無臨床感染癥狀患者血液透析導管的細菌定植研究

□ 徐麗云 XU Li-yun 龔瑜 GONG Yu 王莎莎 WANG Sha-sha 厲春萍 LI Chun-ping 陳德君 CHEN De-jun

血液透析導管在血液凈化治療中發(fā)揮著重要作用，靜脈導管是血液透析治療中血管通路的重要途徑。留置導管后出現(xiàn)的導管相關性感染在臨床非常普遍，有各種病原菌的感染。明確導管相關性感染診斷并不難，但研究潛在的感染群體、相關原因、導管潛在感染幾率等也是非常重要的。本研究基于浙江臺州恩澤醫(yī)療中心下屬的兩家血透中心，對拔除的血透導管尖端進行細菌培養(yǎng)，以了解導管潛在的細菌定植情況，分析相關影響因素。

資料與方法

1.研究設計。先對20例無臨床感染的血透患者的無滌綸套中心靜脈導管拔除后準備廢棄的導管尖端進行培養(yǎng)的預實驗，發(fā)現(xiàn)有5例(5/20)患者培養(yǎng)為陽性(導管尖端有細菌定植)。后進入醫(yī)院倫理審批以增加樣本量。本研究得到浙江臺州恩澤醫(yī)療集團(中心)倫理委員會的批復，批復號：K20210404，批復日期20210413。選取浙江臺州恩澤醫(yī)療集團(中心)下屬的兩家血透中心各種原因需血透的患者，因各種原因(腎功能恢復、轉腹膜透析、轉新的血透通路等)需要拔除中心靜脈導管。納入標準：年齡＞18歲，未接受抗生素治療，使用中心靜脈導管(股靜脈與頸內靜脈，分為無滌綸套無隧道的臨時血透導管和有滌綸套有隧道的半永久性血透導管2種)作為血透通路，導管在留置期間專門用于血透，肝素溶液封管。排除：(1)臨床有發(fā)熱、局部有分泌物的患者；(2)使用免疫抑制劑患者；(3)HIV攜帶或感染者。至2021年8月31日，最終納入本研究的患者共261例(頸內靜脈無滌綸套導管20例，股靜脈無滌綸套導管149例、頸內靜脈帶滌綸套導管69例，股靜脈帶滌綸套導管23例)。術前1～3天進行常規(guī)血常規(guī)、白蛋白等檢測，患者在拔除導管前簽署知情同意書(拔管風險告知)，拔除的導管尖端進行培養(yǎng)，并進行相關統(tǒng)計分析。

2.標本收集及研究方法。對261名確定需要拔除導管的患者行各項操作前準備：(1)對于使用無滌綸套的血透導管，無論導管留置在股靜脈還是頸內靜脈，患者均取平臥位，充分暴露留置導管的位置，操作者戴口罩、帽子、洗手，先去除固定的敷貼，操作者換無菌手套，進行導管口周圍的消毒(碘伏)，并以導管口為中心，外周15cm的范圍進行消毒3遍，并鋪巾。待消毒液干燥后拔除導管，局部用無菌紗布壓迫止血。(2)對于使用有滌綸套有隧道的半永久性血透導管，在手術室操作，操作者洗手更衣，患者局部消毒(范圍：以切口為中心，向外20cm)后，取利多卡因在滌綸套表面麻醉后，行切開皮膚并分離皮下后逐步分離滌綸套后再取出近心段的導管。所有患者的導管尖端取出后即用無菌剪刀剪取導管尖端約5cm(分成2～3段)，置入無菌杯里送檢細菌培養(yǎng)與分析。常規(guī)普通細菌培養(yǎng)：在血平板(哥倫比亞血瓊脂)上來回滾動5遍，35℃條件下進行48～72小時培養(yǎng)。真菌培養(yǎng)：在兩個不同的溫度(25～28℃，35～37℃)下用沙保弱培養(yǎng)基同步培養(yǎng)7天，對陽性細菌的種類進行鑒定。

根據培養(yǎng)結果，分培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組兩組，研究明確導管培養(yǎng)定植菌陽性率與患者的年齡、性別、原發(fā)病、留置位置、導管的性質及留置的時間、患者的HB(血紅蛋白)、ALB(白蛋白)的水平差異是否有統(tǒng)計學意義及各類陽性菌的分布及占比。

3.數據分析。用SPSS26.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差(x±s)描述，Kolmogorov-Smirnov檢驗分析數據的正態(tài)分布，資料符合正態(tài)分布并方差齊，計量資料組間比較用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；p＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.所有病例(n=261)的細菌培養(yǎng)有65例陽性，陽性率為24.90%，導管定植陽性率與性別、原發(fā)病是否為糖尿病差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，但與年齡、留置位置、導管是否具有滌綸套差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。年齡≥60歲患者的導管尖端培養(yǎng)細菌的定植陽性率要高于年齡＜60歲組，股靜脈導管的定植陽性率要高于頸內靜脈，無滌綸套導管的細菌定植陽性率要高于有滌綸套導管，見表1。

