脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板在旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療中的應(yīng)用

王巨鵬

（天津市西青醫(yī)院骨二科，天津 300380）

旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折（Supination and external rotation ankle fracture）是踝關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)類型，以Ⅳ度損傷最為嚴(yán)重，可累及內(nèi)踝、外踝及后踝，引發(fā)后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果，嚴(yán)重影響著患者的踝關(guān)節(jié)功能[1，2]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的主要方式，而鋼板固定是該方案中最為牢靠、方便的固定措施[3]；現(xiàn)以傳統(tǒng)管型鋼板最為常用，但此方案在Ⅳ度骨折的應(yīng)用中易受后踝解剖位置的影響，固定效果有限[4，5]。因此，如何合理提高外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的內(nèi)固定強(qiáng)度，是當(dāng)前領(lǐng)域研究的重點(diǎn)課題。近年來(lái)，脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板已廣泛應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)骨折治療中，該方案優(yōu)勢(shì)顯著，有利于術(shù)中復(fù)位固定，對(duì)患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有積極意義[6，7]。本研究結(jié)合2019 年8 月-2020 年12 月天津市西青醫(yī)院骨二科收治的105 例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料，觀察脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板在旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年8 月-2020 年12 月天津市西青醫(yī)院骨二科收治的105 例旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（53例）和觀察組（52 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線、CT 檢查確診為旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折；②符合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療指征；③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②開(kāi)放性或陳舊性骨折患者；③凝血及肝腎功能障礙者；④惡性腫瘤者；⑤妊娠及哺乳期患者。對(duì)照組男30 例，女23 例；年齡22～57 歲，平均年齡（38.76±6.19）歲；左側(cè)27 例，右側(cè)26 例；致傷原因：扭傷41 例，運(yùn)動(dòng)傷7 例，車禍傷5 例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～13 d，平均時(shí)間（6.42±2.25）d。觀察組男29 例，女23 例；年齡22～58 歲，平均年齡（38.58±6.22）歲；左側(cè)28 例，右側(cè)24 例；致傷原因：扭傷40例，運(yùn)動(dòng)傷8 例，車禍傷4 例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～13 d，平均時(shí)間（6.28±2.30）d。兩組性別、年齡、患側(cè)、致傷原因、受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情且自愿參加。

1.2 方法 兩組患者均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。患者取平臥位，采用腰硬聯(lián)合麻醉，于踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做切口，逐層切開(kāi)，暴露下脛腓前聯(lián)合，將長(zhǎng)短肌腱牽拉至后方，顯露骨折斷端，清理血凝塊后，在C 臂機(jī)輔助下整復(fù)骨折塊，并開(kāi)展固定操作，具體方案如下。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)鋼板固定，將脛骨肌腱牽拉至外側(cè)，跟腱牽向內(nèi)側(cè)，使后踝顯露，整復(fù)骨折斷端；采用克氏針臨時(shí)固定，取1/3 管型鋼板于腓骨后側(cè)固定，通過(guò)C 形臂X 線機(jī)透視確定其復(fù)位固定效果滿意后逐層縫合。

1.2.2 觀察組 應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板固定。將脛骨肌腱牽拉至外側(cè)，跟腱牽向內(nèi)側(cè)，使后踝顯露，整復(fù)骨折斷端；采用克氏針臨時(shí)固定，隨后取大小適宜的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板進(jìn)行固定，鋼板遠(yuǎn)、近端均以螺釘固定，通過(guò)C 形臂X 線機(jī)透視確定其復(fù)位固定效果滿意后逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、鍛煉開(kāi)始時(shí)間、治療效果、美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足功能評(píng)分、并發(fā)癥情況（切口紅腫、外滲、感染、切口愈合不良、側(cè)滑、骨折畸形愈合）及生活質(zhì)量。治療效果：①優(yōu)：踝關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)，腫脹、疼痛、內(nèi)翻等癥狀基本消失，可正常生活，無(wú)需他人輔助；②良：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，癥狀明顯緩解，可正常生活，但需他人輔助；③差：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。AOFAS 評(píng)分：包括疼痛、功能和自主活動(dòng)情況、地面步行、踝-后足穩(wěn)定性、足部對(duì)線等9 部分，共100 分，分?jǐn)?shù)越高踝關(guān)節(jié)功能越好。生活質(zhì)量[8]：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)定，包括軀體功能（10～30分）、生理職能（4～8 分）、總健康狀況（5～25 分）、生命力（4～24 分）、社會(huì)功能（2～10 分）、情感職能（3～6分）、心理健康（5～30 分），分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間比較（±s）

