髓系肉瘤伴T細(xì)胞異常表達(dá)病例的臨床特征、形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)研究

常 玉，劉江鑫，李文生 （.西安醫(yī)學(xué)院，西安 70068；.陜西省人民醫(yī)院病理科，西安 70068)

髓系肉瘤（myeloid sarcoma，MS）是發(fā)生在骨髓以外解剖部位由伴或不伴有成熟跡象的髓系原始細(xì)胞構(gòu)成的腫塊，臨床少見，MS誤診率達(dá)25%～75%，經(jīng)常直到晚期伴發(fā)白血病累及骨髓才被證實(shí)[1]。雖然免疫組織化學(xué)髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）是MS的特異性標(biāo)記，但約30%患者的MPO為陰性，而且目前有文獻(xiàn)報(bào)道少數(shù)MS病例可表達(dá)T或B細(xì)胞表面標(biāo)志[2]，給鑒別診斷帶來了困難，容易被誤診為其它淋巴造血來源腫瘤。本文報(bào)道1例MS伴T細(xì)胞異常表達(dá)病例并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，從臨床特征、形態(tài)學(xué)、免疫表型以及分子遺傳學(xué)等方面分析，旨在提高對(duì)其認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年8月6日陜西省人民醫(yī)院確診的1例MS患者，按2016年《造血與淋巴組織腫瘤WHO分類》修訂版標(biāo)準(zhǔn)診斷，收集相應(yīng)的臨床病理資料并進(jìn)行隨訪。

1.2 儀器與試劑 實(shí)驗(yàn)所需主要儀器和設(shè)備均來自陜西省人民醫(yī)院病理科免疫組織化學(xué)室，包括病理石蠟切片機(jī)（德國徠卡儀器有限公司），顯微鏡（日本奧林巴斯公司）。免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記CD43，MPO，CD56，CD34，CD7，CD3，CD4，CD8，CD2，CD5，TdT，CD20，CD79a，CD19，PAX-5，Grb，TIA-1，MUM-1，CD10，ALK，CD117，CD1a，CD21和Ki67，所有一抗均為即用型抗體，均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。原位雜交利用地高辛標(biāo)記的EBER探針[羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]。

1.3 方法 標(biāo)本經(jīng)10g/dl中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水、透明、石蠟包埋、切片，進(jìn)行HE染色、免疫組織化學(xué)染色以及原位雜交EBER檢測(cè)。免疫組織化學(xué)染色3μm連續(xù)切片，脫蠟，采用En Vision法，DAB顯色，蘇木素復(fù)染，PBS返藍(lán)，脫水、透明、封片，陽性對(duì)照采用已知陽性組織，陰性對(duì)照采用PBS代替一抗。原位雜交EBER操作步驟按照說明書進(jìn)行，陽性對(duì)照采用EBER陽性的鼻咽癌組織。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 患者女性，52歲，于2021年7月16日無意中發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超發(fā)現(xiàn)頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大2.2cm×1.4cm。予以抗生素治療（具體不詳）1周，效果不佳。2021年7月21日于當(dāng)?shù)匾患胰揍t(yī)院行超聲引導(dǎo)下左頸部腫大淋巴結(jié)穿刺活檢示：“左頸”淋巴結(jié)淋巴組織增生，腫瘤不能排除。2021年7月27日門診以“頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大原因待查”收治入陜西省人民醫(yī)院，無發(fā)熱，體格檢查雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，右頸部淋巴結(jié)腫大較為明顯，大小約2 cm×2cm。PET-CT示：雙頜下區(qū)、雙頸部、雙鎖骨區(qū)、雙腋窩區(qū)、腹膜后及左腹股溝區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，伴代謝增高，考慮血液系統(tǒng)性病變。入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，血細(xì)胞檢測(cè)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血系列、紅細(xì)胞沉降率均未見異常。2021年7月28日在局麻下行右頸部腫大淋巴結(jié)切除活檢術(shù)。

