超聲輔助腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期上腹部癌痛的臨床研究*

晚期上腹部惡性腫瘤包括胰腺癌、肝癌、膽管癌、胃癌、腹部淋巴肉瘤等，部分癌癥病人疼痛程度劇烈，經(jīng)過(guò)三階梯藥物治療后表現(xiàn)出疼痛控制不理想、機(jī)體對(duì)阿片類(lèi)藥物產(chǎn)生耐受、不耐受藥物不良反應(yīng)等情況，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期上腹部癌痛是臨床比較成熟的技術(shù)手段

，國(guó)內(nèi)推薦使用CT 引導(dǎo)。但一些醫(yī)院由于條件所限，采用C 形臂引導(dǎo)，因大血管、膈肌不能顯影或顯影不充分，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺針的路徑和周?chē)K器組織

，彌補(bǔ)了單純C 形臂引導(dǎo)的缺點(diǎn)。本研究采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)行腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療晚期上腹部癌痛，為臨床提供參考。

方 法

1.一般資料

本研究通過(guò)肇慶泓強(qiáng)康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（批準(zhǔn)號(hào)2019NO.01），參與研究者均知情同意。選取我院疼痛科2019 年1 月2021 年8 月收治的30例確診上腹部臟器晚期癌癥疼痛的病人，均出現(xiàn)頑固性腹痛21～45 天不等，經(jīng)三階梯藥物治療效果欠佳。其中男18 例，女12 例，年齡36～69 歲，胰腺癌12 例，肝癌16 例，膽管癌2 例，全身一般情況尚可。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或影像學(xué)診斷為上腹部腫瘤；②腹部疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS) 評(píng)分＞ 7；③ 鎮(zhèn)痛藥治療無(wú)效或因鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)而不能使用鎮(zhèn)痛藥；④腫瘤不能手術(shù)切除；⑤放射治療或化學(xué)治療不能緩解疼痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人一般情況差；②不能糾正的凝血功能障礙；③麻醉藥物依賴(lài)；④不能耐受乙醇。

出險(xiǎn)理賠階段，在臺(tái)風(fēng)等惡劣自然災(zāi)害來(lái)臨前，承包商還應(yīng)做好相關(guān)防臺(tái)工作，這即是履行保險(xiǎn)合同義務(wù)，也是防止損失的最好途徑，畢竟沒(méi)有損失才是最好的理賠。防臺(tái)加固后應(yīng)拍照留底，以便出險(xiǎn)后能夠前后對(duì)照及時(shí)說(shuō)明損失情況。出險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人應(yīng)及時(shí)保護(hù)損失現(xiàn)場(chǎng)，并收集相關(guān)損失工程量及單價(jià)證明資料，提供的資料越詳細(xì)，越有助于保險(xiǎn)公估的核損，縮短理賠時(shí)間，使得承包商資金能夠得到及時(shí)的補(bǔ)償。

2.方法

腹腔神經(jīng)叢位于后腹壁胸12 與腰1 椎體前上部的腹膜后結(jié)締組織內(nèi)，分布于腹主動(dòng)脈的前面及其兩側(cè)，圍繞腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的根部

。其右側(cè)有下腔靜脈覆蓋，左側(cè)為胰腺所覆蓋，并與脾、腎、膈肌緊鄰，是臟器交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維傳出及傳入的中繼性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，破壞該結(jié)構(gòu)就可切斷臟器的痛覺(jué)傳入通路，達(dá)到控制上腹部癌癥疼痛的目的

。腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療的影像學(xué)引導(dǎo)方式主要有X 線、CT、MRI、內(nèi)鏡超聲和經(jīng)腹超聲。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)為國(guó)際推薦方法

，具有進(jìn)針路徑短、安全等優(yōu)點(diǎn)；但癌癥晚期病人多數(shù)身體虛弱，大多不能耐受經(jīng)食管超聲或麻醉，且存在可能發(fā)生胃穿孔、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到限制

