互聯(lián)網(wǎng)護理在出院腫瘤患者居家PICC導(dǎo)管維護中的應(yīng)用研究

□ 洪顏 HONG Yan 徐勤容 XU Qin-rong 葉玲榮 YE Ling-rong 葉曉慧 YE Xiao-hui 崔榮紅 CUI Rong-hong

外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheterization，PICC)是一種從外周靜脈導(dǎo)入且導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的遠端三分之一或下腔靜脈的近端三分之一建立血管通路的方法[1]。PICC因具有避免反復(fù)穿刺、刺激性小、輸液安全、使用時間長等優(yōu)點，被廣泛應(yīng)用到腫瘤患者，尤其是需要長期輸注治療的患者[2-4]。但是，PICC留置后需要定期維護，且維護相對復(fù)雜，要求較高，目前多采用每周來院維護的服務(wù)模式。這對身體虛弱，活動不便的腫瘤放化療間歇期帶管出院患者而言有一定難度，尤其是居住遠的患者，非常不方便。夏平英[5]、王翊[6]等通過建立PICC維護網(wǎng)，對基層醫(yī)院開展業(yè)務(wù)幫扶，形成醫(yī)院—社區(qū)—居家合作PICC維護模式，為腫瘤患者放化療間歇期提供導(dǎo)管維護服務(wù)。Malale K[7]等通過對家庭維護者進行導(dǎo)管維護知識培訓(xùn)，使家庭維護者學(xué)會與患者合作進行PICC導(dǎo)管維護。這些做法在一定程度上方便了患者，但導(dǎo)管維護主要是由經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)護士和家庭照顧者完成，存在專業(yè)能力欠缺不足的可能。社區(qū)護士和家庭照顧者畢竟不是靜療?？谱o士，基礎(chǔ)相對薄弱，無菌觀念不強，遵醫(yī)囑行為欠缺，短期的培訓(xùn)不能讓他們非常熟練地操作導(dǎo)管維護技術(shù)，可能使部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥[8-9]，導(dǎo)致患者一定程度上對社區(qū)護士和家庭照顧者的服務(wù)質(zhì)量存在顧慮。在國家衛(wèi)健委大力倡導(dǎo)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的政策背景下，醫(yī)療機構(gòu)紛紛開設(shè)了“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。“網(wǎng)約護士”為院外延續(xù)服務(wù)提供專業(yè)技術(shù)上的保障，保證了服務(wù)的質(zhì)量和安全。

“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)是醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的護士，依托統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)平臺，為患者或健康人群提供護理、護理指導(dǎo)、健康咨詢等服務(wù)的形式。目前主要包括兩類服務(wù)內(nèi)容，一是以“線上申請、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務(wù)，即居家護理服務(wù)；二是設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)護理專科門診，在線上為老年病、慢性病、特殊疾病患者或孕產(chǎn)婦等健康人群提供醫(yī)療行為相關(guān)護理指導(dǎo)和護理健康咨詢等服務(wù)[10]。方茗依[11]等人在2018年對浙江省互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理服務(wù)的需求進行了專項調(diào)查，結(jié)果顯示70.77%大眾人群對“互聯(lián)網(wǎng)+家庭護理”的接受程度為好，57.99%大眾人群表示贊同護理人員上門服務(wù)，61.7%的醫(yī)護人員愿意利用休息時間有償為病人提供上門服務(wù)，說明病人及醫(yī)護人員對互聯(lián)網(wǎng)延續(xù)護理服務(wù)的需求程度高。1項納入15篇文獻1374例患者的Meta分析發(fā)現(xiàn)，PICC帶管出院患者采用居家維護方式不會增加PICC相關(guān)并發(fā)癥，該維護方式可行[12]。

我院于2019年建立了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)平臺，本研究依托該平臺，派出本機構(gòu)具備5年以上PICC維護工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱的注冊護士，或取得浙江省靜脈治療?？谱o士培訓(xùn)合格證的注冊護士，為PICC帶管出院患者提供居家護理服務(wù)，取得了一定成效。

