噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療慢阻肺急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的Meta分析

尹志洋

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）有氣流受限癥狀，易引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭（RF），可進(jìn)一步造成患者多器官組織缺血缺氧[1]。實施機(jī)械通氣是改善器官組織供血供氧、降低患者預(yù)后風(fēng)險的重要手段，目前無創(chuàng)呼吸機(jī)逐漸被用于AECOPD合并RF患者治療中，被證實療效確切，患者血氣指標(biāo)可得到較好改善[2]。但長時間行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療仍可形成呼吸機(jī)依賴，造成撤機(jī)困難，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合其他有效治療方法尤為必要[3]。多方研究還證實，噻托溴銨是長效抗膽堿制劑，可擴(kuò)張支氣管，預(yù)防氣道重塑進(jìn)展，利于促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)，可作為AECOPD患者的輔助治療手段[4-5]。臨床有關(guān)兩者聯(lián)合治療AECOPD合并RF的研究較多，但尚無系統(tǒng)性評價，不利于合理評估兩者在患者中的應(yīng)用優(yōu)勢?；诖?，本研究采用Meta分析評估噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并RF的應(yīng)用，以期為臨床治療提供一定參考意見，具示如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為隨機(jī)對照試驗；②符合文獻(xiàn)[6]AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合文獻(xiàn)[7]Ⅱ型RF診斷標(biāo)準(zhǔn)；④納入研究治療方案完整，符合相關(guān)說明書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類研究；②個案報道類研究；③藥理學(xué)研究；④數(shù)據(jù)缺乏或顯示不清的研究。

1.2 檢索方法

全面檢索萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫，查閱已在學(xué)術(shù)期刊上成功發(fā)表并刊出的與噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型RF相關(guān)的隨機(jī)對照研究。設(shè)定時間期限為2010年1月1日-2020年12月31日；檢索關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、噻托溴銨、無創(chuàng)呼吸機(jī)等，追查納入研究的參考文獻(xiàn)。

1.3 資料收集

由兩名人員分開查閱文獻(xiàn)，觀察題目及摘要，進(jìn)一步查閱相關(guān)文獻(xiàn)正文內(nèi)容，篩選符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對有爭議的文獻(xiàn)進(jìn)行討論，排除文獻(xiàn)。評價入選文獻(xiàn)質(zhì)量，在Excel軟件中錄入主要數(shù)據(jù)，包括分組方法、是否應(yīng)用盲法、治療方法及療程、評價指標(biāo)等信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量分析

應(yīng)用文獻(xiàn)[8]修正后Jadad量表分析文獻(xiàn)質(zhì)量，依據(jù)隨機(jī)方法、盲法、隨機(jī)化隱藏、撤出與退出等評分，每項計為0～1分，總評分≤3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

“上有天堂，下有蘇杭”，但改革開放前的蘇州只是一個小格局的蘇州，一座被消遣的城市。發(fā)端于40年前的那場驚天動地的改革開放是蘇州創(chuàng)造奇跡的起點，40年來改革開放的大時代，造就了蘇州熔古鑄今的發(fā)展奇跡與城市特質(zhì)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2.4.1.2 FEV1/FVC發(fā)表偏倚 對納入7篇文獻(xiàn)FEV1/FVC比較繪制漏斗圖，橫坐標(biāo)為MD，縱坐標(biāo)為SE（MD），作圖結(jié)果顯示，兩側(cè)各點數(shù)量與位置分布不對稱，說明仍存在發(fā)表偏倚，見圖3。

（1）模擬酒配方。調(diào)整蔗糖含量為20 g/L，不添加乙醇和磷酸氫二銨，其余成分同1.3.1中擴(kuò)培階段模擬酒。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)，初步篩查得到1 315篇文獻(xiàn)，其中706篇來自中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫，458篇來自萬方中文醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，151篇來自維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，剔重后得到文獻(xiàn)1 052篇，閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要，排除689篇文獻(xiàn)，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，排除297篇文獻(xiàn)，得到文獻(xiàn)66篇；查閱66篇文獻(xiàn)正文，分析分組、治療方案及數(shù)據(jù)情況，排除56篇文獻(xiàn)。最終納入本次研究的文獻(xiàn)[9-18]共10篇，研究對象共納入943例，見圖1。

