高頻超聲對腮腺良惡性腫瘤的鑒別診斷價值

曾小科，王學(xué)梅，陳治光，桑亮，李美樵，李子怡

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽 110001）

腮腺是人體最大的一對唾液腺，涎腺腫瘤大多數(shù)發(fā)生在腮腺。手術(shù)是首選的治療方法，腮腺腫瘤的手術(shù)方式取決于腫塊的組織病理學(xué)類型。良性病變可行局部切除或部分腮腺切除術(shù)，但惡性腫瘤需行全腮腺切除術(shù)，并可能損傷面神經(jīng)［1］，因此術(shù)前定性診斷十分重要。本研究回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的237例腮腺腫瘤患者的超聲圖像并總結(jié)其聲像圖特點，旨在為臨床提供更準確的術(shù)前診斷。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選取2014年2月至2020年12月我院收治的經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺腫瘤患者237例，術(shù)前均行超聲檢查。其中，男125例，女112例，年齡15～82歲，平均（52.29±13.70）歲。臨床表現(xiàn)：227例患者為耳旁緩慢生長的無痛性包塊，大小從黃豆粒到鴨蛋不等，病程2個月～30年，10例患者近1周包塊快速增長伴疼痛。

根據(jù)病理結(jié)果，分為良性組（206例，84.08%）和惡性組（31例，15.92%）。良性組包括多形性腺瘤88例，Warthin瘤68例，基底細胞腺瘤18例，腮裂囊腫11例，腮腺炎5例，增生壞死性淋巴結(jié)炎3例，良性淋巴上皮病、血管瘤和淋巴上皮囊腫各2例，囊腫伴感染、表皮樣囊腫、腺脂肪瘤、嗜酸細胞腺瘤、神經(jīng)鞘瘤、上皮肌上皮腫瘤和囊腺瘤各1例。惡性組包括腺樣囊性癌7例，黏液表皮樣癌7例，轉(zhuǎn)移癌5例，淋巴瘤和腺泡細胞癌各3例，低級別導(dǎo)管內(nèi)癌2例，鱗狀細胞癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性癌、腺癌和原始神經(jīng)外胚層腫瘤各1例。

1.2 儀器

PHILIPS EPIQ7 超聲診斷儀（線陣探頭5～12 MHz，德國飛利浦），SUPERSONIC AIXP 超聲診斷儀（線陣探頭4～15 MHz，法國聲科），TOSHIBA Aplio 500超聲診斷儀（線陣探頭5～14 MHz，日本東芝）。

1.3 圖像評估方法

腮腺超聲檢查由具有3年以上淺表器官檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成，檢查完成后，圖像自動上傳至圖像存儲系統(tǒng)。從系統(tǒng)中導(dǎo)出237例患者的聲像圖，由2名具有10年以上經(jīng)驗的超聲診斷醫(yī)師進行雙盲閱片，閱片意見不一致時，通過協(xié)商一致解決。

觀察指標包括病灶位置（左側(cè)、右測、雙側(cè)），數(shù)目（單發(fā)、多發(fā)），最大切面長徑和形態(tài)（規(guī)則、不規(guī)則），內(nèi)部回聲（無回聲、低回聲、等回聲、高回聲、囊實混合回聲），回聲均勻性（否、是），邊界（清楚、不清楚），鈣化（有、無），區(qū)域異常淋巴結(jié)（有、無），彩色多普勒觀察病灶血流信號。

采用MARTINOLI等［2］推薦的血流分級標準，將腫瘤血流豐富程度分為4級：Ⅰ級，未見明顯血流信號；Ⅱ級，內(nèi)見1～2個星點狀或短線狀血流信號；Ⅲ級，內(nèi)見3～4根短棒狀血流信號或有管壁清晰的線狀血管穿過腫塊；Ⅳ級，內(nèi)見5支以上短棒狀或線狀血流信號。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷腮腺良惡性腫瘤的靈敏度、特異度和準確度

以術(shù)后組織病理學(xué)作為金標準，超聲診斷腮腺腫瘤的準確度、靈敏度和特異度分別為88.18%、64.51%、91.75%。見表1。

表1 超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比

2.2 良性組的超聲表現(xiàn)

206例患者中，超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（84.94%，175/206），低回聲（60.19%，124/206），內(nèi)回聲不均（62.13%，128/206），邊界清楚（88.83%，188/206），不伴鈣化（98.05%，202/206），Ⅲ～Ⅳ級血流信號（47.08%，97/202）。見圖1。

圖1 腮腺良性腫瘤聲像圖

2.3 惡性組的超聲表現(xiàn)

31例患者中，超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則（58.06%，18/31），低回聲（74.19%，23/31），內(nèi)回聲不均（74.19%，23/31），邊界不清（51.61%，16/31），伴鈣化（25.81%，8/31），Ⅲ～Ⅳ級血流信號（51.61%，16/31）。見圖2。術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)5例患者合并頸部周圍異常淋巴結(jié)，最終證實均為惡性。

圖2 典型腮腺惡性腫瘤聲像圖

2.4 腮腺腫瘤超聲表現(xiàn)與病理結(jié)果的關(guān)系

超聲上良惡性腫瘤比較，形態(tài)、邊界、鈣化比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），而腫瘤位置、數(shù)目、最大切面長徑、內(nèi)部回聲、回聲均勻性和血流分級比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 腮腺良惡性腫瘤超聲表現(xiàn)對比［n （%）］