對象與方法

1.研究對象。采用便利抽樣法選取2019年7月—2021年11月在我院住院，行PICC置管的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18周歲以上；(2)首次行PICC置管，并在本院進行置管，接受治療及導(dǎo)管維護的患者；(3)治療間歇期帶管出院，且出院時經(jīng)檢查無PICC置管并發(fā)癥的患者；(4)本人或家屬能操作使用智能手機、電腦或iPad等移動終端設(shè)備的患者；(5)知情同意，并能自愿配合參與研究的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)居住范圍在服務(wù)范圍外的病例；(2)置管后不足7天即拔管或研究期間死亡的病例；(3)因轉(zhuǎn)院、隨訪期間無法聯(lián)系等原因?qū)е挛赐瓿扇扛深A(yù)和數(shù)據(jù)收集的病例；(4)中途退出研究的病例。按照患者及家屬意愿分為返院維護組和居家維護組，共納入研究對象120例。返院組84例，其中2例死亡，2例失去聯(lián)系而失訪；居家組36例，其中1例死亡，1例中途退出。最終共114例患者完成研究。返院維護組80例，居家維護組34例。兩組患者一般資料比較見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)，有可對比性。本研究獲得醫(yī)院倫理審批通過(倫理審批號：2019-028)，所有參與者均簽署知情同意書。

表1 患者基本情況[n(%)]

2.方法

2.1 研究方法。本研究使用的材料統(tǒng)一型號、規(guī)格，避免選擇偏倚。所有納入對象均由我院2名經(jīng)過PICC專業(yè)知識與置管技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的靜脈治療專科護士完成置管。置管前向患者解釋留置PICC的目的、方法、置管過程及置管后的注意事項，簽署《PICC置管知情同意書》。置管時采用B超引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)。置管后經(jīng)放射線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端的位置，建立患者檔案，記錄導(dǎo)管的名稱、編號、型號、長度、患者一般狀況、穿刺過程、穿刺時間、穿刺靜脈、臂圍、置管長度、導(dǎo)管外露長度、穿刺點周圍皮膚情況、需要更換敷料及正壓接頭的日期安排等。

2.2 返院維護組。在出院前，由?？谱o士對患者及家屬進行常規(guī)健康宣教及隨訪觀察。對特殊需要的患者，根據(jù)具體情況增加隨訪次數(shù)。出院時交給家屬PICC維護手冊及PICC并發(fā)癥隨訪問卷，下次返院時收回。返院組患者出院后常規(guī)每周回醫(yī)院由小組成員進行導(dǎo)管維護1次，有情況隨時回醫(yī)院處理，專科護士在進行導(dǎo)管維護時需仔細觀察導(dǎo)管維護情況，與患者及其家屬交流，解答其疑問并做好記錄。

2.3 居家維護組。在常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上通過“互聯(lián)網(wǎng)＋護理”服務(wù)平臺申請并實施居家PICC維護服務(wù)。(1)“互聯(lián)網(wǎng)＋護理”服務(wù)平臺的構(gòu)建。我院“互聯(lián)網(wǎng)＋護理”服務(wù)平臺由某網(wǎng)絡(luò)科技有限公司和我院信息中心合作提供技術(shù)支持，包括患者服務(wù)端、醫(yī)護服務(wù)端與后臺管理端3種端口。為了保障護理服務(wù)過程中，護理人員的人身安全和患者醫(yī)療安全，患者和護士在注冊時都必須要進行實名認(rèn)證，通過人臉識別系統(tǒng)的對比，確保身份真實有效方可憑各自賬號密碼登錄操作。患者可以在患者服務(wù)端APP上進行護理申請，護理預(yù)約，在線支付，服務(wù)評價等操作。護理人員可以在醫(yī)護服務(wù)端APP上進行護理評估，護理安排，護理計費，護理執(zhí)行，護理記錄等操作。醫(yī)院通過后臺管理端對整個護理服務(wù)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，包括機構(gòu)管理、科室管理、護士管理、護士出行(包括護士的出行記錄追蹤、定位、軌跡查看和安全報警等)、護理項目、耗材項目、用戶查詢、護理申請查詢、護理預(yù)約查詢跟蹤、咨詢查詢、支付查詢、字典管理、參數(shù)管理等。(2)PICC居家維護的具體內(nèi)容和流程。入組后，項目組成員協(xié)助患者或家屬通過手機關(guān)注我院公眾號，進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院操作平臺，注冊完善個人資料。對靜療專科護士、患者及其親屬進行“一對一”操作培訓(xùn)，讓?？谱o士、患者及家屬掌握“互聯(lián)網(wǎng)＋護理”服務(wù)端界面的使用方法。用戶登錄患者服務(wù)端，實名認(rèn)證后輸入健康狀況信息，包括既往就診情況、本次服務(wù)地址、聯(lián)系方式、時間段等，提出“PICC維護”的護理申請。靜療?？谱o士事先已實名注冊，直接登錄醫(yī)護服務(wù)端界面，對患者疾病情況、健康需求等情況進行初步的評估，審核是否通過申請。申請審核通過后，患者即可預(yù)約“PICC維護”護理項目，預(yù)約完成后，患者可以看到服務(wù)流程提醒，系統(tǒng)自動生成護理任務(wù)列表，推給靜療?？谱o士，護士接到信息后，工作之余自行安排出診任務(wù)，與患者溝通好具體上門時間等。護理任務(wù)安排成功后，護士點選相關(guān)耗材、服務(wù)費用，交通費用等，平臺自動生成計費列表，發(fā)送給患者。患者通過手機端支付費用后，?？谱o士上門進行PICC維護服務(wù)，后臺自動開啟服務(wù)狀態(tài)跟蹤，簽到打卡等。服務(wù)完成后，護士按規(guī)定帶走和處理醫(yī)療垃圾，并點擊護理記錄，填寫服務(wù)小結(jié)，備注說明等。患者對上門服務(wù)的護理人員做出評價(具體服務(wù)流程見圖1)。