歐陽修致力于收集古金石拓本，積至千卷，又將其為拓本所作題跋匯集，編為《集古錄》(亦稱《集古錄跋尾》)一書，其子歐陽棐又編次其目，成《集古錄目》。從內(nèi)容上講，這兩本書顯然各有不同，一則近于文章評論與史學(xué)考證，一則為專門目錄；但從文獻(xiàn)形態(tài)而言，二者皆以書籍的面目出現(xiàn)并傳世。對朱熹來說，這些“古金石”的吸引力不僅來自其作為古物的一面，更是來自其作為文本或文獻(xiàn)的一面，他更看重的是其“古金石文字”的屬性。他將歐、趙二書進(jìn)行比較，指出《金石錄》“銓序益條理，考證益精博”，也著眼于其書籍與文獻(xiàn)的屬性，而無關(guān)于古物的收藏。從這一段話中也可以看出，在朱子看來，金石學(xué)與書籍及文獻(xiàn)都有密切的關(guān)系。

2.4.5.2 PaCO2發(fā)表偏倚 對納入8篇文獻(xiàn)PaCO2比較繪制漏斗圖，橫坐標(biāo)為MD，縱坐標(biāo)為SE（MD），作圖結(jié)果顯示，兩側(cè)各點數(shù)量與位置分布不對稱，說明仍存在發(fā)表偏倚，見圖10。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征

各文獻(xiàn)中研究分組的基線資料有可比性，主要觀察指標(biāo)包括肺功能、血氣指標(biāo)、呼吸困難程度等；納入10篇研究的基本特征詳見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4.4.1 PaO2的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道PaO2共8篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后PaO2均有一定升高，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=81%，P＜0.001），說明納入文獻(xiàn)有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，PaO2升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=9.20，95%CI（6.92，11.48），P＜0.001]，見圖7。

表2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 主要指標(biāo)的Meta分析結(jié)果

2.4.1 第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）

2.4.1.1 FEV1/FVC的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道FEV1/FVC共7篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后FEV1/FVC均有一定升高，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.001），說明納入文獻(xiàn)有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，F(xiàn)EV1/FVC升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=6.34，95%CI（2.32，10.37），P＜0.001]，見圖2。

總而言之，“五環(huán)節(jié)”教學(xué)模式構(gòu)建了一個活躍、新穎的初中數(shù)學(xué)課堂，為初中生提供了展示才華的平臺，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣，是掌握知識、形成技能、發(fā)展智力、挖掘潛能的主要渠道。我們相信，隨著課程改革的深入，“五環(huán)節(jié)”教學(xué)模式一定會為初中數(shù)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提高注入新的活力，讓初中生在思維碰撞中升華認(rèn)識，豐富體驗，拓展能力。

圖2 兩組FEV1/FVC Meta分析森林圖

采用RevMan 5.0進(jìn)行Meta分析，計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及其95%置信區(qū)間表示[MD（MD的95%CI）]，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；采用I2與P值檢驗各文獻(xiàn)間異質(zhì)性的大小，I2＞50%或P＜0.1，表示文獻(xiàn)之間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，需選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，采用倒漏斗圖分析各文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚情況；I2≤50%且P≥0.1，表示文獻(xiàn)之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。

圖3 兩組FEV1/FVC比較漏斗圖

2.4.3.1 FVC的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道FVC共6篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后FVC均有一定升高，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.001），說明納入文獻(xiàn)有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，F(xiàn)VC升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 [MD=0.31，95%CI（0.14，0.49），P＜0.001]，見圖5。

2.4.4.2 PaO2發(fā)表偏倚 對納入8篇文獻(xiàn)PaO2比較繪制漏斗圖，橫坐標(biāo)為MD，縱坐標(biāo)為SE（MD），作圖結(jié)果顯示，兩側(cè)各點數(shù)量與位置分布不對稱，說明仍存在發(fā)表偏倚，見圖8。

真空度達(dá)到5.0×10-5 Pa時，以熱蒸鍍的方式，按結(jié)構(gòu)依次蒸鍍坩堝中不同的有機(jī)材料，制備兩組藍(lán)色磷光器件，其結(jié)構(gòu)分別為

