小兒腦癱流涎的發(fā)生機(jī)制及治療

楊 潔

（天津市靜海區(qū)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津 301600）

小兒腦性癱瘓（pediatric cerebral palsy）是指產(chǎn)前或新生兒時(shí)期中樞系統(tǒng)受損引起的非進(jìn)展性疾病，其病變?cè)谀X，可累及四肢，多伴有智力缺陷、行為異常、感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙等，是小兒常見的中樞神經(jīng)障礙綜合征[1]。流涎是小兒腦癱并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率，其唾液呈酸性，長(zhǎng)期流涎可刺激皮膚，引起發(fā)紅、糜爛，甚至感染等情況。同時(shí)，流涎行為對(duì)其語言發(fā)育及吞咽功能也具有一定影響，不利患兒的身心健康及社會(huì)交往[2]。近年來，隨著腦癱流涎相關(guān)研究的不斷深入，該病癥的應(yīng)對(duì)方案也呈多元化發(fā)展。本文現(xiàn)對(duì)小兒腦癱流涎的發(fā)生機(jī)制及康復(fù)治療進(jìn)展進(jìn)行闡述，旨在為該病的診治提供參考。

1 發(fā)生機(jī)制

小兒腦癱流涎的發(fā)生機(jī)制尚不明確，相較于正常兒童，其唾液分泌量并無增多。人體唾液主要來源于腮腺、下頜下腺與舌下腺三大唾液腺，而腦癱兒童在吞咽時(shí)通常無法協(xié)調(diào)舌頭、軟腭及面部肌肉，其唾液未能及時(shí)清除，易過度匯集導(dǎo)致流涎；此外，長(zhǎng)期頭部向下姿勢(shì)、唇閉合不良、吞咽不充分以及吮吸手指等均是加重流涎的重要因素[3，4]。通常情況下，流涎與腦癱類型存在一定關(guān)聯(lián)，其中痙攣型四肢癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型腦癱、混合型腦癱均是流涎較為嚴(yán)重的疾病類型[5]。

2 治療方法

2.1 康復(fù)訓(xùn)練 康復(fù)訓(xùn)練是腦癱患兒的基礎(chǔ)干預(yù)方案，包括頭部控制訓(xùn)練、吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練、口部肌肉訓(xùn)練及語言訓(xùn)練等，均有一定的臨床效果[6-8]。通過頭部控制訓(xùn)練糾正患兒頭部姿勢(shì)，提高其頭部控制能力，以此促進(jìn)唾液吞咽，消除刺激因素。吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練主要包括鼓腮、伸舌、面部揉搓、咀嚼、冰刺激等訓(xùn)練，口部肌肉訓(xùn)練則主要為舌、口、唇功能的訓(xùn)練，通過適當(dāng)?shù)姆磸?fù)練習(xí)提升患兒對(duì)自身口腔功能的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)能力，防止唾液溢出口外。語言訓(xùn)練可通過正確的發(fā)音練習(xí)，糾正患兒口型，緩解流涎問題。

2.2 藥物治療

2.2.1 肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX） 肉毒桿菌毒素是由肉毒桿菌在繁殖過程中產(chǎn)生的神經(jīng)毒素蛋白，可阻斷乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）與其他突觸小泡中神經(jīng)遞質(zhì)的釋放；將其注射于人體下頜下腺及腮腺部位可減少唾液的產(chǎn)生，有助于流涎行為的改善[9]。目前，BTX 注射已成為治療流涎的常用方式，但其藥品種類、劑量及注射部位的選擇尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其治療效果及毒副作用造成一定影響。李三松等[10]對(duì)不同劑量A 型肉毒毒素注射治療兒童流涎癥的效果進(jìn)行了觀察，通過超聲儀引導(dǎo)將A 型肉毒毒素注射至患兒雙側(cè)腮腺及下頜下腺部位，不同劑量（10 U 與20 U）的治療效果相當(dāng)，且不良反應(yīng)較少。此外，Isaacson S 等[11]對(duì)B 型肉毒桿菌毒素治療流涎的效果進(jìn)行了探究，結(jié)果顯示，相較于安慰劑，兩種劑量的B 型肉毒桿菌毒素均可有效減少唾液流量，但不同劑量見的效果無顯著差異。目前，有關(guān)各類內(nèi)毒素產(chǎn)品之間的差異的報(bào)道少見，關(guān)于肉毒素A 是否優(yōu)于肉毒素B、注射部位、理想劑量等方面的研究較少。但隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷普及，超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)BTX 注射方案的實(shí)施具有積極的輔助作用[12]。