圖1 出院腫瘤患者居家PICC導(dǎo)管維護服務(wù)流程

3.評價指標(biāo)。(1)比較兩組患者自置管至拔管期間，PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括導(dǎo)管堵塞、移位、脫出(導(dǎo)管脫出體外2cm以上者)、血栓、靜脈炎(1級以上者)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等。各類并發(fā)癥的診斷依據(jù)我國現(xiàn)行或國際公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)導(dǎo)管維護依從性。導(dǎo)管維護依從性根據(jù)導(dǎo)管維護缺失率進行判斷，導(dǎo)管維護缺失率=導(dǎo)管維護缺失的頻次/按照規(guī)范需要維護的總次數(shù)×100%，導(dǎo)管維護缺失率越大，則依從性越差，反之越好。(3)滿意度調(diào)查。采用夏平英等人[5]設(shè)計的患者滿意度測評表調(diào)查，條目包括交通、服務(wù)流程、收費、服務(wù)態(tài)度、護理技術(shù)、維護宣教6個方面。各條目分為滿意、基本滿意、不滿意3個等級，每份滿意度調(diào)查表有90%以上條目選擇“基本滿意”及以上選項視為被調(diào)查者滿意。

4. 統(tǒng)計學(xué)方法。由雙人核對并錄入Excel2010建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料用例進行描述，組間比較采用χ2檢驗，當(dāng)樣本含量大于40但有1≤理論頻數(shù)＜5時，采用校正卡方值；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者PICC并發(fā)癥發(fā)生情況比較。兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，居家組與返院組比較，無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(p＞0.05)，見表2。

表2 患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

2.兩組患者PICC導(dǎo)管維護依從率比較。居家組總導(dǎo)管維護頻次、缺失例數(shù)和缺失頻次均低于返院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。

表3 患者PICC導(dǎo)管維護依從性[n(%)]

3.兩組患者護理滿意率比較。居家組對交通、維護宣教的滿意度和總滿意度高于返院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，對服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技術(shù)方面的滿意度，兩者無明顯差異(p＞0.05)，對收費的滿意度，居家組低于返院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表4。

表4 患者對互聯(lián)網(wǎng)護理服務(wù)滿意度[n(%)]

