運用DRG評估乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病醫(yī)院感染所致經(jīng)濟負擔

□ 王亞 WANG Ya 徐鄧勇 XU Deng-yong 阮燕萍 RUAN Yan-ping

醫(yī)院感染關(guān)系到患者安全和醫(yī)療質(zhì)量安全，一旦發(fā)生將給患者及醫(yī)院帶來不同程度的損失，如加重患者的基礎(chǔ)疾病、增加經(jīng)濟負擔、延長住院時間等[1]。DRG(diagnosisrelated group，DRG)譯為疾病診斷相關(guān)分組，是一種病例組合方法，綜合考慮了患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等諸多因素的影響，把患者納入不同的診斷相關(guān)分組，每一組都有較高的同質(zhì)性和相近的衛(wèi)生資源消耗[2]。

DRG能有效結(jié)合疾病種類及其嚴重性與復(fù)雜性對病例進行分組，在各DRG組內(nèi)比較發(fā)生醫(yī)院感染病例組(院感組)和未發(fā)生醫(yī)院感染病例組(無院感組)，從而更加科學地分析說明醫(yī)院感染所造成的疾病負擔?？紤]到疾病嚴重性、樣本量與醫(yī)院感染發(fā)生情況，本研究選擇某三甲腫瘤?？漆t(yī)院乳腺惡性腫瘤為主要疾病診斷，運用DRG分組，量化乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病中由醫(yī)院感染造成的直接費用損失，評估不同DRG分組中醫(yī)院感染所造成的經(jīng)濟負擔。

資料與方法

1.研究方法?；仡櫺哉矸治?019—2020年某腫瘤專科醫(yī)院乳腺惡性腫瘤疾病相關(guān)出院病例的DRG分組情況以及各組內(nèi)醫(yī)院感染情況，比較各DRG分組內(nèi)院感組與無院感組之間總費用、住院情況及各項費用的差異。

2.數(shù)據(jù)來源。DRG分組信息來自浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺。醫(yī)院感染病例信息來自該院杏林醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)。各項費用由醫(yī)院內(nèi)收費系統(tǒng)獲得。

3.醫(yī)院感染診斷標準。醫(yī)院感染診斷標準參照我國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》。該腫瘤?？漆t(yī)院全院病例監(jiān)測采取由臨床醫(yī)生報告醫(yī)院感染病例的被動監(jiān)測與醫(yī)院感染專職人員利用杏林院感系統(tǒng)主動監(jiān)測相結(jié)合的方法。所有上報和主動發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例均由2名以上院感專職人員判定后確認。

4.納入及排除標準。納入標準：2019年1月1日至2020年12月31日某腫瘤?？漆t(yī)院所有入組浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價平臺的出院病例。排除標準：(1)住院時間≤2天或＞60天的出院病例；(2)無醫(yī)院感染病例的DRG組；(3)＜60例病例的DRG組。

5.費用計算。通過醫(yī)院內(nèi)收費系統(tǒng)獲得每例患者住院費用。根據(jù)收費類目將費用具體分為總費用、自費費用、綜合醫(yī)療服務(wù)類(一般醫(yī)療服務(wù)費用、一般治療費用)、診斷類(病理診斷費、實驗室診斷費、影像診斷費、臨床診斷費)、治療類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類(檢查用材料費、治療用材料費、手術(shù)用材料費)、其他類。

6.統(tǒng)計方法。正態(tài)分布的連續(xù)性變量間比較用t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)性變量間比較用校正t檢驗。本研究數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計與分析采用SPSS16.0軟件完成，p＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.納入病例總體情況。2019—2020年共有乳腺惡性腫瘤疾病相關(guān)出院病例40019例，根據(jù)排除標準，共納入出院病例7881例，其中無院感組7734例，院感組147例。在不進行DRG分組的情況下，院感組和無院感組在總費用、自費費用、平均住院日以及各項費用間的差別見表1。院感組在總費用、自費費用均比無院感組高，且有統(tǒng)計學意義(p＜0.001)。平均住院日院感組比無院感組多9.98天(t=11.049，p＜0.001)。具體費用項目上，大部分項目院感組與無院感組存在差異。

表1 2019—2020年乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病出院病例費用(元)

2.各DRG組內(nèi)院感組和無院感組總費用、住院日比較。7881例病例共被納入到11個DRG組別內(nèi)，具體見表2。

表2 乳腺惡性腫瘤相關(guān)病例DRG分組

各DRG組內(nèi)院感組與無院感組在總費用、平均住院日的差異見表3。在7個DRG組內(nèi)，院感病例比非院感病例所用總費用高，且差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。除RM12Z組外，其他各DRG組院感病例的住院天數(shù)均比非院感病例的住院天數(shù)多，且差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。

表3 DRG組內(nèi)院感組與無院感組總費用及住院天數(shù)

3.DRG組內(nèi)院感組和無院感組各項具體費用的差異。各DRG組內(nèi)院感組和無院感組各項費用的差異有無統(tǒng)計學意義見匯總表4（有統(tǒng)計學意義打“√”，無統(tǒng)計學意義打“×”）。其中大多數(shù)DRG組內(nèi)院感組與無院感組間在醫(yī)療服務(wù)類項目及西藥類項目收費上差異有統(tǒng)計學意義，而在治療類和血液制品類收費項目上各組內(nèi)差異均無統(tǒng)計學意義。