2.5 誤診為良性的腮腺惡性腫瘤

本組病例中有9例惡性腫瘤超聲診斷誤診為良性，聲像圖表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的回聲包塊。見圖3。

圖3 誤診為良性的腮腺惡性腫瘤聲像圖

3 討論

腮腺位于外耳道的前下方，其內(nèi)有面神經(jīng)穿過，將其分為深、淺兩葉，大部分的腮腺腫塊位于淺葉。腮腺腫瘤好發(fā)于30～50歲，男女發(fā)病率無明顯差別［3］，腫瘤以良性多見，臨床表現(xiàn)多為耳旁無痛性腫塊。

高頻超聲具有便捷、經(jīng)濟、軟組織分辨力高等特點，尤其適用于淺表組織，是腮腺的有效檢查方式。本研究中腮腺病灶超聲全部顯示，檢出率為100%，診斷準確度為88.18%、靈敏度為64.51%、特異度為91.75%。但由于腮腺惡性腫瘤發(fā)病率低，腮腺腫瘤病理的多樣性，超聲定性診斷仍存在一定困難，腮腺良惡性腫瘤的超聲特征還有待進一步總結(jié)。

以病理結(jié)果作為金標準，本研究發(fā)現(xiàn)超聲上腮腺腫瘤的形態(tài)、邊界、鈣化和內(nèi)部回聲均勻性對良惡性判斷具有重要價值。有研究［4-6］報道，形態(tài)和邊界是兩者的重要鑒別指標。本研究惡性組中，形態(tài)不規(guī)則和邊界不清晰分別占58.06%（18/31）和51.61%（16/31），顯著高于良性組［分別為15.06%（31/206）和 11.16%（23/206）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。這可能是因為在組織病理學(xué)上，良性腫瘤生長較緩慢且多有包膜，邊界較清楚（圖1）；惡性腫瘤常無包膜或包膜不完整，多生長迅速且各方向分化不同，和周邊組織界限不清，呈浸潤性表現(xiàn)（圖2）。然而，約12%～28%的惡性腫瘤超聲表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚［5］，僅靠這些指標來區(qū)分良惡性時可能會導(dǎo)致誤診。本組病例中有9例因形態(tài)規(guī)則、邊界較清楚而誤診為良性，包括2例高分化黏液表皮樣癌（圖3B、3D）、1例中分化黏液表皮樣癌、2例腺樣囊腺癌（圖3A）、1例腺泡細胞癌、1例腺癌、1例淋巴瘤（圖3C）和1例轉(zhuǎn)移癌。此外，1例囊性變的黏液表皮樣癌被誤診為囊腫，1例伴有局部疼痛的腎臟透明細胞癌腮腺轉(zhuǎn)移被誤診為膿腫。因此，一些中高分化或者體積小的惡性腫瘤可能會表現(xiàn)出良性腫瘤形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的特征，此時超聲更容易發(fā)生誤診，這也是腮腺腫瘤超聲誤診的最常見原因［5］。另外，腮腺轉(zhuǎn)移癌雖少見，但應(yīng)結(jié)合患者病史，不能輕易排除繼發(fā)。

病灶內(nèi)有無鈣化灶是超聲定性診斷的重要指標。本研究31例惡性腫瘤中有30例表現(xiàn)為不均勻低回聲或囊實性回聲，其中8例伴有實性部分內(nèi)點狀及砂粒樣鈣化灶（圖2D），206例良性腫瘤中4例伴鈣化，鈣化比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。有研究［5-7］報道了鈣化灶在良惡性腫瘤鑒別中的作用，認為惡性腫瘤影響局部鈣磷代謝并形成鈣化，而良性腫瘤的鈣化可能是一種退化性改變。

本研究結(jié)果還顯示，良惡性腫瘤比較，腫瘤位置、最大切面長徑、數(shù)目、內(nèi)部回聲、回聲均勻性和血流分級的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以上超聲指標中，腫瘤回聲均勻性、內(nèi)部回聲和血流分級對良惡性腫瘤鑒別的價值存在一定的爭議［4-6，8-10］。筆者分析可能和以下因素有關(guān)：（1）腮腺腫瘤發(fā)病率較低，單中心研究病例數(shù)相對較少，尤其惡性病例更加少見，經(jīng)驗總結(jié)有限，這有待進一步進行多中心大樣本研究；（2）腮腺腫瘤病理的多樣性，通常情況下不同的病理對應(yīng)超聲上不同的征象，然而當腫瘤較大時，無論良惡性，其內(nèi)部回聲均可表現(xiàn)為不均勻伴有液化，或腫瘤較小時，良惡性腫瘤均可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，甚至對于同樣的病理結(jié)果，由于成分比例不同而呈現(xiàn)出不同的超聲特點；（3）超聲檢查者的操作依賴性和成像儀器調(diào)節(jié)的偏倚性。超聲檢查是臨床和影像的結(jié)合，是主觀認知和客觀圖像的結(jié)合，需要收集患者多方面信息，綜合判斷。

綜上所述，腮腺腫瘤病理成分復(fù)雜，超聲特點多變，腫瘤的形態(tài)、邊界和內(nèi)部鈣化灶對于鑒別腮腺腫瘤的良惡性具有較大的臨床價值，且對于伴有周圍異常淋巴結(jié)的腮腺腫瘤，超聲診斷惡性腫瘤更加準確。