氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛在難治性癌痛中的應(yīng)用

1. 一般資料

病例：男性，77 歲，2021-07-22 因“肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)3 年，反復(fù)胸背痛 8 月” 入院。病人于 2017-07-06 因右下肺占位性病變?cè)趶V州某醫(yī)院行右下肺切除 + 縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后診斷：右肺鱗癌pT4N0M0 IIIA 期?；驒z測(cè)無突變，PD-L1 免疫組化：75%。病人術(shù)后未同意靜脈輔助化療，于 2017-07-26 口服替吉奧化療1 療程，隨后自行服用中藥治療。2018-09-26 復(fù)查CT 示腫瘤復(fù)發(fā)（右殘肺內(nèi)小塊樣密度增高影，胸膜及肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移）。病人仍拒絕化療，于 2018-10-12 至 2018-12-17 予納武利尤單抗免疫治療5 療程，最佳療效SD（穩(wěn)定），此后未再繼續(xù)治療。2019 年 6 月因反復(fù)咳嗽伴胸背痛復(fù)查CT 示腫瘤進(jìn)展，于 2019-08-27 至 2019-10-29 予卡瑞利珠單抗治療 4 療程，療效評(píng)價(jià)SD，病人依從性差且反復(fù)出現(xiàn)皮膚毛細(xì)血管增生癥未維持該方案治療。

2020 年 11 月病人右側(cè)胸背痛較前明顯加重，持續(xù)鈍痛為主，間中前胸部刺痛感，復(fù)查CT 腫瘤進(jìn)展（雙肺及胸膜轉(zhuǎn)移瘤增多增大、右側(cè)肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移并局部軟組織形成）。于 2020-11-06 至 2021-01-08 予白蛋白紫杉醇 + 卡瑞利珠單抗化療 4 療程，最佳療效 SD。4 療程化療后維持替雷利珠單抗免疫治療，末次治療時(shí)間 2021-06-05。自2020 年11 月開始病人反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)胸背痛，口服洛芬待因、氨酚羥考酮等藥物鎮(zhèn)痛治療疼痛可緩解。2021 年6 月病人疼痛較前加重，性質(zhì)同前，NRS 評(píng)分 5～8 不等，于門診口服羥考酮緩釋片20 mg, q12 h 起始鎮(zhèn)痛， 并逐漸增加劑量，至本次入院前羥考酮緩釋片劑量已調(diào)整至 200 mg, q12 h。同時(shí)聯(lián)用口服塞來昔布100 mg, bid 鎮(zhèn)痛治療，并每 4 周應(yīng)用唑來膦酸抗骨轉(zhuǎn)移治療。右側(cè)胸背痛仍明顯加重，伴右肩部放射性點(diǎn)狀痛，為針刺樣， NRS 評(píng)分 5。且頻發(fā)右前胸處爆發(fā)痛，嚴(yán)重影響睡眠，爆發(fā)痛時(shí)NRS 評(píng)分 8～10，每日3～5 次，需反復(fù)使用嗎啡類藥物解救治療，其解救量為過去 24 h 使用的阿片類藥物總劑量的 10%～20%，根據(jù)阿片類藥物轉(zhuǎn)換原則（嗎啡注射液:羥考酮 = 1.5～2:1），即每次使用嗎啡注射液量為 20～50 mg 靜脈注射鎮(zhèn)痛治療。

2.查體

KPS 功能狀態(tài)評(píng)分 50，PS 評(píng)分 3，NRS 評(píng)分 8。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音減弱，雙肺可聞及干濕羅音。

3.疼痛評(píng)估

病人疼痛為右背部持續(xù)性鈍痛及右前胸陣發(fā)性刺痛，伴右肩部放射性點(diǎn)狀疼痛，為針刺樣，疼痛影響睡眠，NRS評(píng)分4，且頻發(fā)右前胸腫物處爆發(fā)痛，爆發(fā)痛時(shí) NRS 評(píng)分 8～10，每日3～5 次，需多次使用阿片類藥物解救治療。根據(jù)難治性癌痛定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人目前持續(xù)性疼痛 NRS 評(píng)分已 ＞ 4 且爆發(fā)痛次數(shù)超過每日 3 次，并使用阿片類藥物聯(lián)合輔助（塞來昔布）鎮(zhèn)痛藥物治療 2 周以上疼痛緩解仍不明顯，考慮為原發(fā)腫瘤及胸膜和骨轉(zhuǎn)移引起的難治性癌痛。