2.2 病理檢查

2.2.1 肉眼觀：（右頸部）淋巴結(jié)兩枚，直徑2.2 cm～2.5cm，其一切面灰白灰紅色、質(zhì)軟，包膜完整，其二切面灰黃色、質(zhì)軟。

2.2.2 鏡檢：見圖1，圖2。 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，伴大片壞死，淋巴結(jié)內(nèi)見彌漫性圓形細(xì)胞浸潤，中等大小，細(xì)胞比較單一，胞漿少，核卵圓形或扭曲，染色質(zhì)細(xì)，核分裂像易見，散在不成熟嗜酸性粒細(xì)胞，背景中見少量小淋巴細(xì)胞。

2.3 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 見圖3～圖8。CD43，MPO，CD56陽性表達(dá)；CD34，CD7部分陽性表達(dá)；CD3，CD4，CD8，CD2，CD5，TdT，CD20，CD79a，CD19，PAX-5，Grb，TIA-1，MUM-1，CD10，ALK，CD117，CD1a陰性表達(dá)；CD21未見FDC網(wǎng)，Ki67指數(shù)約60%。

2.4 原位雜交ERER結(jié)果 原位雜交ERER陰性

2.5 骨髓及基因檢測(cè)結(jié)果 骨髓活檢：骨髓增生活躍，粒系各階段細(xì)胞均見，ALIP偶見；紅系細(xì)胞散在分布，多為中晚幼紅；巨核細(xì)胞散在。骨髓細(xì)胞形態(tài)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍。骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢查：骨髓標(biāo)本中可見異常原始細(xì)胞，占有核細(xì)胞8.03%，主要表達(dá)髓系相關(guān)抗原，伴CD7，CD56陽性。二代基因測(cè)序：DNMT3A突變。染色體核型分析:46，XX。TCR基因重排檢測(cè)結(jié)果 T淋巴細(xì)胞基因重排陽性。