2.2.2 膽堿能受體阻滯劑 人體支配唾液分泌的傳出神經(jīng)主要為副交感神經(jīng)纖維，當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)可引起唾液分泌，同時(shí)伴有一定的唾液腺血管擴(kuò)張情況，其遞質(zhì)包括乙酰膽堿與血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）等[13]。基于此，采用膽堿能受體阻滯劑阻斷中樞膽堿受體，進(jìn)而減少流涎。阿托品（atropinol）、東莨菪堿、山莨菪堿等均為臨床常用抗膽堿能藥物，對(duì)腦癱流涎癥狀的改善具有積極作用。其中阿托品是典型的M 膽堿受體阻斷藥，價(jià)格低廉，臨床療效好，但該藥物可影響全身毒蕈堿受體，進(jìn)而引起不良反應(yīng)。Scofano D 等[14]針對(duì)硫酸阿托品舌下滴注治療腦癱兒童流涎的療效進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，患兒治療后的流涎影響量表評(píng)分顯著下降，效果顯著。東莨菪堿、山莨菪堿均屬于選擇性受體阻斷劑，對(duì)唾液腺抑制作用較強(qiáng)，但藥效維持時(shí)間較短，若劑量過大易引起心悸，煩躁不安等副作用，需要依據(jù)個(gè)體差異適量調(diào)整使用劑量[15]。此外，格隆溴銨（glycopyrrolate bromide）作為乙酰膽堿受體的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可通過阻止受體刺激，減少唾液的產(chǎn)生，緩解流涎癥狀。該藥物半衰期長(zhǎng)，且不通過血腦屏障，是當(dāng)前最為常用的藥物之一[16]。而鹽酸苯海索（benzhexol hydrochloride）為中樞抗膽堿藥，對(duì)唾液分泌的抑制具有積極作用。以上藥物對(duì)流涎癥狀均具有較好的控制效果，但另有研究指出[17]，流涎患兒采用單一用藥治療容易伴有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其用藥方案的選擇尚需進(jìn)一步探究。

2.3 按摩 中醫(yī)認(rèn)為廉泉、地倉、頰車等穴位周圍伴有豐富的神經(jīng)分布，通過輕揉按摩，可提高口咽部的括約肌功能，進(jìn)而增強(qiáng)吞咽能力。而按摩足三里、中脘、胃腧穴、脾腧穴等穴位，則具有調(diào)理臟腑陰陽的作用，可疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)理患兒脾胃功能的同時(shí)，提高其機(jī)體免疫力[18]。邱麗漪[19]的研究對(duì)伴有語言障礙的腦癱患兒60 例行頭部按摩和手部按摩相結(jié)合的雙部按摩法，結(jié)果顯示雙部按摩法治療流涎的總有效率為96.00%，高于語言訓(xùn)練治療的73.07%（P＜0.05），表明雙部按摩法對(duì)部分患兒的流涎癥狀有改善。

2.4 針灸

2.4.1 舌針“脾主涎”，即涎液的生成、代謝與脾密切相關(guān)，而脾氣通于口，主輸布散津，若脾運(yùn)化失常，則易導(dǎo)致津液調(diào)攝異常，引起津液外流。同時(shí)，脾開竅于口，其經(jīng)脈連于舌根，因此，脾的運(yùn)化功能與舌密切相關(guān)[20]。神根、金津、玉液均屬舌部穴位，可作為臟腑氣血交會(huì)相連的樞紐，故，通過針刺該穴位可刺激相關(guān)神經(jīng)，改善局部血液循環(huán)，提升其舌肌運(yùn)動(dòng)能力，發(fā)揮通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血之功[21]。據(jù)鄧寧等[22]研究顯示，采用舌三針配合推拿治療小兒腦癱流涎的治療有效率可達(dá)96.7%，明顯高于僅推拿治療的患兒，療效顯著。

2.4.2 口周穴位針刺 脾胃屬土，土可克水，而口周為脾土所主，其中地倉乃倉廩之官。因此，地倉、頰車、下關(guān)等口周穴位是治療流涎之要穴，通過針灸刺激該穴可減少唾液的分泌，同時(shí)促進(jìn)口咽括約肌功能的改善，提高吞咽頻率[23]。此外，廉泉作為任脈之穴，具有收引陰液的作用，該穴深部關(guān)聯(lián)下頜舌骨肌、舌肌及舌下神經(jīng)等，針刺該處可促使舌下及舌咽神經(jīng)興奮，同時(shí)增強(qiáng)吞咽肌群的收縮功能，具有利咽活絡(luò)之效。蔡莉君等[24]在腦癱流涎患者按摩治療的基礎(chǔ)上加用針灸治療，結(jié)果表明，針刺治療腦癱流涎療效確切，可顯著改善患者的吞咽功能及口運(yùn)動(dòng)功能。