圖4 兩組FEV1 Meta分析森林圖

2.4.3 FVC

2.4.2 FEV1的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道FEV1共5篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后FEV1均有一定升高，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=24%，P=0.26），說明納入文獻(xiàn)無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型Meta檢驗，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，F(xiàn)EV1升高更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.22，95%CI（0.19，0.26），P＜0.001]，見圖4。因 I2≤50%且 P≥0.1，文獻(xiàn)之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，因此未對各文獻(xiàn)FEV1偏倚情況進(jìn)行分析。

圖5 兩組FVC Meta分析森林圖

2.4.3.2 FVC發(fā)表偏倚 對納入6篇文獻(xiàn)FVC比較繪制漏斗圖，橫坐標(biāo)為MD，縱坐標(biāo)為SE（MD），作圖結(jié)果顯示，兩側(cè)各點數(shù)量與位置分布不對稱，說明仍存在發(fā)表偏倚，見圖6。

圖6 兩組FVC比較漏斗圖

2.4.4 動脈血氧分壓（PaO2）

納入的全部10篇文獻(xiàn)經(jīng)Jadad評分評價后發(fā)現(xiàn)，文獻(xiàn)的Jadad評分均≤3分，5篇為2分，5篇為3分，文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，見表2。

圖7 兩組PaO2 Meta分析森林圖

（3）工匠精神與高校黨建思政研究工作融合的發(fā)展方向是改革創(chuàng)新、與時俱進(jìn)。理論創(chuàng)新的基礎(chǔ)上是中國經(jīng)濟(jì)社會改革和發(fā)展中的特色、亮點和成果。反之，理論創(chuàng)新又不斷推動社會改革的深化和發(fā)展。理論研究是為了發(fā)現(xiàn)未知、探索未來，必須堅持解放思想，開展創(chuàng)新性研究，體現(xiàn)理論的探索性和創(chuàng)新性。在黨建和思想政治理論研究中，要大力弘揚求真務(wù)實精神，樹立強(qiáng)烈的問題意識和創(chuàng)新意識，不斷研究新問題、探索新情況、總結(jié)新經(jīng)驗、進(jìn)行新概括，積極回答高校附屬醫(yī)院工作實踐中迫切需要解決的重大問題,不斷豐富和完善黨建理論。

圖8 兩組PaO2比較漏斗圖

2.4.5 動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）

2.4.5.1 PaO2的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道PaCO2共8篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后PaCO2均有一定降低，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.001），說明納入文獻(xiàn)有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，PaCO2降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-9.46，95%CI（-12.71，-6.22），P＜0.001]，見圖9。

圖9 兩組PaCO2 Meta分析森林圖

中國在棉紡織業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略上指出要充分利用“一帶一路”的戰(zhàn)略機(jī)遇，與棉紡織業(yè)成長迅速的發(fā)展中國家進(jìn)行合作，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置；發(fā)展新疆及西部紡織行業(yè)。新疆自治區(qū)在2016年發(fā)布了關(guān)于紡織服裝產(chǎn)業(yè)補(bǔ)貼管理辦法。其中提到在原有的相關(guān)優(yōu)惠政策不變的前提下。同時新增了預(yù)撥補(bǔ)貼資金、加快兌付進(jìn)度、對運費補(bǔ)貼實行動態(tài)管理以及簡化資金撥付程序等方面的內(nèi)容。

相對本科的通識教育，大部分高職院校的通識教育并沒有得到普遍重視，無論是理論建設(shè)還是實踐落實都存在不少問題。

圖10 兩組PaCO2比較漏斗圖

2.4.6 酸堿度（pH）的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道pH共6篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后pH均有一定改善，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=5%，P=0.39），說明納入文獻(xiàn)無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型Meta檢驗，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，pH改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.05，95%CI（0.04，0.05），P＜0.001]，見圖11。因I2≤50% 且 P≥0.1，文獻(xiàn)之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，因此未對各文獻(xiàn)pH偏倚情況進(jìn)行分析。

圖11 兩組pH Meta分析森林圖

2.4.7 呼吸困難指數(shù)量表（MMRC）

2.4.7.1 MMRC評分的Meta分析結(jié)果 10篇文獻(xiàn)中報道MMRC評分共6篇，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后MMRC評分均有一定降低，各文獻(xiàn)之間經(jīng)檢驗統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.001），說明納入文獻(xiàn)有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，MMRC評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.52，95%CI（-0.90，-0.15），P＜0.001]，見圖12。

