孕早期婦女血清人吻素、網膜素-1和Lipasin水平檢測對早期預測妊娠期糖尿病發(fā)生風險的價值

徐 燕，李 晶

（廊坊市第四人民醫(yī)院/承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院產科，河北廊坊 065700）

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕期首次發(fā)現的糖耐量減低，不僅嚴重危害圍產期母嬰健康，還可增加子代心血管病和糖尿病的發(fā)生風險[1]。目前對于 GDM的診斷主要依賴于孕中期的糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)。孕早期是胎兒發(fā)育的關鍵時期，早期識別并給予干預治療可避免胎兒暴露于宮內的高糖不良環(huán)境中, 有利于改善母嬰的臨床預后[2]。因此探討有關標志物對GDM 的早期預測效能具有重要的臨床意義。人吻素（human kisspeptin）是一種由KISS-1基因編碼的多肽類產物，具有調控β細胞功能和促進葡萄糖負荷誘導的胰島素分泌的作用[3]；網膜素（omentin）-1是一種與體脂分布有關的脂肪因子，具有增強胰島素敏感度、介導胰島素抵抗（insulin resistance，IR）的作用[4]；Lipasin為近年發(fā)現的一種分泌型蛋白因子，與糖脂代謝和β細胞增殖存在密切聯系[5]。本研究擬探討人吻素、網膜素-1，Lipasin對 GDM 的早期預測效能，為GDM的早期預判提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧選取2018年3月～2021年3月廊坊市第四人民醫(yī)院接受定期產前檢查的孕婦256例。納入標準：①單胎妊娠；②本院孕11～13周建卡；③心肝肺腎等重要臟器功能正常；④無GDM之外的妊娠并發(fā)癥；⑤有完整的臨床資料。排除標準：①體外受精；②妊娠前糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、傳染性疾病、人工授精后妊娠、嚴重胎兒異常。根據孕中期OGTT檢查結果分為GDM 組（n=136）和非GDM組（n=120）。GDM組孕周7.82 ± 2.65周，年齡26.77 ± 2.28歲，孕次2.09 ± 0.08次，產次1.45± 0.12次；非GDM組孕周7.31 ± 2.39周，年齡27.38 ± 2.53歲，孕次1.51 ± 0.13次，產次1.15± 0.09次。兩組孕周、年齡、孕次、產次等基線指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會審核和研究對象知情同意。

1.2 儀器與試劑 人吻素、網膜素-1和Lipasin檢測試劑盒均來源于德國歐蒙公司。

1.3 方法

1.3.1 GDM診斷標準：GDM的診斷依據美國糖尿病協(xié)會(2017年)糖尿病診療標準[6]。于孕中期（24周）行 OGTT。禁食8～12 h后抽取空腹靜脈血，然后將75克葡萄糖溶于300ml水中在5min內喝完。抽取服糖1h、服糖2 h后的靜脈血，連同空腹靜脈血一同送檢。當空腹血糖(FBG) ≥5.1 mmol/L或服糖后 1h 血糖（1hPG）≥10.0 mmol/L或服糖后 2 h 血糖（2hPG）≥8.5 mmol/L時，即診斷GDM，納入GDM 組，三項指標均正常則納入非GDM組。

1.3.2 一般資料收集 ：于孕11～13周建卡收集孕周、年齡、孕次、產次等相關臨床資料，禁食8～12h，次日清晨抽取空腹靜脈血，離心分離上清液，冰凍保存，統(tǒng)一檢測兩組膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG) 、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol ,HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、空腹血糖（fasting blood-glucose，FBG）和空腹胰島素(fasting insulin，FINS)。TC采用CHOD-PAP法；TG采 用GPO-PAP；HDL-C，LDL-C采用化學消除法；FBG的檢測采用葡萄糖氧化酶法；FINS的檢測采用電化學發(fā)光法。利用穩(wěn)態(tài)模型計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)和胰島β細胞功能指數(HOMA-β)。HOMA-IR = [FBG（mmol/L)×FINS（mU/L)] /22.5。HOMA-β= 20×FINS(mU / L) / [FBG（mmol/L)-3.5]（%）。

