肝硬化伴肝性腦病與血清IL-6表達(dá)水平相關(guān)性的meta分析

劉昌賀，李 衡，徐圣杰，郭晶晶，吳清華

(1.貴州醫(yī)科大學(xué),貴陽 550004；2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇無錫 214062；3.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇南通 226001)

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是指肝硬化患者由于肝功能嚴(yán)重受損進(jìn)而引起一系列的神經(jīng)代謝癥狀[1]。目前臨床上主要以肝性腦病心理學(xué)測量評分（psychometric hepatic encephalopathy score, PHES）及血氨水平作為HE主要衡量指標(biāo)，但兩者往往會因教育水平、年齡及檢測能力等多種因素導(dǎo)致結(jié)果不一，而這限制了臨床上對HE的精確診斷[2]。因此有必要尋找新的指標(biāo)來提高對HE早期診斷的敏感度和特異度。血清白細(xì)胞介素-6（serum interleukin-6，sIL-6）是由體內(nèi)免疫細(xì)胞產(chǎn)生的一種炎癥刺激因子，在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮著重要的作用[3]。已有研究表明：sIL-6表達(dá)水平與顯性肝性腦?。╫vert hepatic encephalopathy，OHE）密切相關(guān)，肝硬化患者體內(nèi)sIL-6表達(dá)水平明顯增高，并且表達(dá)水平的高低和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。目前國內(nèi)外對HE與sIL-6表達(dá)水平的相關(guān)性已有多個(gè)研究證實(shí)，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在差異。因此本研究對sIL-6表達(dá)水平與肝硬化伴HE相關(guān)性的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，以便為臨床提供更可靠的診斷依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻(xiàn)來源：計(jì)算機(jī)檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫：中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（CBM）、知網(wǎng)（CNKI）、維普(VIP)、萬 方(Wan Fang)，PubMed，Embase，Web of Science和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2021年4月，篩選肝硬化患者中關(guān)于sIL-6與HE的病例對照研究，語言限制在中文及英文。對綜述、會議、個(gè)案報(bào)道、信件及評論性的文章排除。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型:肝硬化中，sIL-6與HE相關(guān)的病例-對照試驗(yàn)；②研究對象:肝硬化基礎(chǔ)上確診的HE患者及健康對照組。肝硬化診斷需符合《肝硬化診治指南》（2020版），HE診斷需符合2018年《肝硬化肝性腦病的診療指南》，HE的分級根據(jù)West Haven修訂版本標(biāo)準(zhǔn)，分為0級，輕微肝性腦?。╩inimal hepatic encephalopathy MHE），1級，2級，3級和4級，其中1～4級為OHE；③衡量標(biāo)準(zhǔn): sIL-6水平，原文可提取均值和標(biāo)準(zhǔn)差；④原始文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型:無正常對照的HE相關(guān)試驗(yàn)；②研究對象:動物實(shí)驗(yàn)及體外實(shí)驗(yàn)中獲取的sIL-6水平檢測實(shí)驗(yàn)；③非中、英文文獻(xiàn)；④綜述類、個(gè)案報(bào)道及會議摘要與無法獲取相關(guān)性數(shù)據(jù)的文章。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法：檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為：“肝性腦病”“肝昏迷”“白細(xì)胞介素6”“白介素6”“肝硬化”；英文檢索詞為：“Hepatic Encephalopathies”“Hepatic Coma”“Interleukin 6”“IL-6”“l(fā)iver cirrhosis”。另外追溯納入的研究間的參考文獻(xiàn)，合適者補(bǔ)充研究內(nèi)。由兩名獨(dú)立研究人員使用Note Express version進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、篩選，提取信息并交叉核對錄入，遇到問題后兩位獨(dú)立研究人員相互討論，討論無法達(dá)成統(tǒng)一時(shí)交第三位研究人員協(xié)商解決。最終資料提取獲得的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、地域、研究對象（肝硬化無HE組、肝硬化伴MHE組、肝硬化伴OHE組、肝硬化伴HE組、健康對照組）、HE的診斷方法、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。