表4 DRG組內(nèi)院感組和無院感組費用差異

HM02B、JS01Z、RM14Z、RM16B、JM01B組內(nèi)，院感組與無院感組間有5項以上收費差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。

討論

近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院管理人員開展了基于疾病診斷相關(guān)分組(DRG)的醫(yī)療服務(wù)評價研究[3-4]，但DRG與醫(yī)院感染相關(guān)的研究方向尚未得到充分關(guān)注。隨著DRG組有關(guān)研究的日益成熟，DRG付費改革試點工作的穩(wěn)步開展，DRG付費的時代終將會到來[5-6]。在DRG付費已是大勢所趨的形式下，管理者制定出合理的收費標準迫在眉睫。

國內(nèi)其他研究表明，我國不同地區(qū)每例醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟損失為9725.42～18909.59元[7-8]，每年因發(fā)生醫(yī)院感染而造成的直接經(jīng)濟損失已超過100億元。國外研究報道每發(fā)生1例醫(yī)院感染，將會導致2132～15018美元的經(jīng)濟損失[9]。本研究結(jié)果顯示每發(fā)生一例醫(yī)院感染，將會導致19900元的額外總費用支出，以及6907元的自費費用支出。國內(nèi)外研究多以配對研究為主，控制主要混雜因素，比較院感組和無院感組所致的直接醫(yī)療費用多少[10-14]。Yu Lv 等學者利用傾向得分匹配的方法識別并控制混雜因素，評估國內(nèi)一家大型三甲綜合醫(yī)院由于醫(yī)院感染帶來的額外經(jīng)濟損失[15]。本研究采用的DRG的分組依據(jù)包含了病例的主要疾病類別，診療操作方式，嚴重復(fù)雜程度等基本信息，在此基礎(chǔ)上充分結(jié)合了臨床專家咨詢及數(shù)據(jù)測算等結(jié)果，最終保證了這一分組的科學合理性[16]。DRG能有效結(jié)合疾病種類及其嚴重性與復(fù)雜性將病例進行分組，從而更加科學地分析說明醫(yī)院感染所造成的疾病負擔程度。

基于DRG乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病各組別中，每發(fā)生一例醫(yī)院感染，將導致0.4～5萬元不等的額外費用支出。從研究結(jié)果可以看出，若發(fā)生院內(nèi)感染，除了增加患者的經(jīng)濟負擔，在DRG付費模式下，一部分數(shù)目不小的費用就會轉(zhuǎn)由醫(yī)院承擔，這必然會增加醫(yī)療機構(gòu)的負擔，阻礙付費改革的進程。

本研究表明，基于DRG乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病各組別中，每發(fā)生一例醫(yī)院感染，將導致5～22天住院日的延長，平均延長住院日10天。大部分DRG組內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染必將會導致費用的增加、住院日的延長，且費用的增加尤其體現(xiàn)在綜合醫(yī)療服務(wù)類、藥品類(中藥類、西藥類)費用的增加。因此，在進行我國公立醫(yī)院DRG成本核算的相關(guān)研究中，若評估各DRG分組內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染而產(chǎn)生的不可避免的相關(guān)醫(yī)療費用，則能為政策制定提供建議依據(jù)。另外，醫(yī)院感染相關(guān)醫(yī)療費用的研究，能夠引起醫(yī)療機構(gòu)管理人員的足夠重視，在DRG付費時代做好醫(yī)院感染防控工作，能有效避免不必要的經(jīng)濟損失，幫助公立醫(yī)院科學控制醫(yī)療服務(wù)成本，對提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量及精細化運營效率有更深的意義。

國外關(guān)于在DRG付費模式下，醫(yī)院感染所致的費用未能夠得到補償?shù)难芯恳草^多，研究表明除了將編碼向上編碼到具有并發(fā)癥的DRG組之外，是否醫(yī)院感染并不影響DRG組的分配[17]。已有研究表明即使這些醫(yī)院感染病例因并發(fā)癥轉(zhuǎn)入更高的DRG分組，醫(yī)院得到的補償額度相對于醫(yī)院感染所致的經(jīng)濟損失也很小，大部分都是由醫(yī)院自己承擔，醫(yī)院效益必定會受到影響[18]。因此，在DRG付費模式下，由醫(yī)院感染帶來的額外經(jīng)濟負擔應(yīng)該得到特別重視，應(yīng)由醫(yī)保部門覆蓋的部分在要求被覆蓋的同時，醫(yī)療機構(gòu)還要減少可避免的醫(yī)院感染以控制醫(yī)療機構(gòu)成本。本研究只局限于乳腺惡性腫瘤相關(guān)疾病病例的回顧性分析，且為腫瘤專科醫(yī)院病例，樣本可能存在偏倚，今后研究應(yīng)擴大疾病種類以及醫(yī)療機構(gòu)種類，更全面更具體地給予數(shù)據(jù)支持。