表1 患者的基本情況

2.陽性組與陰性組的ALB水平差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，HB水平差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。無滌綸套導管留置在頸內靜脈與股靜脈時間、有滌綸套導管留置在股靜脈的留置時間對導管培養(yǎng)的陽性率差異無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)，而留在頸內靜脈的有滌綸套導管的留置時間兩組間差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)，見表2。

表2 患者HB、Alb水平及導管留置時間

3.表3顯示定植陽性菌中共發(fā)現(xiàn)15種菌株，其中革蘭氏陽性菌以表皮葡萄球菌(35.38%)、頭狀葡萄球菌(26.15%)、紋帶棒桿菌(13.85%)為主；革蘭氏陰性菌有肺炎克雷伯菌、霍氏腸桿菌、鮑曼不動桿菌3種。

表3 血液導管定植菌株

討論

本研究對用于短期血透的無滌綸套導管和有滌綸套的半永久性血透導管拔出后的導管尖端進行細菌培養(yǎng)，研究結果提示，無臨床感染的血透導管潛在的細菌定植率為24.90%，相對較高。定植陽性菌種中以革蘭氏陽性菌為主(培養(yǎng)出12種)，表皮葡萄球菌最多(35.38%)、頭狀葡萄球菌亞種次之(26.15%)、紋帶棒桿菌位列第三(13.85%)，革蘭氏陰性菌共培養(yǎng)出3種，分別為肺炎克雷伯菌、霍氏腸桿菌及鮑曼不動桿菌。細菌菌株種類與文獻報道[1]的菌株相比，除了未培養(yǎng)到金黃色葡萄球菌外(金葡菌毒力強，早期出現(xiàn)臨床感染癥狀)，其余菌株基本接近，說明定植菌在特定情況下大量繁殖會成為感染源，成為導管相關性感染的病原菌。在本研究中，年齡≥60歲、導管留置在股靜脈位置、無滌綸套的導管及低蛋白血癥都是定值菌的高危因素。數據提示，無滌綸套導管留置在頸內靜脈與股靜脈、有滌綸套導管留置在股靜脈的留置時間(天)對導管培養(yǎng)的陽性率差異無統(tǒng)計學意義，這三組留置導管時間均較為短暫。留置在頸內靜脈的有滌綸套導管的留置時間對導管定值菌的培養(yǎng)陽性率差異有統(tǒng)計學意義，說明隨著留置導管時間的延長，細菌的定植率也逐漸升高。頸內靜脈帶滌綸套導管在臨床廣泛使用，且留置時間明顯超過前三組，與文獻報道[2]的導管插入時間過長是血液透析患者導管相關血液感染的危險因素的結論相吻合。

有研究[3]指出，在血透導管的使用中，緊急血液透析患者的導管細菌定植率要高于定期血液透析患者。故在導管置入前，應認真仔細做好急診血液透析患者的皮膚清潔以降低細菌定植率。無滌綸套透析導管操作方便可以立即啟動急診血液透析，與自體動靜脈瘺或移植物內瘺相比，它們的使用會有更高的感染率[4]。雖然預防導管感染最好的策略是避免使用導管，但在臨床是不可行，動靜脈內瘺的高狹窄率使血透導管在臨床上仍然被廣泛使用。所以需要明確導管感染存在的路徑，以更好的降低細菌定植率。細菌通過導管進入血液的主要途徑有腔外途徑和腔內途徑兩種。腔外路線是通過導管的皮膚出口點，腔內路線是通過與血透管路連接處。防止細菌進入體內需要工作人員針對出口點和連接處行嚴格的無菌技術，所有使用留置導管的患者，需按常規(guī)給予每周3次以上的導管出口處及血透管路接口處的消毒，均采用碘伏紗布(有效碘0.45～0.55%)進行消毒。但即便如此，仍可查到致病的細菌定植導管，所以正確的導管護理是非常重要的。同樣，插入導管者的熟練程度，對細菌定植存在一定的影響[5]。提高操作者規(guī)范插管熟練程度，可以降低導管細菌定植率。只要導管在臨床使用，導管相關性感染的問題就會永遠存在，臨床需要盡可能的降低細菌定植率。

結論

無臨床感染癥狀患者血透導管有潛在的細菌定植，高齡、無滌綸套導管、有滌綸套頸內靜脈留管時間的延長、低白蛋白血癥都是導管定值細菌的高危風險因素。在一定條件下，定植菌大量繁殖，將導致臨床導管相關性感染。臨床需要多方位關注以最大程度地降低細菌定植率。