我國(guó)某些城市軌道交通線路排流法的做法是：將整體道床內(nèi)的縱向結(jié)構(gòu)鋼筋按一定要求連接，建立雜散電流主收集網(wǎng)；利用車站和區(qū)間隧道結(jié)構(gòu)鋼筋的可靠電氣連接，建立雜散電流輔助收集網(wǎng)[3]；在正線牽引變電所附近設(shè)置整體道床和車站結(jié)構(gòu)鋼筋的排流端子，將雜散電流主、輔助收集網(wǎng)與牽引變電所內(nèi)排流柜連接(見圖2)。

4.臨床診斷

病人目前口服大劑量羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛治療仍頻發(fā)爆發(fā)痛，且腫瘤明顯進(jìn)展預(yù)計(jì)其生存期 ＜ 2 個(gè)月，依據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》以及《難治性癌痛專家共識(shí)》，予氫嗎啡酮 PCIA（靜脈自控鎮(zhèn)痛）快速滴定鎮(zhèn)痛治療。病人目前基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物為羥考酮緩釋片 200 mg, q12 h，根據(jù)阿片類藥物劑量換算原則（60 mg 嗎啡片≈ 30 mg 羥考酮緩釋片≈ 3 mg氫嗎啡酮），計(jì)算氫嗎啡酮每日用量 40 mg。于2022-07-27 09:00 給予配置氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛（使用亞光牌 200 ml 電子鎮(zhèn)痛泵，氫嗎啡酮?jiǎng)┬蜑? mg：2 ml/支）。具體配置如下：氫嗎啡酮注射液100 ml + 生理鹽水 100 ml，設(shè)定背景量 3 ml/h，PCA量 4 ml，鎖定時(shí)間 15 min。配置前病人疼痛評(píng)估NRS 評(píng)分 7，予單次按壓負(fù)荷量 4 ml 后即維持背景量 3 ml/h。此后病人于 12:10、17:10、次日02:05 再次出現(xiàn)爆發(fā)痛 3 次，自行按壓鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，24 h 后疼痛評(píng)估 NRS 評(píng)分 3，爆發(fā)痛共4 次。計(jì)算 24 h 內(nèi)病人鎮(zhèn)痛泵共使用 88 ml（ 氫嗎啡酮總量 44 mg），第 2 日調(diào)整鎮(zhèn)痛泵背景量 3.6 ml//h，PCA 量 5 ml，鎖定時(shí)間 30 min，滴定期間病人再次出現(xiàn) 2 次爆發(fā)痛，自行按壓鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，第 2 日鎮(zhèn)痛泵共使用96.4 ml（氫嗎啡酮總量 48.2 mg），48 h 后再次疼痛評(píng)估NRS 評(píng)分 1。遂計(jì)算病人所需氫嗎啡酮?jiǎng)┝繛槊咳?48 mg。重新配置氫嗎啡酮靜脈自控鎮(zhèn)痛泵參數(shù)如下：氫嗎啡酮注射液 160 ml + 生理鹽水 40 ml。背景量 2.5 ml/h，PCA 量 3.5 ml，鎖定時(shí)間 30 min，NRS 評(píng)分 1，偶有爆發(fā)痛。此后病人持續(xù)應(yīng)用氫嗎啡酮靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，疼痛控制穩(wěn)定。病人于2021-09-17 因呼吸衰竭臨床死亡，共應(yīng)用氫嗎啡酮52 天，氫嗎啡酮?jiǎng)┝棵咳?48 mg，NRS 評(píng)分1～2，疼痛控制良好。