圖12 兩組MMRC評分Meta分析森林圖

2.4.7.2 MMRC評分發(fā)表偏倚 對納入6篇文獻(xiàn)MMRC評分比較繪制漏斗圖，橫坐標(biāo)為MD，縱坐標(biāo)為SE（MD），作圖結(jié)果顯示，兩側(cè)各點數(shù)量與位置分布不對稱，說明仍存在發(fā)表偏倚，見圖13。

圖13 兩組MMRC評分比較漏斗圖

3 討論

AECOPD的治療關(guān)鍵在于促使患者通氣功能及癥狀恢復(fù)，而因AECOPD合并Ⅱ型RF病情較為復(fù)雜，行常規(guī)治療的獲益不理想，病情遷延還可誘發(fā)心功能不全及缺氧性腦病，患者預(yù)后不良風(fēng)險高，對其治療方案進(jìn)行分析尤為必要[19-20]。

Meta是系統(tǒng)分析的有效手段，可對既往文獻(xiàn)進(jìn)行整合，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估，并總結(jié)相關(guān)治療方案及指標(biāo)，進(jìn)而反饋治療方案的優(yōu)勢，為治療方案的推廣提供可借鑒的意見[21]。本研究將Meta分析應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型RF患者治療方案評估中，結(jié)果顯示，較單獨行無創(chuàng)呼吸機(jī)治療或行噻托溴銨而言，患者行噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，F(xiàn)EV1/FVC、FEV1、FVC、PaO2、PaCO2、pH、MMRC評分改善更明顯。說明噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型RF有一定優(yōu)勢，分析相關(guān)機(jī)制為：應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對患者呼吸道黏膜的損傷小，通氣效果穩(wěn)定，盡管患者呼吸肌群功能較弱，仍可進(jìn)行穩(wěn)定的氣體交換，可使患者疲勞的呼吸肌得到放松，從而改善通氣量和潮氣量，患者血流灌注比例改善，循環(huán)產(chǎn)生的氧和二氧化碳恢復(fù)平衡，血氣指標(biāo)改善，氧氣有效進(jìn)入血液循環(huán)[22]。此外，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療可給予患者呼氣相壓及吸氣相壓，可改善肌肉張力，預(yù)防肺泡及小氣道塌陷，促使肺泡通氣功能改善，從而可提高患者肺功能，改善呼吸困難程度[23]。噻托溴銨屬于支氣管擴(kuò)張劑，可作用于毒蕈堿受體亞型M1和M3，進(jìn)而抑制乙酰膽堿釋放、舒張支氣管平滑肌，利于提高患者自主呼吸功能，進(jìn)而改善機(jī)體氧供應(yīng)，血氣指標(biāo)改善[24]。此外，噻托溴銨被證實可改善氣道重塑，減少氣道分泌物產(chǎn)生，抑制嗜酸性粒細(xì)胞聚集于氣道，進(jìn)而可保護(hù)氣道及肺泡壁，進(jìn)而改善肺順應(yīng)性，促使患者肺功能升高[25-26]。將噻托溴銨與無創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合，可發(fā)揮協(xié)同作用，彌補(bǔ)單項治療的不足，可進(jìn)一步提高治療效果。

而本研究中兩組幾項指標(biāo)檢驗結(jié)果均顯示存在發(fā)表偏倚，相關(guān)因素尚未明確，可能與納入樣本量、對照組治療方案、療程等因素有關(guān)。相關(guān)研究指出，Meta在研究的各步驟中均可能出現(xiàn)偏移，進(jìn)而導(dǎo)致合并后的結(jié)果歪曲真實，其中納入標(biāo)準(zhǔn)、篩選者偏倚均可影響Meta分析結(jié)果[27]。由此得出，Meta分析結(jié)果仍有一定不足，為提高證據(jù)強(qiáng)度，未來還應(yīng)全面、系統(tǒng)檢索與項目相關(guān)的文獻(xiàn)，納入高質(zhì)量文獻(xiàn)，以探討指標(biāo)水平偏倚情況，并增加檢驗方式，以進(jìn)一步提高評估結(jié)果準(zhǔn)確度，為治療方案的推廣應(yīng)用及持續(xù)改進(jìn)提供多方面的意見。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型RF有一定效果，可改善患者肺功能及血氣指標(biāo)，并減輕患者呼吸困難程度。