缺血性中風(fēng)病的中醫(yī)藥治療

吳永惠

（天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院老年病科，天津 300160）

缺血性中風(fēng)（ischemic stroke）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被稱為“腦梗死”，是由于多種因素引起的腦組織局部供血障礙，導(dǎo)致的局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧的一種不可逆損傷或壞死。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，腦梗死多發(fā)于中老年人群，并且近年來(lái)發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)?；谖覈?guó)老齡化進(jìn)程的加劇，腦梗死危險(xiǎn)因素不斷增加，嚴(yán)重威脅中老年人群健康安全。隨著中醫(yī)學(xué)在臨床疾病中的廣泛應(yīng)用，中醫(yī)藥在治療缺血性中風(fēng)得到一定應(yīng)用，并且取得一定療效，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

目前，關(guān)于中風(fēng)病的病因病機(jī)存在較多的觀點(diǎn)，但普遍認(rèn)為與內(nèi)傷積損相關(guān)，而勞逸失度、情志不暢、過(guò)食肥甘、外邪侵襲等會(huì)進(jìn)一步致使臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、氣血不和、氣機(jī)不暢，氣血逆亂上犯于腦，腦脈痹阻[2]。其本虛標(biāo)實(shí)是總病機(jī)，本為肝腎陰虛、氣血虧虛，標(biāo)為痰毒、瘀血、風(fēng)、火等。唐宋的醫(yī)學(xué)家大多認(rèn)為中風(fēng)病因?yàn)橥怙L(fēng)，唐宋之后，受到金元四大家的影響，中風(fēng)病因多認(rèn)為為內(nèi)風(fēng)[2]。熊博文等[3]認(rèn)為氣虛生痰、瘀阻腦絡(luò)是缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)。付海濤等[4]研究顯示，中風(fēng)病的病機(jī)為肝腎陽(yáng)虛，肝陽(yáng)偏亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。故目前關(guān)于缺血性中風(fēng)的病因病機(jī)多種多樣，但是基本病機(jī)主要是陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂。有關(guān)缺血性中風(fēng)患者危險(xiǎn)因素的研究指出[5]，缺血性中風(fēng)患者多為中老年肝腎虧虛、氣血衰少。該結(jié)論也進(jìn)一步證實(shí)以上說(shuō)法，表明缺血性中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)的病理性質(zhì)，可互為因果。因此，中醫(yī)藥治療應(yīng)遵循祛瘀通脈、補(bǔ)氣活血的原則。但是由于中風(fēng)病致病因素復(fù)雜多樣化，發(fā)病后病理生理改變更加復(fù)雜，價(jià)值顱腦生理功能的特殊性，臨床中醫(yī)藥治療必須根據(jù)病因病機(jī)，分期、分階段進(jìn)行臨床辨證論治，以實(shí)現(xiàn)全面兼顧，提高臨床療效的目標(biāo)。

2 中藥復(fù)方劑治療

2.1 益氣活血法 在清代既有學(xué)者認(rèn)為氣虛是中風(fēng)的發(fā)病之本，血瘀是發(fā)病之標(biāo)，提出了補(bǔ)陽(yáng)還五湯。補(bǔ)陽(yáng)還五湯采用了益氣活血法能益氣活血，實(shí)現(xiàn)治本，祛瘀通絡(luò)治標(biāo)，標(biāo)本兼治的效果。在龔寶瑩等[5]的研究觀察了補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型缺血性中風(fēng)患者臨床療效，結(jié)果顯示總有效率高達(dá)94.29%，治療后患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）顯著降低，且無(wú)顯著不良反應(yīng)，具有良好的治療安全性。由此可見(jiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療缺血性中風(fēng)具有良好的有效性和安全性，且可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，發(fā)揮一定的保護(hù)神經(jīng)作用，對(duì)患者的良好預(yù)后也具有積極的影響。但是具體的遠(yuǎn)期療效，還需要臨床進(jìn)一步探究證實(shí)。朱文浩等[6]的研究比較了常規(guī)西藥抗凝與補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療急性腦梗死臨床療效，結(jié)果顯示治療總有效率、日常生活能力評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)兩組患者均未發(fā)生顯著不良反應(yīng)，進(jìn)一步反應(yīng)該聯(lián)合治療方案具備良好的治療安全性?，F(xiàn)代藥理研究顯示[7]，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可促進(jìn)微循環(huán)改善，進(jìn)而糾正或改善局部缺氧、缺血狀況，進(jìn)而減輕神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)、提高患者日常生活能力。熊劍[8]采用益氣活血湯治療51 例腦梗死，與常規(guī)抗栓、降顱內(nèi)壓西藥組對(duì)比研究，結(jié)果顯示在常規(guī)基礎(chǔ)上增加益氣活血湯加減治療腦梗死，總有效率高達(dá)93.10%。因此，益氣活血湯治療腦梗死具有確切的治療效果。益氣活血湯辨證加減治療，可實(shí)現(xiàn)活血、化瘀，改善腦組織代謝的作用，進(jìn)而糾正局部腦組織缺氧、缺血，從而減輕臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。以上結(jié)論均提示益氣活血方在治療缺血性中風(fēng)中具有良好的效果，且不良反應(yīng)少，是一種有效的治療方法。