。在我國(guó)，腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)治療中使用較多的是CT 引導(dǎo)下的后入路進(jìn)針?lè)?/p>

，相對(duì)安全，并且可以觀察毀損劑的彌散過(guò)程

，缺點(diǎn)是對(duì)臟器、軟組織血管等顯示較差。王璐等

采用前路超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢毀損術(shù)，但這種方法要通過(guò)肝左葉到達(dá)腹腔神經(jīng)叢，在肝左葉偏小的病人中有可能難以確定安全穿刺路徑，除了會(huì)損傷肝臟外，還有可能會(huì)損傷胃腸道。

為了分析中美貿(mào)易摩擦對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的影響，課題組考慮兩種可能的中美貿(mào)易摩擦的走勢(shì)：一是至今年底到明年，中美間貿(mào)易摩擦不再升級(jí)，而是執(zhí)行已公布的征稅規(guī)模和加征幅度；二是貿(mào)易摩擦進(jìn)一步升級(jí)，雙方不僅擴(kuò)大征稅規(guī)模，還提高懲罰性關(guān)稅稅率。進(jìn)而基于CQMM模型分別估計(jì)這兩種貿(mào)易摩擦的不同發(fā)展結(jié)果對(duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)的影響。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用VAS 評(píng)分（0～10 分，0 分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛）加權(quán)計(jì)算方法，疼痛減輕百分?jǐn)?shù) =（治療前VAS 評(píng)分-治療后VAS 評(píng)分）/治療前VAS 評(píng)分×100%。疼痛減輕百分?jǐn)?shù)＞ 75%為治愈，在50%～75%之間為顯效，在25%～49%之間為有效，＜ 25%則為無(wú)效；總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1.治療前后VAS 評(píng)分比較

良好的開(kāi)端是成功的一半，新班主任在開(kāi)學(xué)工作伊始，就要在班級(jí)工作上打好第一戰(zhàn)，吃好“開(kāi)頭奶”，在新接班級(jí)工作開(kāi)展的每一個(gè)“第一次”上下功夫，讓每一個(gè)“第一次”化為一種堅(jiān)守，多管齊下，力爭(zhēng)文明之花隨之綻放。那么，班主任要從哪幾個(gè)方面快速投入班級(jí)建設(shè)呢？筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)淺談中途新接班級(jí)的幾點(diǎn)方略。

由表1可知，處方3的基質(zhì)種類(lèi)配伍較為理想，即油相為油酸聚乙二醇甘油酯，乳化劑為聚氧乙烯氫化蓖麻油，助乳化劑為二乙二醇單乙基醚，此時(shí)所得的自微乳外觀澄清、透明，滴入水相中呈現(xiàn)出微泛淡藍(lán)色乳光。

2.術(shù)后并發(fā)癥觀察

30 例病人治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹腔出血、截癱、肛門(mén)或膀胱括約肌功能障礙、動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫等）發(fā)生；22 例術(shù)后6 小時(shí)內(nèi)發(fā)生輕、中度低血壓，經(jīng)快速輸液補(bǔ)充血容量后，其中15例需要使用升壓藥治療；術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛者9例，在48 小時(shí)內(nèi)癥狀自行消失；出現(xiàn)輕度腹瀉10例，經(jīng)對(duì)癥治療后2～3 日內(nèi)全部緩解。

