,飲也”,考慮患者有里飲,故仿傷寒名家馮世綸先生經(jīng)驗,合用治太陰病之半夏厚樸湯,遂獲良效。綜上所述,六經(jīng)辨證的核心是主癥,只有抓住主癥才能突出辨證的重點。

    3 脈診錯誤及方證不應(yīng)致麻黃附子細(xì)辛湯證誤辨案

    患者,女,78歲,因“反復(fù)咽癢作咳伴惡風(fēng)、汗多兩年,加重1個月”于2021年1月12日就診?;颊邇赡昵耙蛏虾粑栏腥境霈F(xiàn)鼻流清涕,伴咽痛,經(jīng)對癥處理后前癥消失,但隨后出現(xiàn)反復(fù)咽癢作咳,聞及異味加重,少痰,伴惡風(fēng)、汗多,患者未予重視。1個月前,患者因前癥加重在浙江省某醫(yī)院住院治療,期間排除各種器質(zhì)性病變,診斷為感染后咳嗽,予以抗菌、化痰、止咳治療后無效,遂來筆者處就診。初診時見其咽癢作咳,伴惡風(fēng)、汗多,且右關(guān)脈細(xì)緩而無力,左關(guān)脈虛弦,舌質(zhì)淡,苔白,故辨為太陽病表虛證兼氣血不足、衛(wèi)表不固證,予以三建中湯合玉屏風(fēng)散治療。處方:桂枝10 g,炒白芍10 g,炙甘草5 g,生姜10 g,紅棗20 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,黨參片15 g,防風(fēng)6 g,麩炒白術(shù)10 g,5劑。二診時患者咽癢、咳嗽無明顯改善,惡風(fēng)、汗多癥狀減輕,當(dāng)時筆者認(rèn)為藥已中病,故囑其守原方續(xù)服14劑。三診時患者惡風(fēng)、汗多癥狀較初診時明顯減少,但咽癢作咳仍明顯,再次詳審脈證后發(fā)現(xiàn)患者右尺脈虛浮,考慮為腎陽不足之少陰病,結(jié)合以上癥狀,改辨為太陽病表虛證合并少陰病兼氣血不足、衛(wèi)表不固證,于初診方中加入炮附片10 g(先煎),續(xù)服7劑。四診時患者咽癢作咳仍明顯,惡風(fēng)、汗多癥狀進(jìn)一步減輕,再次詳審舌脈發(fā)現(xiàn),患者右關(guān)脈細(xì)緩而較前有力,右尺脈虛浮,左關(guān)脈小弦,舌質(zhì)淡,苔白,辨為太陽表實證合并少陰病兼氣血兩虛、衛(wèi)表不固證,故予麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散,續(xù)服7劑。五診時患者惡風(fēng)、汗多癥狀已除,咽癢作咳大減,以方測證,提示辨證準(zhǔn)確,故予前方續(xù)服14劑。六診時患者諸癥已消,隨訪至今,仍在繼續(xù)治療。

    按語:筆者初診時未發(fā)現(xiàn)患者右尺脈虛浮,且患者癥狀可用《傷寒論》第12條(太陽中風(fēng),陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發(fā),陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之)和第13條(太陽病,頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),桂枝湯主之)概括,故四診合參后僅辨為太陽病表虛證合并氣血兩虛證、衛(wèi)表不固證,漏診腎陽不足之少陰病。三診時雖根據(jù)平脈辨證法改辨為太陽病表虛證合并少陰病,予以桂枝加附子湯后雖惡風(fēng)、汗多減輕,且右關(guān)脈較前有力,然咽癢作咳經(jīng)治近1個月后仍無明顯緩解,在確定患者為太陽病合并少陰病兼氣血兩虛、衛(wèi)表不固證的基礎(chǔ)上,結(jié)合脈象,考慮可能為太陽病表實證,遂以方測證,予以麻黃附子細(xì)辛湯治療,獲得良效。

    4 背部冰冷感致少陽病兼濕熱內(nèi)蘊型咳嗽誤辨案

    患者,女,40歲,因“反復(fù)咽癢作咳、鼻塞伴背部冰冷感6個月”于2020年11月26日初診?;颊?個月前因上呼吸道感染自行服用連花清瘟膠囊治療,后反復(fù)出現(xiàn)咽癢作咳,咳嗽明顯,遇寒加重,有痰,色白,喉中如有物梗阻,伴背部冰冷感,鼻塞,便溏,黏滯不爽,舌體胖,苔薄膩微黃,脈細(xì)滑。初診時辨為寒飲內(nèi)伏夾痰濕證,予以苓桂術(shù)甘湯合半夏厚樸湯加薏苡仁15 g,陳皮6 g治療,5劑。二診時患者咽癢作咳程度加重,且有少量黃痰,不易咯出,再次詳審脈證后發(fā)現(xiàn),患者口苦,咽干,不欲飲食,提示為少陽證;舌苔膩黃較初診更甚,脈細(xì)滑,提示為濕熱內(nèi)蘊證,故改辨為少陽病兼濕熱內(nèi)蘊證,予以甘露消毒丹加減治療。處方:廣藿香9 g,紫蘇葉9 g,豆蔻6 g(后下),茵陳12 g,黃芩片10 g,滑石10 g(先煎),石菖蒲10 g,浙貝母10 g,炒車前子15 g(包煎),射干6 g,薄荷6 g(后下),苦杏仁10 g(后下),薏苡仁20 g,麩炒薏苡仁20 g,7劑。三診時患者口苦、咽干、咽癢作咳、背部冰冷感較前明顯減輕,效不更方,續(xù)服14劑。四診時前癥皆消。

    按語:本案患者6個月前外感風(fēng)寒在衛(wèi),誤用清解氣分實熱之劑后,導(dǎo)致風(fēng)寒祛除不凈,留伏于內(nèi),成為伏邪,復(fù)因外邪引動,內(nèi)外合邪,肺氣上逆,致咳嗽遷延不愈。患者咽癢作咳,遇寒加重,伴白痰,喉中如有物梗阻,背部有冰冷感,便溏且黏,且舌質(zhì)胖,苔薄膩,脈細(xì)滑,故當(dāng)時辨為寒飲內(nèi)伏夾痰濕證,予宣肺疏風(fēng)、溫陽化飲利濕之劑。然服用7劑后前癥反有加重之勢,故再次詳審脈證后發(fā)現(xiàn)其有少陽證兼濕熱內(nèi)蘊證,分析其形成原因可能為濕熱阻遏中焦氣機(jī),致脾胃升降失常,脾不散精于肺,肺失宣肅之力,陽氣失于布達(dá),故見反復(fù)背部冰冷感,且遇冷更甚;結(jié)合患者口苦、口干癥狀,表現(xiàn)雖似寒熱錯雜證,而治療上實則清熱利濕,濕熱邪氣祛除后背冷即可自然緩解,若一味助陽反而易加重病情,值得警惕。

    5 小結(jié)

    中醫(yī)師在臨床過程中會不斷積累成功或失敗教訓(xùn),筆者認(rèn)為應(yīng)總結(jié)歸納成功經(jīng)驗,更要著力吸取失敗教訓(xùn),如此方能進(jìn)一步提高診療技術(shù)[5-6]。清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)中百誤歌》提出:“醫(yī)家誤,辨證難,三因分癥似三山,三山別出千條脈,病有根源仔細(xì)看。”筆者深受其啟發(fā)。在臨床上診治慢性咳嗽時,須將西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合,靈活運用臟腑辨證、六經(jīng)辨證等多種方法,詳審脈證,從而減少誤診誤治。

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