討論

1.“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)可以減少PICC帶管出院腫瘤患者并發(fā)癥的發(fā)生率。近年來，隨著PICC帶管出院患者的增多，各種導(dǎo)管維護模式應(yīng)運而生，有患者返院維護，靜療?？崎T診維護，社區(qū)維護，家屬自行維護等［6，13-14］。對于一些行動不便的高齡患者來說，返院維護存在交通、等候等諸多不便因素，而患者及家屬自主進行的導(dǎo)管維護，無法避免因消毒隔離不嚴(yán)、個體醫(yī)療知識差異、監(jiān)督缺乏導(dǎo)致的安全隱患[15-16]。Cornillon等人[17]研究發(fā)現(xiàn)，以社區(qū)護士為主導(dǎo)的血液病腫瘤患者PICC居家維護的并發(fā)癥發(fā)生率為27%。王朋朋等人[9]研究發(fā)現(xiàn)，以患者和家屬為主導(dǎo)的居家PICC維護，雖然不會增加穿刺口感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞、深靜脈血栓的發(fā)生率，但是張力性水泡及導(dǎo)管脫出的發(fā)生率高于返院組。近年來，在國家大力倡導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)的背景下，醫(yī)護人員開始嘗試借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立居家護理模式，通過手機軟件、電腦網(wǎng)絡(luò)等途徑，為出院患者提供長期的導(dǎo)管維護指導(dǎo)、監(jiān)督及上門護理，有助于降低 PICC 導(dǎo)管居家維護風(fēng)險[15，18-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。我院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)平臺，上門操作的人員全部是PICC?？谱o士，確保了服務(wù)質(zhì)量，避免了因家人維護不當(dāng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的可能，減輕了患者及家屬的身心壓力。本研究結(jié)果與秦月蘭[15]等人的基本一致，說明“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)模式是一種便捷可靠的醫(yī)療服務(wù)，可以為PICC帶管出院腫瘤患者提供健康保障服務(wù)。

2.“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)可以提高腫瘤患者PICC導(dǎo)管維護依從性。李莉等[20]研究發(fā)現(xiàn)，PICC出院患者僅有38.46% 能完成每周1次的門診維護。陳育紅等[21]發(fā)現(xiàn)較多患者延長維護時間至每3周1次，導(dǎo)管維護依從性較低。本研究通過護士反復(fù)宣教，強調(diào)PICC維護的重要性，到維護期限后?？谱o士會提前一天進行一對一通訊聯(lián)系，提醒患者及時線上預(yù)約導(dǎo)管維護服務(wù)，讓患者足不出戶，就能享受和醫(yī)院一樣的同質(zhì)化護理服務(wù)，減少了往返醫(yī)院的次數(shù)，避免了因天氣、路程、距離、交通等外界因素，對導(dǎo)管維護造成的影響。同時，在新型冠狀病毒肺炎疫情的大背景下，護士上門服務(wù)可以大大減少患者感染的風(fēng)險，尤其適合體質(zhì)虛弱的腫瘤放化療病人。通過干預(yù)提高了導(dǎo)管維護的依從性、減少了導(dǎo)管維護的缺失人數(shù)及頻次。

3.“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)可以提高腫瘤患者導(dǎo)管維護滿意度。一對一的居家上門服務(wù)滿足了患者按照自己的意愿，在合適的時間、熟悉的環(huán)境、舒適的體位中完成PICC維護治療，減少了去醫(yī)院排隊等待的諸多環(huán)節(jié)，節(jié)約了時間，避免了坐車的煩惱。本研究結(jié)果顯示，居家組患者在交通、維護宣教和總體滿意度上明顯高于返院組，服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技術(shù)的滿意度無明顯差異，這與夏平英等[5]人研究結(jié)果一致。在服務(wù)流程的滿意度上，兩者也無明顯差異，可能與我院2018年來大力推進最多跑一次的流程改造有關(guān)。在收費的滿意度上，居家組明顯低于返院組，與朱秀英[19]等人不一致。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，目前我院的網(wǎng)約護士上門服務(wù)費是150元/次，加上耗材費和護士的交通費，每次消費總價約250元，不能納入醫(yī)保報銷，這對部分經(jīng)濟條件不太寬裕的家庭來說，確實有些負(fù)擔(dān)，這也是導(dǎo)致后面幾次個別患者維護缺失的主要原因。下一步，我院將根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦南M水平和物價政策，對護士上門服務(wù)價格做適當(dāng)調(diào)整，更好地滿足群眾的便民、利民需求。

本研究的不足之處在于，由于上門服務(wù)的特殊性，未采取完全的隨機抽樣分組。目前，線上提供PICC居家維護服務(wù)的?？谱o士僅有2名，人力資源不是很足，且服務(wù)范圍有一定限制，僅適用于距離醫(yī)院10公里以內(nèi)的患者，覆蓋面不夠廣泛。今后我們將進一步擴充?？谱o士的人數(shù)，加大服務(wù)投入，擴大服務(wù)范圍，進一步驗證“互聯(lián)網(wǎng)+護理”服務(wù)的安全性、有效性和便捷性。