1.2.2 文獻(xiàn)評價(jià)：從數(shù)據(jù)庫建立到2021年4月15日，共檢索到543篇關(guān)于IL-6和肝硬化伴HE相關(guān)性的文章，其中中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)17篇，知網(wǎng)35篇，維普6篇，萬方數(shù)據(jù)庫16篇，PubMed 43篇，Embase 246篇，Web of Science 135篇，Cochrane 45篇。經(jīng)過查重后，排除重復(fù)文獻(xiàn)216篇，排除綜述、會議報(bào)告相關(guān)文獻(xiàn)56篇，體外及動物實(shí)驗(yàn)76篇，與研究目的不符合168篇，排除病例文獻(xiàn)2篇，得到25篇文獻(xiàn)后需要閱讀摘要進(jìn)行排除，不符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共10篇，研究對象不相符合2篇，最終留下13篇[5-17]符合納入標(biāo)準(zhǔn)。13篇文獻(xiàn)包括1 479例研究對象，其中肝硬化伴HE組127例，肝硬化伴OHE組303例，肝硬化伴MHE組213例，肝硬化無HE組429例及健康對照組407例，對納入研究的文獻(xiàn)采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa-Scale, NOS)評分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)，主要以“研究對象的選擇、病例和對照的可比性、暴露因素的確定”三方面進(jìn)行評分，滿分9分，其中得分≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜7分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，最終得到高質(zhì)量文獻(xiàn)2篇，低質(zhì)量文獻(xiàn)11篇。見表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 納入研究的結(jié)果采用Review Manager version 5.3軟件進(jìn)行meta分析。連續(xù)性變量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)指標(biāo)，區(qū)間估計(jì)采用 95% 置信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所得研究的文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性依據(jù)I2檢驗(yàn)判定異質(zhì)性大小，若文獻(xiàn)間的異質(zhì)性較?。↖2≤50%）使用固定效應(yīng)模型計(jì)算效應(yīng)值；若文獻(xiàn)間存在顯著異質(zhì)性（I2＞50%）時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，必要時(shí)可使用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源及評估結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化伴不同分級的HE組與肝硬化無HE組中sIL-6的比較 合并分析結(jié)果，共納入11篇[5-8,10-15,17]文獻(xiàn)：其中納入的3篇[5-6,14]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化伴HE組與肝硬化無HE組的sIL-6水平，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.003，I2=83%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；根據(jù)研究得出結(jié)果顯示：肝硬化伴HE組的sIL-6高于肝硬化無HE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.29, 95%CI（0.51，2.08），P=0.001]，見圖1。把病例組分為肝硬化伴OHE組與肝硬化伴MHE組，其中有6篇[5,7-8,11-13]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化伴OHE組與肝硬化無HE組的sIL-6水平，兩組研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=95%）。分析結(jié)果顯示：肝硬化伴OHE組的sIL-6水平高于肝硬化無HE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.77,95%CI（1.64, 3.89）,P＜0.000 1]，見圖2。有5篇[5,10,12,15,17]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化伴MHE組與肝硬化無HE組的sIL-6水平，兩組研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=97%），采用了隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示：肝硬化伴MHE組的sIL-6水平高于肝硬化無HE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.82, 95%CI（1.05,4.58），P=0.002]，見圖3。

圖1 肝硬化伴HE組與肝硬化無HE組的血清IL-6水平比較森林圖

圖2 肝硬化伴OHE組與肝硬化無HE組血清IL-6水平比較森林圖

圖3 肝硬化伴MHE組與肝硬化無HE組血清IL-6水平比較森林圖

2.2 肝硬化伴不同分級的HE組組間sIL-6比較合并分析結(jié)果，共納入3篇[5,12-13]文獻(xiàn)：其中2篇[5,12]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化伴OHE組與肝硬化伴MHE組的sIL-6水平，兩組研究間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性低（P=0.25，I2=26%），采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示：肝硬化伴OHE的sIL-6高于肝硬化伴MHE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.82,95%CI(1.30, 2.33）,P＜0.000 01] ，見圖4；有2篇[5,13]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化伴Ⅲ～Ⅳ級HE組與肝硬化伴Ⅰ～Ⅱ級HE組的sIL-6水平，兩組研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.14，I2=54%），Meta分析結(jié)果顯示：肝硬化伴Ⅲ～Ⅳ級HE組的sIL-6高于肝硬化伴Ⅰ～Ⅱ級HE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.95,95%CI(0.52, 1.37）,P＜0.000 1]，見圖5。