2.2 清熱化瘀法 何嘉慧等[9]的研究中運(yùn)用毒損腦絡(luò)病機(jī)學(xué)說(shuō)，遵循清熱解毒、化瘀滌痰的原則治療缺血性中風(fēng)，取得了顯著的治療療效。而宋思聰?shù)萚10]的研究選擇清熱解毒、化瘀通絡(luò)方（丹參、赤芍、川芎、天竺等）治療急性缺血性中風(fēng)，結(jié)果顯示NIHSS 評(píng)分顯著降低，日常生活能力評(píng)分、生活質(zhì)量水平均顯著提高。由此可見(jiàn)，該治療方法治療缺血性卒中可實(shí)現(xiàn)較理想的治療效果，尤其是對(duì)患者日常生活和質(zhì)量水平具有顯著的作用。肖海濤等[11]的研究采用清熱散瘀湯聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性期缺血性中風(fēng)，結(jié)果顯示治療總有效率為92.01%，顯著高于常規(guī)依達(dá)拉奉治療組的81.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)論也進(jìn)一步證實(shí)采用清熱化瘀方治療缺血性中風(fēng)具有良好的療效，可改善患者神經(jīng)功能缺損情況，值得臨床予以重視。同時(shí)在楊輝等[12]的研究采用清熱化瘀湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示觀察組血脂指標(biāo)、炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量、日常生活能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用清熱化瘀法治療缺血性中風(fēng)具有顯著的效果，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，并且可一定程度改善血脂指標(biāo)、炎癥因子水平，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕神經(jīng)功能損傷?，F(xiàn)代藥理研究顯示[13]，清熱化瘀方中川芎可直接透過(guò)血腦屏障，增加腦栓塞后腦血流量和腦缺血后再灌注低血流量,促進(jìn)氧化自由基的清除；黃芪具有協(xié)同的作用，可有效能擴(kuò)張栓塞動(dòng)脈，改善腦供血，相互作用下可提高臨床治療療效。總之，清熱化瘀方治療缺血性中風(fēng)具有較高的價(jià)值，但是遠(yuǎn)期療效和預(yù)后如何，還需要臨床進(jìn)一步的探究。

2.3 溫陽(yáng)通絡(luò)法 在宋紅妹等[14]的研究認(rèn)為陽(yáng)虛為本是缺血性中風(fēng)發(fā)病關(guān)鍵，故選擇自擬溫陽(yáng)通絡(luò)法治療缺血性中風(fēng)，結(jié)果顯示治療總有效率為95.62%，神經(jīng)功能缺損評(píng)分有所降低。由此可見(jiàn)，溫陽(yáng)通絡(luò)法治療缺血性中風(fēng)也具有一定的效果，可提高治療總有效率，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分。自擬溫陽(yáng)通絡(luò)法方中，主要由干姜、桂枝、黃柏、炒白術(shù)、炙甘草等組成，諸藥合用可發(fā)揮活血通絡(luò)的功效，促進(jìn)大腦局部血液循環(huán)、清除自由基，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高臨床治療療效。在戚明珠等[15]的研究采用扶陽(yáng)方聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療60 例腦梗死患者，結(jié)果顯示阿司匹林聯(lián)合扶陽(yáng)方治療總有效率高于單純阿司匹林組，神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于單純阿司匹林治療患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上研究均提示溫陽(yáng)通絡(luò)法治療缺血性中風(fēng)可促進(jìn)神經(jīng)功能缺損的良好恢復(fù)，提高臨床治療療效。