2.4.3 頭部穴位針刺 語言2 區(qū)、語言3 區(qū)為大腦皮層各功能區(qū)的投射部位，通過針刺對(duì)應(yīng)穴區(qū)，可刺激大腦皮質(zhì)，改善腦組織器官的血液供應(yīng)，緩解中樞神經(jīng)受損導(dǎo)致的流涎癥狀。百會(huì)、上星、四神聰?shù)染鶠槌Ｒ婎^部穴位，其中百會(huì)、上星屬督脈，而督脈入絡(luò)腦，四神聰則為頭部經(jīng)外奇穴，通過以上穴位刺激，可共奏醒腦開竅、調(diào)神增智之效[25]。應(yīng)丹丹[26]的研究報(bào)道顯示，頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療小兒腦癱獲得了顯著療效，該方案可改善患兒腦部血流狀態(tài)，對(duì)其運(yùn)動(dòng)及智力水平的提升具有重要作用。劉立席等[27]在口周穴位針刺的基礎(chǔ)上加刺百會(huì)與上星穴，結(jié)果顯示，聯(lián)合針刺下患兒大腦動(dòng)脈血流速度的改善效果更為明顯。

2.5 低頻脈沖電刺激 低頻脈沖電刺激療法（low frequency impulse electrotherapy）是指應(yīng)用頻率1000 Hz以下脈沖電流進(jìn)行疾病治療的方式，對(duì)感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)均具有較強(qiáng)的刺激作用；且低壓、低頻、可調(diào)性強(qiáng)，無明顯的電解作用，適用于中度流涎且認(rèn)知較好的患兒[28]。賀媛等[29]對(duì)神經(jīng)肌肉電刺激配合口肌訓(xùn)練治療流涎的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究，結(jié)果表明，神經(jīng)肌肉電刺激配合口肌訓(xùn)練可有效改善患兒的流涎癥狀，效果顯著。高珊等[30]研究顯示，在口腔功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，應(yīng)用遠(yuǎn)近配穴針刺法聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激治療小兒腦癱流涎療效確切，可提高患兒行為認(rèn)知能力，增強(qiáng)其口唇、舌、咽部的肌肉感覺及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，進(jìn)而改善患兒的吞咽功能，減少流涎癥狀。分析原因?yàn)樯窠?jīng)肌肉電刺激設(shè)備的電極端多置于患兒頦下方，可刺激舌外附肌群、舌骨上肌肉及部分舌內(nèi)附肌肉組織，促使咽部上抬。低頻電流可興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，強(qiáng)化中樞-咽喉傳導(dǎo)通路對(duì)吞咽動(dòng)作的反饋，同時(shí)刺激外周神經(jīng)，以此激活神經(jīng)肌肉的運(yùn)動(dòng)終板，促使外周神經(jīng)發(fā)生去極化，增強(qiáng)咽縮肌及環(huán)咽肌的被動(dòng)收縮，進(jìn)而改善其口咽括約肌及面部肌肌力，并興奮咽喉部肌肉，誘發(fā)吞咽反射，有效控制流涎[31]。

2.6 外科手術(shù) 外科手術(shù)的治療原則主要為減少唾液分泌與改變唾液流出方向，前者常用術(shù)式包括副交感神經(jīng)離斷術(shù)、頜下腺切除術(shù)、導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)等，后者則主要為頜下腺或腮腺導(dǎo)管開口咽后易位術(shù)等，適用于藥物及康復(fù)治療無效的嚴(yán)重流涎患兒。李彬等[32]對(duì)頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)治療腦癱患兒吞咽障礙及流涎癥狀的效果進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈交感神經(jīng)網(wǎng)切除術(shù)可改善腦癱患兒吞咽功能，減少流涎癥狀。此外，封志強(qiáng)[33]對(duì)雙側(cè)頸動(dòng)脈鞘交感神經(jīng)剝脫術(shù)結(jié)合迷走神經(jīng)孤立術(shù)治療腦癱兒童流涎的效果進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示該方案療效顯著，起效時(shí)間短，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但手術(shù)作為一種侵入性治療方案，其創(chuàng)傷大，需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且伴有一定的并發(fā)癥情況，需慎重選擇。

3 總結(jié)

流涎作為小兒腦癱疾病的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與吞咽功能異常、口運(yùn)動(dòng)功能障礙及口咽括約肌功能不全等原因有關(guān)?；诖?，臨床可選擇適宜的治療方案進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)階段，康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療、按摩、針灸、低頻脈沖電刺激及外科手術(shù)均是治療腦癱流涎的可行方案；其中，康復(fù)訓(xùn)練、按摩、低頻脈沖電刺激可作為該病治療的普適手段，針對(duì)上述方法均無法改善的患兒，則可進(jìn)一步選擇藥物、針灸、手術(shù)等方式進(jìn)行治療，提升其臨床療效的同時(shí)，保證患兒的治療安全。