圖4 肝硬化伴OHE組與肝硬化伴MHE組血清IL-6水平比較森林圖

圖5 肝硬化伴Ⅲ～Ⅳ級HE組與肝硬化伴Ⅰ～Ⅱ級HE組的血清IL-6水平比較森林圖

2.3 肝硬化無HE癥狀組與健康對照組中sIL-6的比較 合并分析結(jié)果，共納入9篇[5-6,9-13,15-16]文獻(xiàn)：有6篇[5-6,10,12,15-16]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化伴MHE組與健康對照組的sIL-6水平，兩組研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示：肝硬化伴MHE組的sIL-6水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=4.32,95%CI(2.86, 5.77）,P＜0.000 01]，見圖6。有6篇[5,9,10-13]文獻(xiàn)報(bào)道了肝硬化無HE組與健康對照組的sIL-6水平，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果：肝硬化無HE組的sIL-6水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.23,95%CI（1.34, 3.12），P＜0.000 01]，見圖7。

圖6 肝硬化伴MHE組與健康對照組血清IL-6水平比較森林圖

圖7 肝硬化無HE組與健康對照組的血清IL-6水平比較森林圖

2.4 敏感度分析及發(fā)表偏倚評估 通過切換固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型，或從各組間對比結(jié)果逐一剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，最終結(jié)果未發(fā)生方向性轉(zhuǎn)變，提示本次研究的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，由于各組納入的文獻(xiàn)均未超過10篇，未做發(fā)表偏倚評價(jià)，但可能存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

肝性腦?。℉E）是失代償性肝硬化的標(biāo)志之一，主要的臨床表現(xiàn)是人格改變、意識障礙及撲翼樣震顫等。即使是MHE也會顯著的影響肝硬化患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量，當(dāng)肝硬化繼續(xù)進(jìn)展時(shí)，HE將依據(jù)發(fā)作時(shí)間和分級情況進(jìn)一步降低患者的總體存活率[18]。因此早期識別HE和及時(shí)干預(yù)誘發(fā)因素，同時(shí)降低血液神經(jīng)毒素水平（特別是血氨水平），可以有效降低HE的復(fù)發(fā)率和再住院率，幫助患者提高預(yù)期壽命[19]。

既往研究中，氨中毒作為HE經(jīng)典機(jī)制學(xué)說：血氨水平升高程度與HE的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，臨床通過降低血氨水平進(jìn)而控制HE的發(fā)生[20]。近些年，炎癥反應(yīng)學(xué)說開始挑戰(zhàn)這一理論，ROLANDO等[21]發(fā)現(xiàn)當(dāng)急性肝功能衰竭（acute liver failure ，ALF）患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（the systemic inflammatory response syndrome，SIRS）時(shí)，病情會容易迅速發(fā)展為嚴(yán)重的HE，這從側(cè)面表明炎癥與HE之間存在聯(lián)系。SHAWCROSS等[22]也發(fā)現(xiàn)：當(dāng)肝硬化患者服用AA溶液（該溶液與血紅蛋白的AA圖譜相同，能模擬出上消化道出血時(shí)導(dǎo)致的高氨血癥癥狀）引起高氨血癥，進(jìn)而誘導(dǎo)出現(xiàn)SIRS時(shí)，會導(dǎo)致神經(jīng)心理功能的惡化，盡管SIRS緩解后，高氨血癥的嚴(yán)重程度與前相仿，神經(jīng)心理功能卻沒有再出現(xiàn)惡化。這些研究表明，氨代謝障礙難以徹底解釋HE的發(fā)病機(jī)制，炎癥反應(yīng)可能作為HE的重要機(jī)制，與高氨血癥共同發(fā)揮協(xié)同作用[23]。sIL-6作為白細(xì)胞介素6家族中重要的促炎因子，不僅在炎癥反應(yīng)中扮演重要角色，而且也在肝硬化、肝癌及動脈粥樣硬化等[24-26]疾病發(fā)揮重要作用。當(dāng)sIL-6表達(dá)水平降低時(shí)，可顯著降低肝臟和大腦中的氧化應(yīng)激產(chǎn)物，同時(shí)改善兩者組織病理學(xué)特征，減輕組織的炎癥和充血，并且顯著地緩解星形細(xì)胞的腫脹和空泡化[27]。在對兩者機(jī)制的深入探索發(fā)現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)小鼠受損的肝臟內(nèi)Kupffer細(xì)胞應(yīng)激后通過NF-κB通路介導(dǎo)IL-6產(chǎn)生，之后積極參與炎癥反應(yīng)[28]。其他研究[29]表明：小鼠血清中氨可通過血腦屏障誘導(dǎo)海馬中的星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞的激活，提高促炎因子sIL-6的水平，并降低抗炎因子IL-10的水平，最終海馬區(qū)在持續(xù)炎癥作用下出現(xiàn)神經(jīng)炎癥化，促使小鼠認(rèn)知功能的障礙，sIL-6通過多種生化反應(yīng)途徑參與HE。