2.4 養(yǎng)陰活血法 在趙一點(diǎn)等[16]的研究中應(yīng)用養(yǎng)陰活血法治療缺血性中風(fēng)，總有效率為92.45%。胡躍強(qiáng)等[17]的研究采用養(yǎng)陰活血方甲減治療30 例急性缺血性中風(fēng)，治療總有效率為92.19%，顯著高于對(duì)照組的80.23%，且在治療期間患者臨床乏力、失眠等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故，養(yǎng)陰活血法治療缺血性中風(fēng)同樣具有良好的有效性、安全性，但是對(duì)患者的預(yù)后相關(guān)研究較少，還需要臨床不斷的探究證實(shí)。

2.5 健脾補(bǔ)腎法 程茂維[18]的研究認(rèn)為脾腎虧虛是缺血性中風(fēng)的關(guān)鍵，應(yīng)遵循健脾補(bǔ)腎的治療原則，其采用健脾補(bǔ)腎法治療29 例腦卒中后吞咽障礙患者，結(jié)果顯示患者吞咽障礙評(píng)分、炎癥因子水平均顯著降低。由此可見(jiàn)，健脾補(bǔ)腎法治療腦卒中具有一定效果，對(duì)患者的預(yù)后具有積極的促進(jìn)作用。健脾補(bǔ)腎方中以白術(shù)、人參等為主藥，可實(shí)現(xiàn)顯著的補(bǔ)腎益氣功效，并且減輕應(yīng)激氧化損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而減輕吞咽障礙。分析認(rèn)為，改善腦卒中后患者吞咽功能，一定程度減少和預(yù)防嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者良好的預(yù)后形成。唐大軍等[19]的研究探究健脾補(bǔ)腎活血方對(duì)60 例腦梗死患者神經(jīng)功能缺損和T 細(xì)胞亞群的影響，結(jié)果治療總有效率為94.33%，顯著高于安慰劑組的81.40%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示健脾補(bǔ)腎法治療缺血性卒中具有相對(duì)較理想的療效，可作為臨床治療缺血性卒中的有效方法之一。

2.6 祛瘀化痰法 痰瘀互阻是導(dǎo)致中風(fēng)病發(fā)生的關(guān)鍵，病理產(chǎn)物為瘀血和痰濁[20]。因此，化痰祛瘀可作為治療缺血性中風(fēng)的關(guān)鍵方法之一。王珊等[21]的研究采用化痰祛瘀湯治療9 例急性缺血性中風(fēng)患者，方組由丹參、陳皮、當(dāng)歸、白術(shù)、川芎、半夏等組成，結(jié)果治療總有效率為88.89%。而在杜景芳[22]的研究采用化痰祛瘀法辨證治療94 例急性缺血性中風(fēng)患者，結(jié)果顯示，總有效率為90.00%，顯著高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明采用祛瘀化痰法治療缺血性卒中具有顯著的療效，值得臨床應(yīng)用。

3 中成藥治療

隨著中醫(yī)水平的不斷提高，尤其是針對(duì)中風(fēng)患者需要長(zhǎng)期服藥治療現(xiàn)狀，臨床對(duì)重要方劑進(jìn)行了不斷優(yōu)化和改革，研制出了一系列的中成藥。馬進(jìn)等[23]的研究選擇34 例腦梗死患者采用復(fù)方丹參注射液治療，結(jié)果顯示總有效率高達(dá)90.18%。可能與復(fù)方丹參注射液可調(diào)節(jié)載脂蛋白水平，且具有抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷的作用，從而可實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。馮立娟等[24]將52 例急性缺血性中風(fēng)隨機(jī)分為黃芪注射液加川芎嗪治療組和川芎嗪治療對(duì)照組，結(jié)果顯示治療組總率為91.02%，高于對(duì)照組的80.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），該結(jié)論也進(jìn)一步證明川芎嗪在治療缺血性中風(fēng)方面具有一定療效，而與黃芪注射液合用，可實(shí)現(xiàn)更理想的療效。楊雪玲[25]采用燈盞生脈膠囊治療36 例缺血性卒中，結(jié)果總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？傊?，中成藥治療缺血性中風(fēng)具有一定的有效性和安全性，與傳統(tǒng)方劑比較，服用更方便，患者依從性更佳，對(duì)于臨床治療療效具有積極的促進(jìn)作用。