2.6 治療及隨訪 確診后按地西他濱+IA（阿糖胞苷＋去甲氧柔紅霉素）方案化療，目前患者情況良好，持續(xù)隨訪中。

3 討論

3.1 臨床病理特征 MS可發(fā)生于任何年齡的人群，任何部位均可發(fā)生，KAWAMOTO等[3]研究認(rèn)為最常見的發(fā)病部位為淋巴結(jié)。MS有典型的形態(tài)學(xué)特征，中等大細(xì)胞彌漫性分布，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，?；祀s少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞。當(dāng)形態(tài)學(xué)不典型時(shí)，尋找嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)診斷MS有提示作用[4]。MS確診依靠免疫組織化學(xué)，其中MPO有很高的特異度和敏感度，但陽性率與分化程度有關(guān)，在低分化的MS陽性率低，CD43診斷MS敏感度高，在髓系、T系及少數(shù)原始B細(xì)胞中均可以表達(dá)。其他常用的抗體有CD68/KP-1，CD117，CD99，CD68/PG-M1，溶菌酶、CD34，TdT，CD56，CD30和CD4等，其中CD68/KP-1是最常用的抗體，CD68/PG-M1是單核細(xì)胞較特異的抗原，CD34是原始細(xì)胞的標(biāo)記物，表達(dá)于造血干/祖細(xì)胞表面，在淋系和髓系腫瘤細(xì)胞中均可表達(dá)，無特異性。CD56是神經(jīng)細(xì)胞黏附分子的異構(gòu)體和自然殺傷淋巴細(xì)胞的標(biāo)志，陽性表達(dá)與腫瘤浸潤有關(guān)，是病情復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素[5]。本例患者中年女性，右頸部淋巴結(jié)病理組織學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞浸潤性彌漫生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)少、淡染，核仁可見，核分裂像易見，散在不成熟嗜酸性粒細(xì)胞，HE鏡下形態(tài)符合MS的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，免疫組織化學(xué)CD43，MPO均陽性表達(dá)，并且CD3與CD20均陰性，結(jié)合形態(tài)特征病理診斷MS的證據(jù)充足。本病例的特殊之處在于伴有CD7的表達(dá)，并且TCR基因重排檢測(cè)陽性，提示腫瘤細(xì)胞存在T細(xì)胞的克隆性增生和異常表達(dá)。一般情況下MS不表達(dá)T細(xì)胞或B細(xì)胞標(biāo)志物，罕見情況下會(huì)表達(dá)T細(xì)胞或B細(xì)胞標(biāo)志物，給診斷帶來困難，此時(shí)容易誤診為淋巴母細(xì)胞淋巴瘤或者混合表型白血病。此外，有研究發(fā)現(xiàn)MS骨髓或外周血細(xì)胞遺傳學(xué)檢查常見t(8;21)(q22;q22)染色體異位[1]，以及inv(16)(p13;q22)，+4，+8，+11，del(5q)，del (16q)，del(20q)等染色體異常，最常見的基因突變?yōu)镹PM1，NRAS和DNMT3A[6]，部分患者檢測(cè)出CBFBMYH11基因融合[7]。本例患者染色體核型正常，二代測(cè)序結(jié)果顯示DNMT3A基因突變，與文獻(xiàn)報(bào)道一致，本例最終病理診斷為MS伴T細(xì)胞異常表達(dá)。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（T-lymphoblasticlymphoma，T-LBL）：T-LBL常發(fā)生于青少年，患者常有淋巴結(jié)腫大，鏡下腫瘤形態(tài)與MS不易區(qū)分，免疫組織化學(xué)表達(dá)CD7，TdT，CD34，CD10和CD1a等，但不表達(dá)MPO，CD117，溶菌酶、CD68等髓系相關(guān)抗原，一般可通過免疫表型與MS鑒別。但在少數(shù)情況下，T-LBL也會(huì)伴有髓系分化，表達(dá)髓系標(biāo)記，這時(shí)與MS的鑒別就非常困難。而T-LBL多發(fā)生在年輕人，髓系肉瘤多發(fā)生在老年人，同時(shí)T-LBL的TDT，CD34及CD7的表達(dá)往往是彌漫強(qiáng)陽性，其伴隨表達(dá)的髓系標(biāo)志多是局部弱陽性表達(dá)，并且一般不會(huì)出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。本例TDT陰性，CD34及CD7部分陽性表達(dá)，有少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，綜合考慮診斷MS伴T細(xì)胞異常表達(dá)。

3.2.2 混合表型急性白血病，T/髓系，非特指型（mixed phenotype acute leukemia，T/ myeloid,NOS，MPAL，T/M，NOS）：MS一般不表達(dá)T系標(biāo)記物，當(dāng)腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)T系及髓系部分標(biāo)志，需排除MPAL，T/M，NOS。根據(jù)2016版WHO各譜系標(biāo)記物診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。MPAL，T/M，NOS是一種具有T系和髓系的原始細(xì)胞的白血病，罕見發(fā)病，約占所有白血病的1%[8]，成年人相對(duì)多見，臨床表現(xiàn)沒有特異性，大部分病例表現(xiàn)為雙母細(xì)胞形態(tài)，包括淋巴母細(xì)胞和髓系母細(xì)胞的特點(diǎn)。目前細(xì)胞遺傳學(xué)尚不明確，文獻(xiàn)報(bào)道中最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常是t(9;22)(q34;q11.2)染色體異位。MPAL，T/M，NOS和MS在形態(tài)和免疫表型有重疊，鑒別診斷困難，但本例T系標(biāo)記僅CD7部分表達(dá)，并無胞質(zhì)CD3或表面CD3表達(dá)。此外MPAL臨床實(shí)驗(yàn)室檢查提示白血病，骨髓涂片可見大小不同的細(xì)胞亞群，僅靠骨髓形態(tài)無法辨認(rèn)時(shí)，可結(jié)合骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢查診斷，而本例臨床未診斷白血病，骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢查異常原始細(xì)胞主要表達(dá)髓系相關(guān)抗原，伴CD7及CD56陽性，根據(jù)形態(tài)、免疫表型以及實(shí)驗(yàn)室檢查更支持MS伴T細(xì)胞異常表達(dá)。