5.鎮(zhèn)痛治療

右肺下葉鱗癌 RT4N3M1 IV 期；難治性癌痛。

回聲標(biāo)準(zhǔn)分為三類，高回聲：高于正常甲狀腺回聲；等回聲：接近正常甲狀腺回聲；低回聲：低于正常甲狀腺回聲。

肺癌晚期病人由于腫瘤不斷生長(zhǎng)會(huì)對(duì)周圍神經(jīng)組織造成一定損傷，使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感，而難治性癌痛為較為棘手的癌痛類型，多為混合性疼痛，既往常規(guī)使用阿片類藥物（如嗎啡）鎮(zhèn)痛。 但嗎啡具有一定的局限性，難以緩解重度癌痛，且耐受性迅速需不斷加大劑量，容易出現(xiàn)嗎啡中毒等不良反應(yīng)。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，親水性強(qiáng)，可用于緩解多種慢性及急性疼痛。與同等劑量嗎啡相比，可達(dá)到其鎮(zhèn)痛效果的5～10 倍，且半衰期明顯短于嗎啡，代謝產(chǎn)物無活性，肝腎不良反應(yīng)小，尤其適用于肝腎功能受損的病人。氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果好，起效快，不僅明顯改善了晚期腫瘤病人的疼痛控制情況，也有效地減少了醫(yī)護(hù)工作者的工作量。

6.討論

病人鎮(zhèn)痛治療第 1 天曾出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，無皮膚瘙癢、多汗等不良反應(yīng)。予昂丹司瓊注射液止吐及使用甘油通便治療后癥狀緩解。同時(shí)針對(duì)病人骨轉(zhuǎn)移瘤，繼續(xù)予唑來膦酸 4 mg, q28 d 抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收。病人使用鎮(zhèn)痛泵治療期間無明顯呼吸抑制現(xiàn)象，睡眠及精神狀態(tài)明顯改善。

專 家 點(diǎn) 評(píng)

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院 阮祥才：該病例為晚期肺癌疼痛病例。病人入院后對(duì)其及時(shí)的進(jìn)行了疼痛評(píng)估，基于病人疼痛強(qiáng)度極為劇烈且爆發(fā)痛頻發(fā)，優(yōu)先給予病人PCA 自控鎮(zhèn)痛治療，把疼痛強(qiáng)度和爆發(fā)痛控制到了恰當(dāng)水平。充分發(fā)揮了病人PCA 自控鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，提高了病人生活質(zhì)量。但阿片類藥物轉(zhuǎn)化過程值得進(jìn)一步探討，建議在轉(zhuǎn)化計(jì)算過程中先將現(xiàn)用阿片藥物24 h 劑量轉(zhuǎn)化為口服嗎啡劑量再轉(zhuǎn)化為靜脈嗎啡劑量最后轉(zhuǎn)化為靜脈氫嗎啡酮的劑量，根據(jù)不完全交叉耐受原則換算成的氫嗎啡酮每日當(dāng)量先降低50%，再根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行劑量的增加，這樣可以更快速準(zhǔn)確的制訂出病人的疼痛治療方案。

在拉丁舞中雙人的配合更多的是通過手部來連接，而面部表情是舞伴之間情感交流的另一重要方式，同時(shí)也是舞者與觀眾之間信息傳達(dá)的重要方式之一，表情不是刻意為之而是與動(dòng)作和情緒緊密相連的，表情的豐富才使得舞蹈更加多彩。

海南省腫瘤醫(yī)院 張志春教授：該病例為高齡老年晚期肺癌病人，伴發(fā)多部位中重度癌性疼痛和頻繁發(fā)作的爆發(fā)痛，屬于典型的難治性癌痛。在服用大劑量羥考酮緩釋片和非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥依然得不到緩解的情況下，果斷選用氫嗎啡酮，實(shí)施病人PCA 自控鎮(zhèn)痛技術(shù)，經(jīng)48 h 持續(xù)滴定后，即達(dá)到一個(gè)長(zhǎng)期穩(wěn)定的最低有效劑量的血藥濃度，直至病人死亡，是1 例成功的姑息治療病例。隨著《難治性癌痛專家共識(shí)》的推廣，利用PCA 技術(shù)治療難治性癌痛是非常有效的手段，在臨床上得到越來越多的應(yīng)用。氫嗎啡酮用于PCA 治療難治性癌痛，安全性良好，起效快，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，不良反應(yīng)輕微，幾乎可以忽略呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于晚期惡性腫瘤病人的中重度癌痛，建議提早實(shí)施PCA 技術(shù)，而不必作為最后的選擇手段。