本研究總結(jié)了目前關(guān)于sIL-6與HE的相關(guān)性研究，納入13篇[5-17]文獻(xiàn)，通過Meta分析評價(jià)兩者的關(guān)聯(lián)性。本研究結(jié)果顯示：無論是肝硬化伴HE組、肝硬化伴OHE組及肝硬化伴MHE組，甚至是肝硬化無HE組都能觀察到sIL-6表達(dá)水平的升高，提示肝硬化患者體內(nèi)血清炎癥因子sIL-6表達(dá)開始升高，伴隨肝功能的持續(xù)受損，sIL-6表達(dá)維持在高水平上。既往研究[9]表明肝硬化患者體內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂，導(dǎo)致免疫功能低下，炎癥因子sIL-6無法有效的清除，在體內(nèi)持續(xù)蓄積。當(dāng)肝硬化伴MHE組比較肝硬化無HE組，肝硬化伴OHE組比較肝硬化伴MHE組和肝硬化伴Ⅲ～Ⅳ級HE組比較肝硬化伴Ⅰ～Ⅱ級HE組時(shí)，前者的sIL-6水平均明顯升高，說明sIL-6表達(dá)水平與HE病情的加重呈正相關(guān)。分析原因可能是sIL-6作為重要炎癥因子，其升高在一定程度上反映了肝硬化患者的炎癥負(fù)荷情況，當(dāng)機(jī)體內(nèi)發(fā)生持續(xù)性炎癥也使得組織灌注的惡化，微循環(huán)功能障礙，神經(jīng)器官功能受損甚至喪失[30]。在肝硬化伴MHE組與肝硬化無HE組比值大于肝硬化伴OHE及HE組的比值，原因可能是納入的文獻(xiàn)是從不同研究中心獲得，雖然使用相同的研究方法，但實(shí)驗(yàn)所用試劑來源不同，操作者水平不同，影響合并結(jié)果的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致偏倚的產(chǎn)生，但不影響做定性分析。本次研究仍不能明確兩者的因果關(guān)系，需繼續(xù)深入研究細(xì)胞因子在其中的調(diào)控機(jī)制來印證。

本次分析存在的局限性：①納入的文獻(xiàn)限定在英文及中文且納入文獻(xiàn)數(shù)目少，存在發(fā)表偏倚可能；②由于納入研究來自5個(gè)地區(qū)，但以中國為主，這些群體存在體質(zhì)差異，可能產(chǎn)生地區(qū)偏倚；③上文中組與組之間比值的偏倚，需在未來進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)方法，提高實(shí)驗(yàn)水平來降低。

綜上所述，sIL-6表達(dá)水平與HE具有一定的相關(guān)性，且伴隨HE進(jìn)展，sIL-6表達(dá)水平進(jìn)一步升高。在臨床診療過程中，若患者血氨正常，但需要考慮存在假陰性者，檢測sIL-6表達(dá)水平可對病情診斷和預(yù)后評價(jià)有一定參考價(jià)值。本次研究受納入研究質(zhì)量和數(shù)量的限制，推廣上述結(jié)論尚需多中心、大樣本、高質(zhì)量的研究繼續(xù)予以驗(yàn)證。