4 中醫(yī)外治治療

中藥外治方法多種多樣，包括針灸、艾灸、穴位埋線等。中醫(yī)辨證選取穴位、手法按摩等操作，可一定程度促進(jìn)臨床缺血性中風(fēng)的治療療效。在張丹等[26]的研究采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療45 例缺血性中風(fēng)偏癱患者，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為97.34%，高于對(duì)照組的85.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），口眼歪斜顯著減輕，右肢體麻木乏力、行走不穩(wěn)癥狀得以改善，連續(xù)治療1 個(gè)月后，患者左側(cè)肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)，感覺(jué)輕微麻木，可依靠拐杖步行。針刺相應(yīng)的穴位，可使相應(yīng)的臟腑功能得到改善，加之針刺刺激作用，可促進(jìn)局部神經(jīng)功能恢復(fù)，有效改善側(cè)肢肢體麻木、乏力癥狀。范小紅等[27]的研究采用艾灸聯(lián)合通脈復(fù)遂湯治療腦中風(fēng)后吞咽功能障礙，穴位進(jìn)行辨證選穴，結(jié)果顯示患者吞咽功能顯著改善，日常生活能力評(píng)分提高。此外，劉翠華等[28]選擇針刺聯(lián)合中藥熏蒸治療中風(fēng)偏癱，結(jié)果顯示治療總有效率步行能力顯著提高，生活質(zhì)量水平提高。此外，針刺之可調(diào)節(jié)督脈，行氣血，溫經(jīng)散寒、調(diào)和血?dú)獾墓π?。總之，中藥外治在缺血性中風(fēng)治療中也具有顯著的效果，可一定程度促進(jìn)臨床療效的提高，在臨床中多作為輔助治療方法。

5 中藥單體治療

隨著近年來(lái)對(duì)中醫(yī)學(xué)的廣泛研究，中藥藥理學(xué)也得到快速發(fā)展，并且發(fā)現(xiàn)部分中草藥提取物對(duì)腦缺血神經(jīng)具有良好的保護(hù)作用，并且已得到臨床證實(shí)。中藥成分提取物對(duì)神經(jīng)的保護(hù)機(jī)制可能與消除氧自由基、減輕腦水腫、抗氧化、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡等相關(guān)。閆安等[29]研究顯示，黃芪總苷可以顯著降低腦組織中氧的含量，減少對(duì)腦組織的刺激，減少炎癥細(xì)胞的集聚及免疫損傷及細(xì)胞凋亡，腦缺血再灌注損傷具有一定保護(hù)作用。溫紅娟等[30]通過(guò)仙茅提取物對(duì)局灶性腦缺血損傷大鼠的模型實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)提高大鼠腦缺血區(qū)腦組織損傷超氧化物歧化酶活力，可降低其氧自由基含量，發(fā)揮保護(hù)腦組織的作用。葛建彬等[31]研究紫菜多糖，發(fā)現(xiàn)紫菜多糖通過(guò)下調(diào)腦缺血再灌注后腦組織中MMP-9 的表達(dá)，上調(diào)ZO-1 的表達(dá)，降低血腦屏障通透性，對(duì)血腦屏障起明顯保護(hù)作用，這可能是紫菜多糖保護(hù)缺血再灌注后腦損傷的機(jī)制之一。馬麗月等[32]探究田薊苷（TIL）對(duì)腦缺血再灌注損傷模型大鼠腦組織的保護(hù)作用。發(fā)現(xiàn)TIL 可以增強(qiáng)腦缺血后CGRP 和VEGFR2 蛋白的表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)源性血管新生，減輕腦組織損傷。劉保松等[33]發(fā)現(xiàn)，水蘇堿可以降低神經(jīng)缺失評(píng)分，增強(qiáng)Bcl-2 的表達(dá)，下調(diào)Bax 與Caspase-3 蛋白的表達(dá)，提高ATP 酶活性，從而改善腦部病理?yè)p傷，其作用機(jī)制可能與修復(fù)能量代謝障礙、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡與保護(hù)腦部微循環(huán)有關(guān)。

6 總結(jié)

中醫(yī)藥在臨床治療缺血性中風(fēng)中取得了較大進(jìn)展，并且應(yīng)用于臨床治療缺血性中風(fēng)的各種中藥湯劑、單味藥、中成藥制劑等各種方法均有效發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)為促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高臨床治療療效、改善患者生活質(zhì)量水平，為良好的預(yù)后提供了有利的條件。但是，目前中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，且缺少辯證標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，缺少大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，臨床中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)的有效性、安全性等還需要不斷地探索，以提供更客觀、科學(xué)的依據(jù)。希望隨著臨床對(duì)缺血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，以期探尋更標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的中醫(yī)藥治療方法，為臨床缺血性中風(fēng)患者的帶來(lái)福音。