表1 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間比較（±s）

2.2 兩組治療效果比較 觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

2.3 兩組AOFAS 評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月AOFAS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組AOFAS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組AOFAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后3 個(gè)月比較，#P＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%（2/52），其中切口紅腫1 例、切口滲出1 例，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%（10/53），其中切口感染4 例、側(cè)滑3 例、切口愈合不良3 例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=5.851，P=0.016）。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較 觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

3 討論

外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者多伴踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等現(xiàn)象，若未盡快恢復(fù)其穩(wěn)定性，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的出現(xiàn)[9]。治療多選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以達(dá)到復(fù)位固定目的。其固定方案多以傳統(tǒng)鋼板最為常用，但該方案遠(yuǎn)端螺釘僅可固定單側(cè)骨皮質(zhì)，可導(dǎo)致固定力量的減弱，對(duì)于外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折而言，固定效果不夠理想[10]。而本研究所用的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板是由頭部、桿部?jī)刹糠纸M成，不銹鋼材質(zhì)，較接近人骨彈性模量，可有效減少應(yīng)力遮擋。鋼板為低切跡設(shè)計(jì)，在關(guān)節(jié)周圍等軟組織覆蓋薄弱部位也具有較高適用性[11]。此外，多向鎖定鋼板屬于解剖型設(shè)計(jì)，可折彎塑形，其螺釘及梅花釘孔均依照多向、鎖定設(shè)計(jì)，鋼板固定后可產(chǎn)生“彈簧”效應(yīng)，壓向骨面產(chǎn)生的彈性形變，對(duì)骨折端施壓，增強(qiáng)固定強(qiáng)度，同時(shí)對(duì)骨折部位保持持續(xù)的加壓作用，防止側(cè)滑發(fā)生[12，13]。采用脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板作為外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的內(nèi)固定方案，有利于復(fù)位固定強(qiáng)度的改善，可促進(jìn)術(shù)后功能鍛煉的早期開(kāi)展，避免踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失[14，15]，優(yōu)勢(shì)顯著。

本研究中觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、負(fù)重開(kāi)始時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板有助于縮短術(shù)后愈合時(shí)間，分析原因?yàn)殒i定鋼板方案的固定強(qiáng)度更高，為早期功能康復(fù)提供了良好條件，因而術(shù)后愈合恢復(fù)更快。此外，觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05），表明脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板的臨床應(yīng)用效果更為理想，這與葉劍等[16]研究一致。觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月AOFAS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示鎖定鋼板方案可加快術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。分析認(rèn)為普通鋼板固定效力多依賴于患者的骨密度情況，而多向鎖定鋼板固定效力與機(jī)體骨密度無(wú)明顯相關(guān)，限制條件較少，對(duì)粉碎骨折及骨質(zhì)疏松等患者具有良好的固定作用[17]。鎖定鋼板遠(yuǎn)端的2 枚單皮質(zhì)螺釘固定效力等同于普通鋼板的3 枚螺釘，可見(jiàn)其固定強(qiáng)度更高，有利于術(shù)后功能訓(xùn)練的盡早開(kāi)展，由此提升其踝關(guān)節(jié)功能[18]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明多向鎖定鋼板在外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療中有較高安全性，與其低切跡設(shè)計(jì)及彈性加壓效應(yīng)存在直接關(guān)聯(lián)，與于洋[19]觀點(diǎn)吻合。觀察組各項(xiàng)SF-36 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明多向鎖定鋼板對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善具有積極作用。

綜上所述，脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)多向鎖定鋼板在外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折治療中有良好的固定作用，可縮短患者術(shù)后愈合時(shí)間，改善整體療效，加快踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且并發(fā)癥少，利于術(shù)后生活質(zhì)量的提升。