30 例病人治療后即刻、治療后1 天、1 周、1個(gè)月的VAS 評(píng)分較治療前明顯降低（

＜ 0.01，見(jiàn)表1）；治療后1 天、1 周、1 個(gè)月的鎮(zhèn)痛總有效率為100%（見(jiàn)表2）。

討 論

所有病人術(shù)前做常規(guī)檢查、碘過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)前禁食、禁飲2 小時(shí)。采用邁瑞彩色多普勒超聲和C形臂X 光機(jī)。病人入手術(shù)室后，常規(guī)開(kāi)放靜脈輸液通路、吸氧和心電監(jiān)護(hù)，去甲腎上腺素稀釋備用，俯臥位用C 形臂定位標(biāo)記出胸12 椎體橫突至下緣中線兩側(cè)旁開(kāi)4～5 cm 作為穿刺進(jìn)針路徑。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，彩色多普勒超聲置于胸12 椎體橫突至下緣的外側(cè)緣，縱切或橫切掃查，觀察膈肌、腹腔主動(dòng)脈、下腔靜脈、周?chē)I臟的位置以決定穿刺路徑（見(jiàn)圖1）。1%鹽酸利多卡因注射液10 ml皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉，22G 疼痛穿刺針在超聲引導(dǎo)下按照設(shè)計(jì)的穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度緩慢進(jìn)針，左側(cè)穿刺點(diǎn)到達(dá)椎體前緣腹腔主動(dòng)脈旁，右側(cè)穿刺點(diǎn)到達(dá)椎體前緣，不超過(guò)下腔靜脈，回抽無(wú)血、注液無(wú)阻力，注入碘海醇造影劑1 ml，C 形臂確認(rèn)穿刺針尖到達(dá)穿刺靶點(diǎn)后（見(jiàn)圖2），注入2%鹽酸利多卡因注射液各5 ml，待病人自述疼痛緩解后，兩側(cè)緩慢各注入無(wú)水乙醇10 ml，最后用2 ml 2%鹽酸利多卡因注射液沖管后拔針。觀察生命體征平穩(wěn)，將病人移至病床，俯臥4 小時(shí)后改仰臥休息24 小時(shí)，心電監(jiān)測(cè)12 小時(shí)。治療后即刻、1 天、1 周、1 個(gè)月進(jìn)行 VAS 評(píng)分，并記錄得分情況。術(shù)中及術(shù)后觀察有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹腔出血、截癱、肛門(mén)或膀胱括約肌功能障礙、動(dòng)脈損傷、腹膜后血腫等）發(fā)生。

本研究采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)可以很好的克服C 形臂引導(dǎo)的缺陷，能實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針過(guò)程，避開(kāi)重要血管、神經(jīng)和臟器，減少病人接受X 線輻射的次數(shù)，為了彌補(bǔ)操作時(shí)胸12 椎體相關(guān)骨結(jié)構(gòu)阻擋超聲波的不足，最后使用造影劑進(jìn)一步驗(yàn)證位置的正確性，保證了穿刺的準(zhǔn)確性。本研究中30 例病人隨訪1 個(gè)月鎮(zhèn)痛總有效率為100%，研究中發(fā)現(xiàn)，該治療能緩解病人大部分的癌痛，一部分病人僅緩解一半左右的癌痛，可能是由于癌癥病人的疼痛涉及多方面的機(jī)制和原因，疼痛程度和表現(xiàn)方式差異性較大，也可隨病情的進(jìn)展而發(fā)生變化

。本研究中30 例病人均無(wú)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，但有 22 例病人發(fā)生輕、中度低血壓，是由于晚期癌癥病人的身體狀況較差，治療過(guò)程中回心血量減少而導(dǎo)致血壓下降，治療中已經(jīng)提前做好了預(yù)案，經(jīng)快速輸液和使用升壓藥均可以糾正。術(shù)后有9 例病人出現(xiàn)腰背部疼痛和10 例病人出現(xiàn)輕度腹瀉，經(jīng)對(duì)癥治療后2～3日全部緩解。

本研究不足之處：病例數(shù)相對(duì)較少，晚期癌癥病人出現(xiàn)其他并發(fā)癥生存時(shí)間較短，導(dǎo)致觀察時(shí)間相對(duì)較短，數(shù)據(jù)可能存在偏差。

通過(guò)本臨床研究可以初步得出以下結(jié)論，采用超聲聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)可以很好的克服C 形臂引導(dǎo)的缺陷，安全有效的完成操作引導(dǎo)，推薦臨床推廣使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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