1.3.3 人吻素、網膜素-1、Lipasin水平測定：于孕早期（11～13周），禁食8～12 h，次日清晨抽取空腹靜脈血，以3 000r/min離心8 min分離上清，采用ELISA法測定人吻素、網膜素-1和Lipasin血清水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用 SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料經過對數轉換后，組內比較采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。使用Pearson相關分析法分析變量間的相關性；使用多元線性回歸分析GDM的影響因素；采用受試者工作曲線 (receiver operating characteristic, ROC)分析預測價值，曲線下面積（area under curve，AUC）用Z檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組糖脂代謝指標比較 見表1。與非GDM組比較，GDM組孕前 BMI，孕24周前增重、TG，LDL-C，FBG，1hPG，2hPG，FINS和HOMA-IR均增高(均P＜0.05)，HOMA-β降低 (P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組TC，HDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 兩組孕早期人吻素、網膜素-1和Lipasin血清水平比較 見表2。與非GDM組比較，GDM組孕早期人吻素、Lipasin血清水平增高(P＜0.01)，網膜素-1血清水平降低(P＜0.05) ，差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組孕早期人吻素、網膜素-1、Lipasin血清水平比較

2.3 孕早期人吻素、網膜素-1和Lipasin血清水平與糖脂代謝指標的相關性 見表3。Pearson相關性分析顯示，孕早期人吻素血清水平與孕前BMI，孕24周前增重(≥11kg)、TG，FBG，1hPG，2hPG，FINS和HOMA-IR呈正相關(均P＜0.05)，與HOMA-β呈負相關(P＜0.01)；孕早期網膜素-1血清水平與孕前BMI，孕24周前增重(≥11kg)、FBG，1hPG，2hPG，FINS和HOMA-IR呈負相關（均P＜0.05），與HOMA-β呈正相關性（P＜0.01）；孕早期Lipasin血清水平與孕24周前增重(≥11kg)、TG，FBG，1hPG，2hPG，FINS和HOMA-IR呈正相關（均P＜0.01），與HOMA-β呈負相關(P＜0.01)。

表3 孕早期人吻素、網膜素-1、Lipasin血清水平與糖脂代謝指標的相關性

2.4 多元線性回歸分析 見表4。以結果2.1和2.2中差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)的指標為自變量，以GDM為因變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，孕24周前增重(≥11kg)、HOMA-IR，人吻素、網膜素-1和Lipasin為GDM發(fā)生的獨立影響因素。

表4 多元線性回歸分析結果

2.5 人吻素、網膜素-1和Lipasin對GDM發(fā)生風險的預測效能 見表5。人吻素、網膜素-1和Lipasin分 別 以2.87 nmol/L，239.65ng/ml和2.93 ng/ml為最佳閾值，預測GDM發(fā)生風險的AUC分別為0.795，0.683和0.619，三者聯合檢測的AUC為0.827，高于以上單一指標檢測（Z=-2.168，-2.509，-2.651，均P＜0.05）。

表5 觀察指標對GDM的預測效能

3 討論

妊娠糖尿?。℅DM）是最為常見的妊娠期并發(fā)癥之一，全球育齡期婦女的發(fā)病率約為 9.3%，且呈現上升趨勢[7]。目前臨床上常規(guī)采用的OGTT可明確GDM 的診斷，但該實驗在妊娠中期才能進行，從而喪失妊娠早期的干預時機[8]。因此，尋找操作簡便、可重復、獲取容易、造價低廉、準確可靠的血清學標志物，有助于識別低危風險的GDM孕婦和干預病情發(fā)展，從而限制高糖對母兒的危害。

本研究通過單變量與多變量分析，篩選出妊娠早期孕24周前增重、HOMA-IR，人吻素、網膜素-1和Lipasin均為 GDM的獨立影響因素，對于GDM 的早期識別具有重要指導意義。孕期增重過多的 GDM 孕婦更易并發(fā)妊娠期高血壓、產后出血、難產及新生兒窒息等不良妊娠結局[9]。目前對于GDM的病機仍未完全闡明，但多認為該疾病與孕婦的胰島素抵抗有關[10]。由于胰島素可促進人體脂肪、糖和蛋白質代謝，而妊娠期孕婦由于雌激素的分泌增加將導致胰島素的敏感度下降從而引起胰島素抵抗[11]。而GDM孕婦的糖耐量失衡又將加重胰島素的抵抗[12]。