表1 2016版WHO分類關(guān)于MPAL各譜系標(biāo)記物

3.3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) MS罕見表達(dá)T細(xì)胞及B細(xì)胞表面標(biāo)志物，目前國內(nèi)外關(guān)于MS伴T細(xì)胞或B細(xì)胞異常表達(dá)的多為個(gè)案報(bào)道，見表2。檢索到14例患者（包括本例）中4例發(fā)生于淋巴結(jié)，2例皮膚，2例腹部，2例腋窩，發(fā)生于肩部、外陰、脾臟、中顱窩各1例。7例既往有血液系統(tǒng)疾病病史，其中4例繼發(fā)于急性髓系白血病，2例繼發(fā)于骨髓增殖性腫瘤，1例繼發(fā)于前體淋巴細(xì)胞白血病。PI等[9]報(bào)道1例急性髓系白血病患者骨髓流式細(xì)胞術(shù)檢查顯示異常原始細(xì)胞伴CD7陽性，腋窩淋巴結(jié)活檢顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)免疫組織化學(xué)MPO，TdT，CD68，CD34，CD99，溶 菌 酶，Ki67指數(shù)約80%，支持為幼稚髓系分化的腫瘤，最終診斷MS。MS可與白血病同時(shí)發(fā)生，也可作為髓外浸潤的臨床表現(xiàn)，提示在診斷過程中要重視臨床病史。李敏等[10]報(bào)道1例患者外院初診為T-LBL/ALL，免疫組織化學(xué)CD7陽性，TdT僅部分細(xì)胞陽性，但T細(xì)胞特異性標(biāo)志物CD3ε陰性，非典型T-LBL/ALL表達(dá)模式，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD117，CD34，MPO等髓系標(biāo)記，最終診斷為MS。馬小雯等[11]報(bào)道1例患者經(jīng)多部位活檢最終確診為急性髓系白血病，伴有T細(xì)胞表達(dá)，該病例左腹股溝淋巴結(jié)活檢未見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，單一腫瘤細(xì)胞增生，免疫組織化學(xué)CD43，MPO多數(shù)細(xì)胞陽性，TdT，CD5少數(shù)細(xì)胞陽性，CD2，CD3，CD4僅個(gè)別細(xì)胞陽性，與本例以及檢索到的其他幾例不同的是該例患者T細(xì)胞標(biāo)記物腫瘤細(xì)胞僅少數(shù)或個(gè)別細(xì)胞陽性。MS不僅可以伴有T細(xì)胞異常表達(dá)，還有文獻(xiàn)報(bào)道伴有B細(xì)胞異常表達(dá)，CAMPIDELLI等[12]報(bào)道1例MS弱表達(dá)PAX-5和CD79a, 有t(8;21) ETO/AML1融 合。KAUR等[13]報(bào)道1例為MS伴T細(xì)胞和B細(xì)胞雙表達(dá)，表達(dá)CD3和CD79a，其余8例為T細(xì)胞異常表達(dá)：1例表達(dá)CD7，6例表達(dá)CD4，1例CD43，CD3，CD7，CD5，CD8，CD52，CD2共表達(dá)。9例患者中4例染色體核型正常，與本例一致，其余5例染色體核型均有異常。

表2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

綜上所述，MS伴T細(xì)胞表面標(biāo)志物表達(dá)罕見，診斷需要結(jié)合臨床、形態(tài)、免疫表型以及遺傳學(xué)等綜合分析判斷，并注意仔細(xì)鑒別診斷，避免誤診。