人吻素是一種具有妊娠能量代謝調節(jié)作用的多肽類激素，基礎研究發(fā)現人吻素參與調節(jié)胰島素的分泌、抑制胰島β 細胞凋亡，并拮抗胰高血糖素造成的β 細胞功能損傷[13]。研究[14]發(fā)現，高脂飲食大鼠下丘腦中人吻素mRNA 高水平表達，血糖水平上升；而隨大鼠糖尿病模型血糖和體重的下降，人吻素水平同步下降，而下丘腦中人吻素 mRNA的表達水平亦明顯下降。人吻素還可作為能量與生殖的連接紐帶，調控瘦素、胰島素和脂聯素等參與攝食、葡萄糖穩(wěn)態(tài)的能量平衡[15]。人吻素在糖脂代謝紊亂中起重要作用，與胰島功能高度相關[16]，是促GDM發(fā)生發(fā)展的重要標志物之一[17]，還可作為GDM有效的療效評估指標[18]。

網膜素是在人脂肪組織 cDNA 文庫中新分離的特異性脂肪因子，循環(huán)血液中以網膜素-1為主要形式。它通過蛋白激酶B激活來增強胰島素信號的傳導，促進脂肪組織葡萄糖轉運，增加胰島素敏感指數和改善葡萄糖代謝[19]。網膜素-1血清水平降低是糖脂代謝紊亂的標志，可能導致胰島素刺激的敏感組織減少對葡萄糖的攝取而使胰島素敏感指數降低。研究發(fā)現 GDM 孕婦網膜素-1血清水平低于健康孕婦，其水平下降與肥胖程度、血糖升高及胰島素抵抗的發(fā)生有關[20]，而提高網膜素-1水平能降低胰島素抵抗程度[21]，提示網膜素-1可能是GDM的一種保護性因子。

Lipasin由肝臟和脂肪細胞產生，它可以與脂肪組織特異性結合，增強脂肪細胞對脂肪的分解，從而提供更多的脂肪酸及甘油，用于肝細胞合成TG和葡萄糖[22]。研究[23]發(fā)現 Lipasin 能夠劑量性抑制脂蛋白脂肪酶的活性來降低TG的清除，從而提高血清TG水平。同時Lipasin還可以通過促進ANGPTL3裂解和 N-結構域的釋放來對脂蛋白脂肪酶產生抑制作用[24]。禁食可降低脂肪組織Lipasin的表達，而禁食后再進食又可提升肝臟中的表達[25]。此外研究[26]還發(fā)現，Lipasin不僅與GDM患者空腹血糖、空腹胰島素水平呈正相關，而且在并發(fā)視網膜病變的GDM患者中，Lipasin的水平較高，表明Lipasin可能參與GDM的發(fā)生發(fā)展。

本研究單因素分析發(fā)現GDM組TG，LDL-C水平明顯高于非GDM 組，既往研究[27-28]發(fā)現，GDM孕婦較健康孕婦可顯示更為明顯的混合性血脂異常的跡象，這是胰島素抵抗狀態(tài)的典型變化。進一步多元線性回歸分析和ROC 曲線分析證實人吻素、網膜素-1和Lipasin為預測 GDM發(fā)生的獨立影響因素，三項指標聯合檢測的AUC，敏感度、特異度均高于單一指標檢測，分析原因為以上指標對GDM具有不同的影響機制，聯合檢測可以互為補充，彌補單項指標檢測的不足，能夠有效提高GDM的正確診斷率。本文兩組孕婦孕周、年齡、孕次、產次差異均無統(tǒng)計學意義，說明人吻素、網膜素-1和Lipasin血清水平的改變并非由于GDM組患者妊娠及妊娠年齡所致。

綜上所述，孕早期檢測人吻素、網膜素-1和Lipasin血清水平對GDM具有重要的預測價值。但GDM的影響因素較多，本研究結果的準確性可能會受到一些未能排除的干擾因素的影響。此外本研究為單中心研究，樣本量雖然較高，但未進行連續(xù)性監(jiān)測，因此無法判斷三項指標的動態(tài)變化，但該局限性未對本研究的目的產生較大影響。